全喉切除术发声重建后嗓音主客观评估研究进展.pdf

综述Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitationdoi:10.3969/j.issn.1672-4933.2024.01.020中国听力语言康复科学杂志2024年（第22卷）第1期全喉切除术发声重建后嗓音主客观评估研究进展Advances in Subjective and Objective Evaluation of Voice after Total Laryngectomy吴滨燕1 康晓茜1 KIM HaKyung1#郑钦2#WU Bin-yan，KANG Xiao-xi，KIM HaKyung，ZHENG Qin【摘要】全喉切除术是治疗晚期喉癌的主要策略，该手术会改变患者生活，对嗓音产生深远影响。术后患者不可避免会失去喉这一发声器官，从而导致失声。目前，针对无喉患者的发声重建从以下3种方式进行，食管言语、气管食道言语和电子喉言语。嗓音评估一般采用感知声音量表、自评量表或问卷以及声学仪器测量。本文针对全喉切除术后嗓音评估进行追溯与总结，关注目前主流的评估方式，探究全喉切除术后的嗓音质量。【关键词】全喉切除术；嗓音质量；嗓音主客观评估【中图分类号】R322.3+2；R767.92 【文献标识码】A 【文章编号】1672-4933（2024）01-0074-05【Abstract】Total laryngectomy is the main strategy for the treatment of advanced laryngeal cancer;however,total laryngectomy remains a life-changing procedure that has a profound impact on the voice.Postoperative patients inevitably lose the larynx as a vocal organ,resulting in voice loss.Vocal reconstruction for laryngectomized patients is currently performed from three modalities:esophageal speech,tracheoesophageal speech,and electronic laryngeal speech.Voice is also generally assessed from perceived voice scales,self-assessment scales or questionnaires,and acoustic instrument measurements.In this paper,we will trace and summarize the voice assessment after total laryngectomy,focusing on the current mainstream assessment methods and exploring the voice quality after total laryngectomy.【Key words】Total laryngectomy;Voice quality;Subjective and objective evaluation of voice喉癌是一种产生于喉粘膜上皮组织的恶性肿瘤，是头 颈 部 常 见 的 恶 性 肿 瘤 之 一，全 喉 切 除 术（total laryngectomy，TL）是常见有效的喉癌治疗方法。近年来，开放性保留喉功能的手术有所增加，1974年首次报道的环状软骨上喉切除术（supracricoid partial laryngectomy，SCL），已被证明是全喉切除术良好的替代术式，在治疗早期喉癌方面提供了良好的肿瘤学和功能结果，其中环状 软 骨 舌 骨-会 厌 固 定 术（cricohyoidoepiglottopexy，CHEP）或环舌骨固定术（cricohyoidopexy，CHP）为切除声门及声门上肿瘤提供了良好控制1。但是，对于晚期喉癌或下咽癌患者来说，全喉切除术或咽喉切除术不论是作为初始治疗，还是单纯放疗或同步放化疗后的挽救治疗，依然是首选治疗方法2。喉是重要的发声器官，接受全喉切除术的晚期喉癌患者不可避免会失去喉这一重要的发声器官，从而导致永久失音及颈前气管造瘘，且常伴随吞咽障碍，发生率高达72%3。术后嗓音障碍让患者失去了原有的语言沟通功能，因此，患者需进行发声重建。目前，针对全喉切除术后的嗓音康复方式有食管言语（esophageal speech，ES）、气管食道言语（tracheoesophageal speech，TES）和电子喉言语（electronic laryngeal speech，ELS）3类。随着科技的发展与人文关怀的提升，全喉切除术后的嗓音康复越来越适切且有效，但是术后的嗓音质量依旧影响患者日常生活质量。嗓音评估作为一种新兴的声音质量检测方法，其应用价值引起学者的广泛关注。对于喉部术后发声重建的患者来说，与经典的喉镜检查相比，嗓音评估可以准确量化手术期和术后的声音质量变化程度和恢复情况。欧洲喉科学会咽喉组提出了一套针对嗓音障碍的核心检查技术，包括以下5方面：临床医生的主观听觉评估、患者的自基金项目：2021年国家社会科学基金重大项目（21&ZD294）；上海交通大学医学院附属第九人民医院临床研究助推计划（临+计划）作者单位：1 华东师范大学教育学部康复科学系 上海 2000622 上海市第一妇婴保健院 上海 201204作者简介：吴滨燕，硕士研究生；研究方向：言语康复理论与实践、孤独症儿童教育与康复通讯作者：KIM HaKyung，E-mail：；郑钦，E-mail：#为共同通讯作者74Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation综述中国听力语言康复科学杂志总第122期我评估、运动喉镜检查、声学分析和空气动力学测量。