以重度贫血为主要临床表现的Ⅳ型食管裂孔疝一例.pdf
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1、中国医学科学院学报ACTA ACADEMIAE MEDICINAE SINICAE病例报告以重度贫血为主要临床表现的IV型食管裂孔疝一例刘彦希,张秉强重庆医科大学附属第一医院消化内科,重庆40 0 0 16通信作者:张秉强电话:0 2 3-8 9 0 12 0 2 0,电子邮件:摘要:IV型食管裂孔疝是食管裂孔疝中最危险的一种类型,通常表现为突然或急骤加重的上腹部疼痛、呕吐和吞咽困难,但当症状不典型时可能导致早期诊治困难。IV型食管裂孔疝合并重度贫血在临床中较为罕见,本文报道1例以黑便和严重贫血为主要表现的非典型IV型食管裂孔疝,旨在提高临床医生对IV型食管裂孔疝非典型临床表现的认识。关键词:
2、IV型食管裂孔疝;上消化道内镜检查;贫血;外科手术Acta Acad Med Sin,2024,46(1):139-142中图分类号:R571D0I:10.3881/j.issn.1000-503X.15600Type IV Hiatal Hernia With Severe Anemia as the MainClinical Manifestation:Report of One CaseLIU Yanxi,ZHANG BingqiangDepartment of Gastroenterology,The First Affliated Hospital of Chongqing Medi
3、cal University,Chongqing 400016,ChinaCorresponding author:ZHANG Bingqiang Tel:023-89012020,E-mail:ABSTRACT:Type IV hiatal hernia with a high risk usually presents sudden or suddenly worsening epigas-tric pain,vomiting,and dysphagia.It is not conducive to early diagnosis and treatment when symptoms a
4、re atypi-cal.Type IV hiatal hernia with severe anemia is rare.This article reports an atypical case of type IV hiatal herniawith melena and severe anemia as the main manifestations,aiming to improve clinicians identification of theatypical clinical presentations of type IV hiatal hernia.Key words:ty
5、pe IV hiatal hernia;upper gastrointestinal endoscopy;anemia;surgery食管裂孔疝分为II V 型。除I型外,其余类型占所有食管裂孔疝的5%,被称为食管旁疝(parae-sophageal hernia,PEH),其中IV型食管裂孔疝是最罕见和最危险的类型 1。据报道,2 7%45%PEH患者合并贫血,但以重度贫血为主要临床表现的PEH极为罕见。目前国内外关于IV型食管裂孔疝合并严重贫血的个案报道较少 2 。本文报道1 例以黑便和严重贫血为主要表现的非典型IV型食管裂孔疝,回顾其诊治过程,并复习国内外关于贫血与食管裂孔疝治疗的相关文
6、献,旨在提高临床医生对IV型食管裂孔疝非典型临床表现的认识。文献标识码:B文章编号:10 0 0-50 3X(2024)01-0139-041临床资料患者男,56 岁,身高16 5 cm,体重9 9 kg,因乏力加重伴间断黑便1年人院。4年前患者无明显诱因出现乏力、头晕、活动后心悸,于当地医院就诊,血常规提示血红蛋白明显下降(具体不详),大便隐血阳性,尿隐血阴性,但内镜检查未见明显出血部位,长期规律予以输血、补铁等对症治疗,效果欠佳。1年前患者乏力加重,开始间断黑便,伴剑突下隐痛,再次于当地医院行胃镜检查,患者自诉胃责门处见单个溃疡,予以输血、保护胃黏膜、补铁等治疗后好转Vol.46 No.1
