三级综合医院评审统一标准实施工作细则任务分解表.doc
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三级综合医院评审标准实施细则任务分解表 第一章 坚持医院公益性 评审标准和关键点 责任部门 帮助部门 1.1.1.1 人事处 医务处 院办 1.1.2.1 医务处 急诊 人事处 1.1.3.1-1.1.4.1 人事处 1.2.1.1 党办 医务处 行风办 预保科 1.2.2.1 教育处 1.2.3.1 医务处 护理部 1.2.4.1 行风办 1.2.5.1 药学部 1.2.6.1 医务处 门诊 1.3.1.1-1.3.2.1 人事处 1.3.3.1 预保科 医务处 院感办 护理部 行政处 1.3.4.1 急诊 医务处 护理部 行政处 1.3.5.1 党办 预保科 行政处 团委 1.3.6.1 医务处 北院综合办 1.3.7.1 信息办 1.4.1.1 医务处 院感办 1.4.2.1★ 院办 应急办 医务处 1.4.3.1-1.4.3.2★ 医务处 1.4.4.1 应急办 各职能处室 1.4.4.2 行政处 临床医学工程处信息办 1.4.5.1 应急办 药学部 物流中心 临床医学工程处 1.5.1.1-1.5.2.1 教育处 1.5.3.1 医务处 1.5.4.1 1.5.5.1 医务处 科技处 1.6.1.1-1.6.4.1 科技处 第二章 医院服务 评审标准和关键点 责任部门 帮助部门 2.1.1.1 门诊 医务处 2.1.2.1 2.1.3.1 医务处 门诊 2.2.1.1 门诊 2.2.2.1 党办 行风办 2.2.3.1 医务处 2.2.3.2 2.2.4.1 医务处 2.2.5.1. 财务处 2.3.1.1 急诊 医务处 护理部 2.3.1.2 医务处 护理部 教育处 2.3.2.1★ 急诊 医务处 护理部 信息办 2.3.2.2★ 急诊 医务处 护理部 2.3.3.1★ 2.4.1.1 行风办 医务处 护理部 2.4.2.1 急诊 医务处 2.4.2.2 财务处 行风办 2.4.3.1 医务处 2.4.4.1 医务处 护理部 行风办 2.5.1.1-2.5.3.1 财务处 2.6.1.1★ 医务处 护理部 2.6.2.1-2.6.3.1 2.6.4.1 科技处 2.6.5.1 医务处 护理部 2.7.1.1★ 行风办 医务处 2.7.1.2 医务处 2.7.2.1-2.7.3.1 行风办 医务处 2.7.4.1 医务处 行风办 2.8.1.1 行风办 行政处 保卫处 门诊、急诊 2.8.2.1 行政处 院办 2.8.3.1 院感办 门诊 2.8.4.1 行风办 医务处 2.8.5.1 行政处 2.8.6.1 保卫处 第三章 患者安全 评审标准和关键点 责任部门 帮助部门 3.1.1.1 财务处 医务处 护理部 3.1.2.1★ 医务处 护理部 3.1.3.1 3.1.4.1 护理部 医务处 3.2.1.1 医务处 护理部 药学部 3.2.2.1-3.2.3.1 护理部 3.3.1.1-3.3.2.1 3.3.2.3★ 护理部 3.4.1.1 院感办 3.4.2.1 医务处 护理部 3.5.1.1-3.5.1.2 药学部 3.5.2.1 医务处 药学部 护理部 3.6.1.1 医务处 护理部 医技部门 3.6.2.1★ 3.7.1.1 护理部 行政处 3.7.2.1-3.8.2.1 3.9.1.1★ 医务处 护理部 3.9.2.1-3.9.3.1 护理部 信息办 3.10.1.1 预保科 医务处 护理部 3.10.2.1 护理部 医务处 第四章 医疗质量安全管理和连续改善 评审标准和关键点 责任部门 帮助部门 4.1.1.1 医务处 院办 4.1.1.2 护理部 4.1.2.3 4.1.2.1-4.1.2.2 医务处 科技处 药学部 院感办 信息办 输血科 护理部 放疗部 4.2.1.1-4.2.1.2 医务处 4.2.2.1-4.2.2.2 