听觉感知评估是世界范围内使用的一种有价值的程序方法，是临床和研究环境中语音质量评估的“黄金标准”4。然而，主观评估受许多因素影响，包括评估者的经验和不同评估标准，导致结果不一，分析效果欠佳5。因此，应使用客观和定量的方法评估语音质量。在过去的15年中，喉嗓音的结果测量发展迅速，且在临床研究和实践中使用何种评估方法存在很多证据基础和共识，对喉切除术领域的临床医生有重要启示。目前，国内尚未有相关文献对全喉切除术后嗓音康复质量评估的归纳与总结，本研究旨在探讨全喉切除术后嗓音康复质量的评估。1 喉与嗓音1.1 喉的结构咽喉最重要的生物学功能，一是阻止外来物质进入气管，二是阻止声带内的空气流动，使胸部能够支撑重量6。这种原始的类似于阀门作用是人类喉部的主要功能。喉瓣在发音时的功能需要神经系统的精细调节。声带通过阀门作用实现了说话和唱歌所需的精确发音。喉部肌肉分为喉内肌和喉外肌，喉外肌在功能上又分为升喉肌群和降喉肌群，在吞咽和发高音时，升喉肌群将喉部抬高，而降喉肌群在吞咽后和发高音时将喉部降低，发低音时将喉部降低7。环咽肌是咽下收缩肌的下部，在口咽衔接时起振动作用，对衔接时稳定喉部很重要。1.2 喉结构与嗓音喉作为发音器官，随着年龄的增长，其部位的粘膜、肌肉、软骨和关节会发生变化。在直接参与发音的声带中，粘膜的上皮层逐渐变薄，上皮细胞萎缩，甚至基底层细胞也会老化8，由此导致老年性病理嗓音，即老年男性音调升高，女性音调下降。嗓音具有不稳定倾向，易出现发音无力、声音嘶哑及声音颤抖。所以，喉部与嗓音间有紧密且不可分割的联系。为了更好地诊疗患者的嗓音，评估显得无比重要。2 无喉嗓音的评估2.1 主观评估2.1.1 听感知评估 GRBAS分级法为嗓音质量的主观听感知评估，由日本言语语音学会（Japanese society for logopedics and phoniatrics）提出。GRBAS量表将嗓音疾病的严重程度按照一定间隔划分。G（grade）代表总嘶哑度，是对声音异常的常见主观评价；R（roughness）代表粗糙 度，声 带 不 规 则 程 度，即 声 带 不 规 则 振 动；B（breathiness）代表气息，呼吸声的程度，即听觉上对声带关闭不严时，气流从声带中逸出发生的漩涡捕捉；A（asthenia）代表虚弱，即声音缺乏力量或较高的谐波程度；S（strain）代表紧张度，发音过度紧张或亢进程度，即由于声音太强，使基本频率异常升高。该方法在临床上较为常用，能够间接反映发音时声带的基本特征9，10。无喉嗓音装入声音假体（voice prosthesis，VP）时的发声研究常用GRBAS评估。1978年Blom等8介绍了第一个VP，其功能是作为单向阀，防止患者误吸。Gabriela11等对20例TL术后插入VP患者和10例SCL患者进行嗓音质量分析，发现被试在G和R参数上存在显著差异，且在主观感知上，SCL组的嗓音质量低于VP组。此前，已有研究者12对SCL患者进行听感知评估，发现SCL患者嗓音粗糙度和嘶哑度均呈中重度变化，气息声程度与无力度没有变化，嗓音的紧张度呈轻中度变化。尽管患者具有多样性和不一致特点，但多个研究认为全喉切除术后 VP 的嗓音质量从听感知上比 SCL 患者更好。有研究13从喉镜的角度探测全喉切除术后声音假体的GRBAS情况，发现2组被试声门闭合的变异性不同或许是GRBAS评分中声音质量值较差的原因导致，与垂直喉切除后（vertical partial laryngectomy，VPL）嗓音相比，全喉切除术后的声音假体与之在听感知上没有太大差异，因其新造的声门和闭合处等呈现影响嗓音的问题，嗓音音质恰好与VPL组相同。2.1.2 嗓音障碍指数（voice handicap index，VHI）评估 由Jacobson等在1997年发布，是目前使用广泛的量表。其包括功能、身体和情感3个类别，每个类别有10个项目，每个项目描述了患者在日常生活中的声音。该量表分为生理（VHI-P）、功能（VHI-F）和情感（VHI-E）3个分量表，每个分量表有10个项目。各分量表得分范围040分，总分120分。030分为轻微/轻度嗓音障碍，3160分为中度嗓音障碍，61120分为重度嗓音障碍。该量表是一种简单、经济、有效、可靠、实用、可重复的语言障碍自我评估量表，可用于评估语言障碍对患者身体、社会和心理功能的影响，在国际上被广泛应用。VHI也被应用于喉切除患者的研究，且常以此为参照探讨喉切除患者嗓音障碍与其生活质量间的关系。Elisabet等14探究TES嗓音质量时发现，多数人集中在3060分，即中度嗓音障碍，少数人为轻度与中度嗓音障碍，各部分的子分数有较大差异，可见气管食管音患者自我感受不同。Carlos等15探讨ES和TES重建嗓音的声学质量及其对患者生活质量的影响发现，ES康复比TES耐受性更好，且ES的生活质量评分优于TES16。以VHI作为考量，ES组和TES组的嗓音质量没有太大差异，但是与生活质量相关联，ES带来的生活质量更好17。Klaske18用VHI-10版本对被试进行手术前后调查，虽术后VHI-1075综述Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation中国听力语言康复科学杂志2024年（第22卷）第1期的平均值在所有评估时间点均在11以上，但多数参与者表示，其很高兴能活着，并对其能用言语表达感到满意，认为声音的质量不重要。