医疗保险费用与医疗服务价格管理研究.pdf
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1、管理之窗85中国价格监管与反垄断2024 年第 2 期医疗保险费用与医疗服务价格管理研究张晶摘要:为了促进我国医院对医疗保险费用与医疗服务价格的有效管理,使医疗服务价格、医疗保险费用在国家规定、价格规律的状态下安全运行,本文采用文献研究法,对医疗保险费用与医疗服务价格的主要内容进行了分析,理清医疗保险费用与医疗服务价格的关系;然后采用调查研究法,对目前我国公立医院医疗保险费用与医疗服务价格的普遍管理现况进行梳理,发现了医疗服务价格与医疗保险管理不衔接、医疗服务价格制定与医疗保险费用管理存在冲突的现实。最后,提出医疗保险费用与医疗服务价格管理建议,旨在促进我国医疗服务价格的持续完善,确保医院安全
2、稳定经营与患者就医满意。关键词:医疗保险费用 医疗服务价格 价格管理 影响因素 管理模式近两年,根据国家医疗保障局办公室关于进一步做好医疗服务价格管理工作的通知的要求,各省市陆续颁布了地方性优化医疗服务价格机制的文件。但在各地医疗服务价格机制完善过程中,仍面临着医疗服务价格与医保因素关系不明、无法统筹推进等情况。产生此类问题的原因虽较为复杂,但整体看,医疗保险费用与医疗服务价格之间的衔接性不足,是构成医疗服务价格管理的主要障碍,也是导致目前医保工作实施困难的主要因素。对此,从医疗保险费用与医疗服务价格管理双重视角出发,进一步优化医疗保险费用与医疗服务价格关系,对于保障医院稳定发展有着巨大意义,
3、对于提高群众的医保获得感、就医满意度等极具重要性、必要性与紧迫性。本文主要以我国各地公立医院的医疗保险费用与医疗服务价格管理现况为例,提出进一步发展性观点。一、医疗保险费用与医疗服务价格的主要内容(一)医疗保险费用医疗保险费用是指在国家立法的前提下,按照强制性社会保险的原则,由职工个人、单位和国家按一定的缴费比例三方共同出资而形成的保障性费用。一方面,根据医疗保险种类,参保者可以在就医看病时,获得相应的保险额。其对于减轻就医者的经济压力有着巨大意义,对于保障每一位民众享受到优质的医疗服务具有不可替代性作用。另一方面,医保需要按照国家相关规定实施,能够获取报销的医疗服务项目,需要符合国家相关标准
4、。1(二)医疗服务价格医疗服务价格主要是指医疗机构的诊断、治疗、检查、护理等与医疗有关的项目的收费标准,如:医院的手术项目、身体检查项目、门诊项目以及住院、康复护理等等,均属于医疗服务。医院提供的医疗服务都有着一套规范、标准的价格范围。从经济学视角出发,医疗服务项目凝聚了广大医护人员的脑力与体力劳动,且能够满足广大民众的健康需要,具备了商品的价值属性,需要有合理的价格来体现出医疗服务的价值。如此,才能够更好地维持医疗服务环境规范化发展,确保民众通过合理的价格获取满意的医疗服务。二、医疗保险费用与医疗服务价格的关系机制(一)医疗服务价格是医疗保险支付的依据医疗保险费用的作用,主要为减轻参保者就医
5、看病时的经济压力。在实际的医保管理中,按多少比例报销医疗服务费用,以及如何报销,全部报销还是部分报销等是参保者最关心的问题,也是医院医保管理的重点、难点。而促进医保正常实施,既使得参保者享受到医保获得感,也促进医院在医保机制下安全、规范、有效盈利,就需要一个规范化的医疗服务价格体系做支撑。一方面,医疗服务价格的制定必须合理合规,符合我国相关法律与政策文件要求,且遵循医药、医疗市场的价格规律,确保医疗服务价格合理。另一方面,医疗服务项目的价格必须得到严格审批,只有国家允许收费或医院经正式申请且批复下来的医疗服务项目,才能够申请加入医疗保险目录,确保医疗保险支付有根有据。2(二)医疗保险费用是保障
6、医疗服务价格规范的条件我国对医疗保险费用管理有着极高的要求,凡是医院内加入医疗保险目录的医疗服务项目,患者结付医疗服务项目费用时,均能得到相应的报销,管理之窗86中国价格监管与反垄断2024 年第 2 期其中具体报销项目、额度、未报销前的费用等均被记录在案,同时由上级部门实施严格审核,这一管理机制,很大程度上保障了医院的医疗服务项目价格公道、合理、完整,极大避免了医疗服务项目过度收费或错误收费的情况。因此,从医疗保险费用与医疗服务价格的联系作用来看,显然医疗保险费用是医院医疗服务价格规范化管理、实施的保障条件。3三、我国医疗保险费用与医疗服务价格管理的现状(一)医疗服务价格与医疗保险管理不衔接
7、近两年,我国医疗服务价格管理呈现的典型状况,是与医疗保险费用管理不衔接。由于两者之间缺乏紧密联系,导致实际的医保工作与医疗服务价格制定困难重重,甚至相互矛盾现象,例如:内窥镜冠脉搭桥血管材料获取术、基因杂交捕获人乳头瘤病毒检测、颅内动脉瘤栓塞术等等,均是近几年主要新技术项目。但实际上这些新的医疗技术在我国各地并未被列入医疗保险名录,这就导致患者使用此类新技术时需要自费。高昂的医疗项目费用对患者本身造成巨大经济压力,导致许多患者无法真正享受新医疗技术。由于新技术项目未被列入医疗保险名录,无法获取患者青睐,也一定程度上导致医院花费大量成本购买的新技术处于闲置状态,无法实现盈利,对患者、医院均产生不
8、利影响。4(二)医疗服务价格制定与医疗保险费用管理存在冲突从宏观层面讲,医疗服务价格与医疗保险费用之间应相互作用,成为彼此实施的依据与条件,但实际上我国各地医疗机构与医疗保险经办机构在实施管理时,存在着很大的冲突。一方面,医疗机构希望通过医疗服务项目增加收入,获取更多的盈利空间;而医疗保险经办机构则希望控制费用。两者之间的利益矛盾,直接导致医疗机构制定医疗服务项目价格时,无法获得医疗保险经办机构的认可,双方的分歧,最终导致部分医疗服务项目无法及时的纳入到医疗保险名录中,或者已纳入医疗保险名录的部分医疗服务项目,在实际的报销时出现审核环节问题,影响着参保者的医保获得感,也不利于双方利益发展。5四
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