我国医疗保险国谈药品单独支付政策省际比较研究.pdf
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1、卫生政策分析Chinese Journal of Health Policy,January 2024,Vol.17 No.1我国医疗保险国谈药品单独支付政策省际比较研究杨钰婷1.2*胡婉慈1 2左根永1 21山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心山东济南2 5 0 0 1 22国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室(山东大学)山东济南2 5 0 0 1 2【摘要】目的:对国家医疗保险谈判药品单独支付省级政策文本进行分析,总结关键措施及特点,为各省制定和优化单独支付政策提供借鉴。方法:检索各省、自治区、直辖市医疗保障局网站,收集有关单独支付的政策文件,对检索到的政策文本进
2、行总结与分析。结果:各省份单独支付政策在目录发布、目录述选方式、药品管理方式、政策待遇水平和政策衔接等方面存在差异。结论:单独支付政策是“三医”协同发展的重要推手。各省要平衡好单独支付目录各种政策要素,处理好医保基金控制和患者获得感以及理清单独支付政策与支持创新药发展的关系,减少“三医”协同障碍。【关键词】国谈药品;单独支付政策;管理模式;政策比较中图分类号:R197文献标识码:Adoi:10.3969/j.issn.1674-2982.2024.01.004An inter-provincial comparative study on the separate payment policy
3、 for national medicalinsurance negotiated drugs in ChinaYANC Yu-tin.HU Wan-ci,zUo Cen-yong1.Centre for Health Management and Policy Research,School of Public Health,Cheeloo College of Medicine,Shandong University,Jinan Shandong 250012,China2.NHC Key Lab of Health Economics and Policy Research(Shando
4、ng University),Jinan Shandong 250012,ChinaAbstract Objective:This study aims to analyze the provincial policy text of separate payment for Nationalmedical insurance negotiated drugs,summarize the key measures and characteristics,and provide reference for theformulation and improvement of separate pa
5、yment policies in various provinces.Methods:The retrieved policy textswere analyzed by searching the websites of the medical security bureaus of various provinces,municipalities,andautonomous regions.Results:There are differences in the separate payment policies of different provinces in terms ofcat
6、alogue publishing,catalogue selection,drug management,policy treatment level and policy cohesion.Conclusion:The separate payment policy is the key driver of Joint Reformation for Public Health Services,Medical Insurance,and Medical Production-Circulation.And all provinces should balance the various
7、policy elements of the separatepayment catalogue,deal with the control of medical insurance funds and patientssense of gain,and clarify therelationship between the separate payment policy and support the development of innovative drugs,so as to reduce theobstacles of Joint Reformation for Public Hea
8、lth Services,Medical Insurance,and Medical Production-Circulation.Key words National medical insurance negotiated drugs;Separate payment policy;Management model;Policy comparison近年来,国家医疗保障局通过基本医疗保险药品目录动态调整,使创新药及独家品种数量逐年增加。但是,国家医疗保险谈判药品(简称“国谈药品”)落地还存在困难,国家医疗保障局和国家卫生健康委员会联合发布了关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指