2.1.3 嗓音相关生活质量测试（voice-related quality of life measure，V-RQOL）该问卷是由Hogikyan等提出的患者对嗓音疾患的自我评估量表，由10个条目组成，包含生理-功能（physical functioning，P-F）范畴和社会-情感（social-emotional，S-E）范畴，条目的内容是嗓音患者主观感受的描述。严重程度从15个阶度，分别代表本条目所叙述情况发生的频繁程度（即分值），总分 1015 分（优），1620分（良），2125分（可），2630分（较差），3150分（差）。尽管全喉切除术在许多局部喉癌晚期病例中保证了良好的肿瘤学结果，但TL与大量生理和心理后遗症有关，影响呼吸、吞咽和口腔沟通等基本生活功能，永久性气管切开和自然发声的丧失严重影响了患者的生活质量（quality of life，QoL）19。对于术后嗓音康复质量与生活质量的影响，众多研究者从不同角度进行了探究。声音假体自1978年由Blom等介绍使用直至流传，TES可利用肺部呼吸源发出TES是目前TL术后常用的康复流程。TES在口语交流方面比ES更有优势，因其在基频（F0）、强度、流畅性和平均F0上的性别差异更接近喉音19。此外，TES康复更快、效果更好，有望改善患者的QoL。GALLI等19将术后进行9年TL患者进行对比研究，发现TES患者V-RQOL量表中生理职能（role physical，RP）区域（P0.001）、躯体疼痛（bodily pain，BP）区域（P0.001）、社会功能（social functioning，SF）区域（P0.001）和情感职能（role emotional，RE）区域（P=0.030）的QoL显著增加。此外，其他部分显示了更好地感知长期生活质量的趋势。从长期来看，与喉切除术前相比，嗓音相关的QoL在术后有所改善，是因为由于最初的器官保存治疗或肿瘤本身，喉切除术前的QoL往往低于参考标准，术后即刻QoL评分进一步下降18。经过测试，术后1年部分患者恢复至基线水平，部分患者未恢复。综上，该量表在全喉切除术嗓音评估中应用广泛，且具有良好的信效度。2.2 客观评估2.2.1 声学分析 语音声学的基础在19世纪60年代奠定，亥姆霍兹将声学方法用于研究元音和歌曲；随着电话的发明和通讯技术的迅速发展，语音信号的声学特性及其与语音感知的关系被关注。20世纪60年代，计算机技术使受人力和时间限制的各种语音统计分析得以实现，促进了语音声学的研究。在此背景下，语音声学的基础研究和技术应用取得了巨大进展。嗓音质量测量取决于以下5个方面：第一，声带振动的基本频率；第二，声带振动的幅度；第三，声门噪声；第四，共振峰频率；第五，谐波的丰富程度20。因此，应用嗓音分析软件进行声学分析可获得频谱、共振峰、F0、语图、基频微扰（jitter）、振幅微扰（shimmer）、声音疲劳指数、音域及声音障碍指数、多参数嗓音分析、电声门图等。全喉切除术后的无喉嗓音康复效果各不相同，研究者对不同嗓音康复方式进行了声学分析研究。ES是在颈段食管中捕获空气，然后主动排出空气，通过鼻咽部黏膜的振动产生声音，借助舌头和嘴唇形成语音。TES是通过开发专门的气管造瘘管，结合肺流驱动语音实现无喉发声。Eugenia21对患者嗓音的声学分析显示，接受ES康复 与 TES 康 复 的 患 者 嗓 音 参 数 F0、谐 噪 比（noise harmonics ratio，NHR）、最 大 发 声 时 间（maximum phonation time，MPT）存在差异。接受TES康复的患者在声学参数平均值F0、NHR和MPT方面表现更好。接受ES和TES康复患者在声学参数上没有显著差异，导致此结果的原因除患者主观差异性外，和声音假体的材质更新有关22。与ES相比，TES在声学参数F0、MPT和强度上都有较好结果，原因是TES言语是肺驱动，利用TES潮气量（约5600 mL）的肺动脉瓣气流，能够确保气流的稳定性、可控性23。较高的压力可能导致控制的高渗性或PE段移动到更多头颅位置，可解释在TES中发现较高F0值。对于ES，仅有极少量空气可供使用，约6080 ml，为肺容量的2%，不能真正控制压力，这种有限的气流和体积使ES 的发声时间较短，导致较低的 F0和强度。jitter、shimmer与较好的嗓音质量有关，故健康组与TES组、ES组比较有最低的jitter、shimmer值24。虽然SCL与TL患者的嗓音障碍指数没有太大差异，但是根据声学分析发现，与TL患者相比，SCL患者在交谈时的平均F0、嗓音粗糙度和嗓音质量等级方面最差25。2.2.2 空气动力学分析 通过测量与喉部将声门下空气 动 能 转 化 为 声 能 有 关 的 参 数，空 气 动 力 学（aerodynamic）可对发音功能进行客观和全面评估。喉部是一个能量转换器，发音功能的生理和病理变化表现为空气动力学参数异常。早期由于其独特的内容和不准确的结果，该测试的临床应用受到限制。近年来，空气动力学测试结果的准确性和实用价值迅速发展，增加了其作为诊断工具的实用性，使其成为目前言语医学的研究领域之一26。发音时的空气动力学测试主要集中在发声过程中的气压和气流变化。最早侵入性方法是通过在气道上钻孔直接测量声门下压力。当受试者用嘴唇发出爆破性声音时，声带的形状和声道中的空气压力会发生变化。如发/pie/音时，在发柔和的爆破性声音/p/前，声道和口腔间的气流是连续的，气压在短时间内保持不变，因此，可76Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation综述中国听力语言康复科学杂志总第122期根据此时的口内气压估算声门区域的压力大小。因此，在发/pi/、/pa/等音时，能够间接测得声门下压力27。研究者为探究嗓音对V-RQOL的影响，利用空气动力学进行佐证。Antonio25在研究中采用MPT和音节轮替运动对全喉及半喉切除术后患者空气动力学评估，发现 TL 组 和 SCL 组、声 带 水 平 切 除 术（horizontal glottectomy）患者在空气动力学和声学指标上均无差异。