7、139中国医学科学院学报出院,但症状反复,为进一步明确贫血原因于2 0 2 3年3月就诊于重庆医科大学附属第一医院消化内科。既往胃食管反流病史2 0 年,自行口服奥美拉唑肠溶胶囊等抑酸药物,反酸、胸痛等症状控制尚可;慢性支气管炎史2 0 年,长期口服氨茶碱、孟鲁司特;高血压病史6 年余,未规律服药,自诉平时收缩压波动在140 160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。1.1体格检查及辅助检查口唇及脸结膜苍白,双肺查体呼吸音粗,未闻及湿啰音及哮鸣音。腹部膨隆,剑突下深压痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性。双下肢凹陷性水肿。其余查体无异常。实验室检查显示血红蛋白43.0 g/L(正常值范
8、围138 17 2 g/L),平均红细胞体积7 2.6 fL,平均红细胞血红蛋白量18.7 pg,平均红细胞血红蛋白浓度257.0g/L。粪便潜血试验阳性,铁生化提示缺铁性贫血。上消化道内镜检查显示,通过胃体后在同一视野下同时见到胃底和幽门,内镜医生多次尝试进人幽门及十二指肠均未成功(图1)。胸腹部CT显示部分胃和小肠疝人胸腔(图2)。1.2诊治及随访综合临床表现和辅助检查,患者入院后诊断为IV型食管裂孔疝、消化道出血原因待查、重度贫血、慢性支气管炎、高血压病。经过输血、抑酸、保护胃黏膜、营养支持等治疗后,转人胃肠外科进行腹腔镜疝修补术和胃底折叠术。术中可见胃几乎全部疝人食管裂孔中形成粘连,小
9、网膜和部分大网膜亦疝入食管裂孔中,仅十二指肠球部和邻近幽门位于腹腔内。将疝的胃和网膜组织复位至腹腔后,见食管裂孔明显扩大,约7 cm5cm,右侧膈肌薄弱。于胃小弯侧乏血管区离断部分肝胃韧带,显露右侧隔肌;从胃大弯侧离断部分脾胃韧带,显露左侧隔肌;游离出食管下段约5cm。于食道下缘用Prolene线间断缝合4针缩小食管裂孔,最后植人COOK生物补片(U型)覆盖于食管裂孔周围,并用薇乔线间断缝合,以加固裂孔与隔肌脚区域。术中胃底包绕食管36 0 度(Nissen胃底折叠术)。术后3个月随访,患者贫血得以纠正,恢复至12 0 g/L,未再出现黑便或其他临床表现。2讨论IV型食管裂孔疝的特征是胃及小肠
10、、结肠、网膜或脾脏等腹腔脏器疝人胸腔,多与腹内压增高、先天的孔周围组织薄弱等因素有关。本研究中,患者的体重指数为36.4kg/m,是食管裂孔疝发生发展的高危因图1贲门(红箭头)和幽门(蓝箭头)同时出现在内镜的同一视野中图2 CT显示胃和部分小肠疝人胸腔(蓝箭头)素。食管裂孔疝主要依靠临床症状、内镜检查、影像学检查及食管测压等方法明确诊断,但大多数情况下食管裂孔疝的患者没有明显症状,通常是通过影像学检查偶然发现 3-4。存在症状的患者多以反酸、胃灼热等胃食管反流症状为主,且常因自行服用抑酸药物缓解症状而延迟诊断。此外,患者还可能伴有吞咽困难、上腹不适、胸痛、进食后迅速出现的饱腹感、呕吐等,贫血相
11、对少见。巨型食管裂孔疝由于疝内容物过多,除了压迫心肺所产生的心脏及呼吸系统并发症以外,比其他类型更容易出现胃肠扭转和脏器嵌顿坏死。本例患者临床症状符合食管裂孔疝表现,内镜检查提示140February,2024以重度贫血为主要临床表现的IV型食管裂孔一例胃结构异常,胸腹部CT提示部分小肠及胃疝人胸腔,诊断为IV型食管裂孔疝。本例患者以重度贫血为主要临床表现,据报道,9.5%的缺铁性贫血可能由食管裂孔疝引起 5。通过内镜检查可以判别食管裂孔疝患者贫血来源,最常见的内镜下病变是卡梅伦病变,它是由于贲门与周围黏膜经常发生机械摩擦所造成的责门和胃底纵形糜烂及溃疡,可发生于10%2 0%的5cm以上的食
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