9、导意见(医保发*基金项目:国家自然科学基金面上项目(7 1 7 7 4 1 0 2)作者简介:杨钰婷(2 0 0 0 年一),女,硕士研究生,主要研究方向为卫生政策。E-mail:2 0 2 2 1 6 5 7 9 m a i l.s d u.e d u.c n通讯作者:左根永。E-mail:s ma r t y o n g s d u.e d u.c n24中国卫生政策研究2 0 2 4 年1 月第1 7 卷第1 期【2 0 2 1 2 8 号,简称“2 8 号文”),提出从定点医疗机构表1 国谈药品单独支付目录发布形式与定点零售药店两个渠道(“双通道”)解决国谈药品目录发布形式单独支付药品
10、目录管理的落地问题。同时,针对国谈药品中年治疗费用较高的药品提出了单独支付保障机制。基于上述文件,我国部分省份也开始制定国谈药品单独支付政策。那么,各省份在制定单独支付政策时采取了哪些措施,这些措施之间有什么不同,这些不同措施产生了什么影响?本文将针对上述问题开展研究,为优化我国各省单独支付政策提供建议和参考。1资料与方法1.1 资料来源本研究政策文本通过检索国家和各省(自治区、直辖市)医疗保障局、卫健委官方网站收集得到。为保障研究的匹配性和一致性,本文对检索到的政策文本设置了纳入和排除标准:(1)发文时间限定为国家2 8 号文件下发之后(2 0 2 1 年5 月1 0 日2 0 2 3 年9
11、月2 2 日);(2)政策层级限定为省级层面;(3)政策文件内容包含对落实2 8 号文件的明确表述或出现“单独支付”关键词;(4)排除未公开发布的文件。同时,本文对检索得到的政策文件内容中所涉及的有关政策文件也一并纳人分析。1.2资料分析本研究通过内容分析法对各省国谈药品单独支付政策进行分类比较,比较内容包括单独支付目录管理措施、药品管理措施、保障水平、政策衔接等方面,并通过专家访谈、模拟测算分析单独支付政策运行中存在的问题。2结果2.1国谈药品单独支付目录管理措施2.1.1单独支付目录发布形式从全国各省公布的单独支付政策文件来看,单独支付目录发布形式主要有单独支付药品目录、单独支付病种目录、
12、高值药品目录、特殊药品目录、谈判药门诊用药保障目录等(表1)。在发布单独支付药品目录的省份中,有的省份对门诊和住院实行合并管理,有的则对门诊实行单列管理,如广西发布的药品目录为“单列门诊统筹支付药品目录”。还有省份暂未查到单独支付相关目录,可能采用“双通道”目录对部分药品进行单独支付。省份江苏、湖南、湖北、甘肃、四川、广东、河北、广西单独支付病种目录管理山东特殊药品目录管理河南、陕西、黑龙江、山西、云南、新疆、贵州、青海、内蒙古谈判药门诊用药保障目天津、重庆录管理高值药品管理目录双通道目录管理2.1.2单独支付药品(病种)目录述选方法各省份单独支付目录主要分为病种目录、药品目录。执行单独支付病
13、种目录的主要是山东,其余省份均执行单独支付药品目录。多数省份通过对本省“双通道”药品目录或特殊药品等目录选择、补充或调整从而选出单独支付目录。四川广东等省份则是从国谈药品中直接选择适宜的药品纳人单独支付(表2)。另外,各省单独支付目录均按省级层次统筹,原则上根据国谈药品动态变化,每年调整一次。表2 单独支付药品(病种)目录选方法选方法“双通道”药品中避选在门诊慢特病病种中选择调整、完善特殊药品保障范围独立选2.1.3单独支付药品目录品种情况单独支付药品纳入数量在省际之间存在较大差距。图1 列出了实行单独支付药品目录省份2 0 2 3 年药品品种纳人情况,品种总数最多的是广东,共4 0 3种;最
14、少的是广西壮族自治区,共3 3 种。450400鲁性智智350300250200150113100500江苏湖南湖北甘肃埗四川广西广东河北数据来源:各省医疗保障局官网。图1 2 0 2 3 年实行单独支付药品目录省份品种数量情况25辽宁福建、海南、宁夏、西藏、安徽、江西、吉林省份江苏、湖南、湖北、甘肃“双通道”单独支付管理)、江西(“双通道”A类药品)山东广西四川、广东、河北40333423314714715433Chinese Journal of Health Policy,January 2024,Vol.17 No.12.2单独支付药品管理措施2.2.1单独支付药品述选条件大多数省份对
15、适合门诊使用的使用周期长、疗程费用高的协议期内国谈药品执行单独支付。广东和河北进一步扩大了选条件,允许将转常规的谈判药品纳人单独支付范围。山东则是选择适宜病种执行单独支付(表3)。表3 单独支付药品选条件遵选条件省份适合门诊用的疗程费用较高的协江苏、湖南、湖北、甘肃、江西、议期内国谈药品四川、辽宁、广西、重庆、陕西适合门诊用的国谈药品(含协议广东、河北期、转常规乙类)部分门诊治疗费用相对较高、治疗用药单一、诊疗路径明确的病种2.2.2单独支付药品管理方法单独支付药品管理方法主要分为“三定”“四定”“一审两定”以及“五定”四种方法(表4)。不同省份管理方法具体特点存在差异,湖南、湖北等省份对单独
16、支付药品实行“三定”管理;四川、广西等省份则执行“五定”管理,以进一步控制国谈药品单独支付药品的使用。但是,在与医疗保险管理专家进行访谈过程中,专家提及“部分医疗机构、零售药店、患者等利益相关方对三定 或五定 管理较为不满,认为在实际工作中三定或五定管理存在流程较为繁琐的问题,给医生带来的管理成本高,患者获得感比较差”。表4 单独支付药品管理方法药品管理主要特点方法“三定”确定医疗机构、责任医师、零售管理药店确定医疗机构、责任医师、患者确定医疗机构、责任医师、药品“四定”确定医疗机构、责任医师、零售管理药店和患者确定医疗机构、责任医师、零售药店和目录“一审两定”使用特殊药品的资格认定、确定管理
17、医药机构和责任医师“五定”确定医疗机构、责任医师、零售管理药店、认定机构与患者确定医疗机构、责任医师、零售药店、患者和处方确定医疗机构、责任医师、患者、药品、用量(设定医保支付最大量)262.3国谈药品单独支付政策保障水平比较2.3.1起付线和个人先行自付比例管理多数省份对在门诊合理使用单独支付药品的情况都未设置起付线。也有少数省份设置了起付线,其中宁夏规定参保患者门诊使用谈判药品起付线为500元/年。而关于个人先行自付比例,值得注意的是青海采用了分段先行自付比例的设计(例:使用注射剂的,按单价1 0 0 0 元(含)以下、1 0 0 0 5 0 0 0 元、5000元(含)以上分段,分别按1
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