JAMES28对比TL与SCL术后的嗓音质量发现，TL患者的嗓音在MPT、jitter及跨声门气流率3个变量中都有更好的分数，SCL患者在声门共鸣压力和声门阻力上比TL患者更好，因为TL患者通过气管食管假体分流肺驱动空气，使咽食管段（pharyngoesophageal segment，PES）黏膜处于振动状态。在静止状态下，PES呈括约肌构型，对气流产生固有的阻力，因此，需要高水平的声门共鸣压力激活和维持发声振动29。3 小结上述传统且主流的嗓音质量评估能够在一定程度上反应全喉切除术后患者的嗓音质量。近年来，关于无喉嗓音质量评估越来越来倾向于将声学分析和听感知二者结合，使术后患者嗓音评估更全面有效。目前没有关于无喉语音最优的评估方法。大多数临床实践或研究使用非正式的工具或声学测量，对可行性、有效性或临床应用和可靠性的考虑有限。将GRBAS和CAPE-V量表30转移到喉癌人群存在较大问题。首先，内容效度问题，这些量表没有抓住新发声机制（新声门）的关键振动特征。其次，考虑到发声机制的根本变化，无喉发音者不能实现正常喉音的评级31。学者采用其他方式进行评估，Van As等32引入7点双极性量表和整体语音判断3点语义量表对患者的整体嗓音质量进行测试。穆尔曼等33设计出INFVo量表的5参数视觉模拟评分法。气管食道感知量表（sunderland tracheoesophageal perceptual scale，SToPS）34被开发出作为一个独特的工具解决以往量表的局限性，以避免上述缺点，该量表由4个参数（质量、可接受性、流畅 性 和 可 理 解 性）组 成，采 用 15 等 间 隔（equally appearing interval，EAI）格式，其总等级根据可能实现的最佳气管食管声音的内化基线测量，且书面指南规定了评分者应如何判断所有14个参数的尺度点35。SToPS是第一个在后续研究中证明可靠的无喉者评估工具，它使用考虑机会一致性的系数，但目前相关临床研究较少，其中关于新声门音内部表征的听感知差异需要进一步研究。参考文献1Pressman JJ.Lxiii Submucosal Compartmentation of the LarynxJ.Annals of Otology,Rhinology&Laryngology,1956,65(3):766-771.2Pawar PV,Sayed SI,Kazi R,et al.Current status and future prospects in prosthetic voice rehabilitation following laryngectomyJ.Cancer Res Ther,2008,4(4):186-191.3Van Der Molen L,Kornman AL,Latenstein MN,et al.Practice of laryngectomy rehabilitation interventions:a perspective from Europe/the NetherlandsJ.Current Opinion in Otolaryngology&Head and Neck Surgery,2013,21(3):230-238.4Oates J.Auditory-Perceptual Evaluation of Disordered Voice QualityJ.Folia Phoniatrica et Logopaedica,2009,61(1):49-56.5Liu B,Polce E,Jiang J.An Objective Parameter to Classify Voice Signals Based on Variation in Energy DistributionJ.Journal of Voice,2019,33(5):591-602.6Negus V.The Mechanism Of The LarynxJ.The Laryngoscope,1957,67(10):961-968.7Sundberg J.Level and Center Frequency of the Singers FormantJ.Journal of Voice,2001,15(2):176-186.8日本音声言語医学会编.声检查法一基础篇.第2版M.东京:医齿药出版株式会社,1994.91-92.9Isshiki N,Olamura M,Tanabe M,et al.Differential diagnosis of hoarsenessJ.Folia Phoniatr(Basel),1969,21:9-23.10 Hirano M.Clinical Examination of VoiceM.New York:Springer-Verlag,1981.78-80.11Torrejano G,Guimanres I.Voice Quality After Supracricoid Laryngectomy and Total Laryngectomy With Insertion of Voice ProsthesisJ.Journal of Voice,2009,23(2):240-246.12 Makeieff M,Barbotte E,Giovanni A,et al.Acoustic and Aerodynamic Measurement of Speech Production after Supracricoid Partial LaryngectomyJ.The Laryngoscope,2005,115(3):546-551.13 Singh A,Kazi R,De Cordova J,et al.Multidimensional Assessment of Voice After