护理部 院办 4.2.2.3 护理部 教育处 4.2.3.1 教育处 医务处 护理部 4.2.4.1-4.2.4.3 医务处 护理部 4.2.5.1-4.2.6.1 教育处 医务处 护理部 4.2.7.1 医务处 信息办 4.3.1.1 医务处 4.3.1.2 科技处 4.3.2.1-4.3.3.2 医务处 4.3.4.1 科技处 医务处 4.3.5.1-4.3.5.2★ 医务处 4.4.1.1 医务处 护理部 医技部门 药学部 4.4.2.1 4.4.3.1 信息办 护理部 医技部门 药学部 4.4.4.1 信息办 4.4.5.1 护理部 行风办 财务处 4.4.6.1-4.4.6.2 信息办 4.5.1.1-4.5.2.1 护理部 4.5.2.2 4.5.2.3-4.5.2.6 护理部 药学部 4.5.2.7-4.5.2.8 4.5.3.1-4.5.3.2 护理部 4.5.4.1-4.5.4.2 4.5.5.1-4.5.7.3 护理部 4.5.7.4-4.5.7.5★ 护理部 信息办 4.5.8.1 产科 （医务处） 临床医学工程处 行政处 4.5.8.2 人事处 4.5.8.3 院感办 4.6.1.1-4.6.1.2 医务处 4.6.2.1-4.6.3.1 护理部 4.6.4.1-4.6.4.2 4.6.5.1 医务处 药学部 院感办 4.6.6.1-4.6.6.2 医务处 4.6.7.1-4.6.8.1 护理部 4.6.8.2-4.6.8.3★ 4.7.1.1-4.7.1.3 麻醉科 （医务处） 4.7.1.4 麻醉科 （医务处） 人事处 4.7.2.1-4.7.4.3 4.7.5.1-4.7.5.2★ 护理部 4.7.6.1 镇痛科 护理部 4.7.7.1 输血科 4.7.8.1-4.7.8.4 护理部 4.8.1.1 急诊科 4.8.1.2 人事处 护理部 4.8.1.3 护理部 教育处 4.8.1.4 药学部 医学影像科 医学检验科 输血科 临床医学工程处 4.8.2.1 医务处 护理部 4.8.2.2 医务处 急诊科 院办 4.8.3.1-4.8.3.3 急诊科 医务处 护理部 4.8.4.1-4.8.4.2 急诊科 医务处 护理部 药学部 医技部门 行政处 4.8.4.3★ 急诊科 医务处 4.8.5.1 急诊科 护理部 药学部 临床医学工程 4.8.5.2-4.8.6.2 护理部 4.9.1.1.1★ 重症医学科 （医务处） 行政处 4.9.1.1.2★ 人事处 护理部 4.9.2.1★ 4.9.3.1 护理部 行政处 4.9.3.2 护理部 4.9.4.1 院感办 4.9.5.1-4.9.5.2 护理部 4.10.1.1 预保科 医务处 感染科 4.10.2.1 感染科 （医务处） 人事处 护理部 4.10.2.2 护理部 院感办 4.10.2.2 预保科 教育处 4.10.2.3 4.10.3.1 物流中心 医务处 护理部 院感办 4.10.3.2 医务处 院感办 护理部 行政处 4.10.4.1 预保科 应急办 4.10.5.1-4.10.5.2 预保科 医务处 护理部 院感办 4.11.1.1 中医科 （医务处） 人事处 护理部 4.11.2.1-4.11.2.2 4.11.2.3 护理部 4.11.3.1 药学部 4.11.4.1 中医科 （医务处） 护理部 4.12.1.1-4.12.5.2 康复科 （医务处） 护理部 4.13.1.1 镇痛科 （医务处） 人事处 4.13.2.1 教育处 4.13.3.1-4.13.4.1 4.13.5.1 护理部 4.14.1.1-4.14.5.1 医学心理科 （医务处） 4.14.6.1-4.14.6.2 护理部 4.15.1.1-4.15.1.2 药学部 4.15.1.3 人事处 4.15.2.1-4.15.2.3 4.15.2.4-4.15.2.6 护理部 4.15.2.7 4.15.2.8 护理部 4.15.2.9 4.15.2.10 