Vertical Partial Laryngectomy:A Comparison With Normal and Total Laryngectomy VoiceJ.Journal of Voice,2008,22(6):740-745.14 Lundstrm E,Hammarberg B.Speech and Voice after Laryngectomy:Perceptual and Acoustical Analysese of Tracheoesophageal Speech Related to Voice Handicap IndexJ.Folia Phoniatrica et Logopaedica,2011,63(2):98-108.15 Chone CT,Spina AL,Crespo AN,et al.Speech rehabilitation after total laryngectomy:long-term results with indwelling voice prosthesis Blom-SingerJ.Brazilian Journal of Otorhinolaryngology,2005,71(4):504-509.16 Pereira Da Silva A,Feliciano T,Vaz Freitas S,et al.Quality of Life in Patients Submitted to Total LaryngectomyJ.Journal of Voice,2015,29(3):382-388.17 Antin F,Breheret R,Goineau A,et al.Rehabilitation following total laryngectomy:Oncologic,functional,socio-occupational and psychological aspectsJ.European Annals of Otorhinolaryngology,Head and Neck Diseases,2021,138(1):19-22.18 Van Sluis KE,Van Son RJJH,Van Der Molen L,et al.Multidimensional evaluation of voice outcomes following total laryngectomy:a prospective multicenter cohort studyJ.European Archives of Oto-Rhino-Laryngology,2021,278(4):1209-1222.19 Galli A,Giordano L,Biafora M,et al.Voice prosthesis rehabilitation after total laryngectomy:are satisfaction and quality of life maintained over 77综述Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation中国听力语言康复科学杂志2024年（第22卷）第1期time?J.Acta Otorhinolaryngologica Italica,2019,39(3):162-168.20 Schuering JHC,Van Hof KS,Heijnen BJ,et al.Proposal for a Core Outcome Set of Measurement Instruments to Assess Quality of Voice in Adductor Spasmodic Dysphonia Based on a Literarure ReviewJ.Journal of Voice,2021,35(06):933.e7-933.e21.21 Allegra E,La Mantia I,Bianco MR,et al.Verbal performance of total laryngectomized patients rehabilitated with esophageal speech and tracheoesophageal speech:impacts on patient quality of lifeJ.Psychology Research and Behavior Management,2019,12:675-681.22 Granda Membiela CM,Fernndez Gutirrez MJ,Mamolar Andrs S,et al.La voz del laringectomizado:incapacidad,percepcin y anlisis acsticoJ.Revista de Logopedia,Foniatra y Audiologa,2016,36(3):127-134.23 Van Sluis KE,Van Der Molen L,Van Son RJJH,et al.Objective and subjective voice outcomes after total laryngectomy:a systematic reviewJ.European Archives of Oto-Rhino-Laryngology,2018,275(1):11-26.24 Moerman M,Pieters G,Martens JP,et al.Objective evaluation of the quality of substitution voicesJ.European Archives of Oto-Rhino-Laryngology,2004,261(10):541-547.25 Schindler A,Mozzanica F,Ginoccgio D,et al.Voice-related quality of life in patients after total and partial laryngectomyJ.Auris Nasus Larynx,2012,39(1):77-83.26 Barone NA,Ludlow CL,Tellis CM.Acoustic and Aerodynamic Comparisons of Voice Qualities Produced After Voice TrainingJ.Journal of Voice,2021,35(1):157.e11-157.e21.27 Valentino WL,Park J,Alnouri G,et al.Diagnostic Value of Acoustic and Aerodynamic Measurements in Vocal Fold Movement Disorders and their Correlation with Laryngeal Electromyography and Voice Handicap IndexJ.Journal of Voice,2021,35(3):497.e1-497.e4.28 Buzaneli E,Zenari M,Kulcsar M,et al.Supracricoid Laryngectomy:The Function of the Remaining Arytenoid in Voice and SwallowingJ.International Archives of Otorhinolaryngology,2018,22(03):303-312.29 Coffey MM,Tolley N,Howard D,et al.Evaluating the effect of different voice prostheses on alaryngeal voice quality:Effect Different Voice Prostheses on Voice QualityJ.The Laryngoscope,2018,128(11):2460-2466.30 Nemr K,Simes-zenari M,Cordeiro GF,et al.GRBAS and Cape-V Scales:High Reliability and Consensus When Applied at Different TimesJ.Journal of Voice,2012,26(6):812.e17-812.e22.31 Hurren A,Hildreth AJ,Carding PN.Can we perceptually rate alaryngeal voice?Developing the Sunderland Tracheoesophageal Voice Perceptual Scale:Alaryngeal voice:perceptual ratingJ.Clinical Otolaryngology,2009,34(6):533-538.32 Van As CJ,Koopmans-Van Beinum FJ,Pols LCW,et al.Perceptual evaluation of tracheoesophageal speech by naive and experienced judges through the use of semantic differential scales.J Speech Lang Hear Res 2003;46:947959.33 Moerman M,Martens JP,Crevier-Buchman L,et al.The INFVo perceptual rating scale for substitution voicing:development and reliability.Eur Arch OtoRhino-Laryngol 2006;263:435-439.34 Hurren A,Miller N.Voice outcomes post total laryngectomyJ.Current Opinion in Otolaryngology&Head&Neck Surgery,2017,25(3):205-210.35 Hurren A.The development of a new rating scale for the perceptual assessment of tracheoesophageal voice quality outcome following total laryngectomyD.Newcastle University.2014.收稿日期 2023-03-15责任编辑 薛静29 Riva D.The cerebellum contributes to higher functions during development:evidence from a series of children surgically treated for posterior fossa tumoursJ/OL.Brain,2000,123(Pt5):1051-1061.30 Lechtenberg R,Gilman S.Speech disorders in cerebellar diseaseJ/OL.Annals of Neurology,1978,3(4):285-290.31 Ackermann H,Vogel M,Petersen D,et al.Speech deficits in ischaemic cerebellar lesionsJ/OL.Journ