信息办 4.15.3.1 医务处 4.15.3.2 药学部 医务处 4.15.3.3 药学部 护理部 4.15.3.4 医务处 护理部 4.15.3.5 护理部 4.15.3.6 4.15.4.1 药学部 医务处 4.15.5.1★ 医务处 药学部 院感办 护理部 4.15.5.2★ 4.15.5.3★ 4.15.5.4★ 4.15.6.1★ 药学部 医务处 护理部 4.15.6.2★ 4.15.7.1 4.15.7.1 人事处 4.15.7.3 4.16.1.1-4.16.1.2 医学检验科 （医务处） 4.16.1.3 临床医学工程处 药学部 4.16.1.3-4.16.2.2 4.16.2.3 预保科 院感办 4.16.2.4 行政处 保卫处 4.16.2.5-4.16.2.6 4.16.2.7 行政处 4.16.2.8-4.16.7.1 4.16.7.2 护理部 院感办 4.16.7.3-4.15.7.7 4.17.1.1 病理科 （医务处） 4.17.1.2 行政处 院感办 临床医学工程处 4.17.1.3 临床医学工程处 4.17.2.1 人事处 4.17.2.2-4.17.2.3 人事处 教育处 4.17.3.1 病理科 （医务处） 院感办 行政处 预保科 4.17.4.1-4.17.5.1 4.17.5.2 教育处 4.17.6.1-4.17.6.9 4.17.6.10 临床医学工程处 物流中心 4.17.6.11 4.18.1.1 医学影像科（医务处） 院办 临床医学工程处 信息办 4.18.1.2 人事处 4.18.1.3 临床医学工程处 4.18.2.1 4.18.2.2 临床医学工程处 4.18.2.3 4.18.2.3-4.18.3.2 信息办 4.18.4.1-4.18.4.3 预保科 临床医学工程处 4.18.5.1 护理部 4.19.1.1 输血科 4.19.1.2-4.19.1.3 医务处 输血科 4.19.2.1 输血科 人事处 4.19.2.2 输血科 人事处 行政处 临床医学工程处 院感办 信息办 4.19.2.3 4.19.3.1 医务处 输血科 护理部 教育处 4.19.3.2-4.19.3.5 4.19.4.1 输血科 医务处 4.19.4.2 信息办 4.19.4.3★ 医务处 输血科 护理部 4.19.5.1★ 输血科 护理部 物流中心 4.19.5.2★ 护理部 输血科 4.19.5.3 输血科 医务处 临床医学工程处 4.19.5.4★ 输血科 医务处 护理部 4.19.6.1 医务处 输血科 护理部 临床医学工程处 物流中心 4.19.6.2 输血科 4.19.6.3 输血科 医务处 4.20.1.1 院感办 人事处 4.20.1.2-4.20.3.1 4.20.3.2★ 4.20.3.3-4.20.4.1 4.20.5.1★ 医务处 护理部 4.20.5.2★ 医务处 药学部 医学检验科 护理部 4.20.5.3★ 4.20.6.1-4.20.6.3 医务处 院感办 药学部 护理部 4.20.7.1 院感办 医务处 护理部 4.20.7.2 医务处 护理部 临床医学工程处 4.20.7.3 医务处 护理部 4.20.8.1-4.20.8.2 医务处 护理部 4.21.1.1 医务处 （放射科 神经外科 血管外科 消化科 心脏科） 4.21.1.2 临床医学工程处 4.21.2.1 4.21.2.2 护理部 4.21.3.1-4.21.3.3 4.21.3.4 护理部 院感办 4.21.4.1 物流中心 护理部 院感办 4.21.5.1 预保办 4.21.6.1-4.21.6.2 护理部 4.22.1.1 血液净化室（医务处） 4.22.1.2 护理部 临床医学工程处 4.22.1.3 护理部 临床医学工程处行政处 4.22.2.1-4.21.2.2 护理部 4.21.2.3 临床医学工程处 4.21.2.4 护理部 4.22.3.1-4.21.4.3 护理部 院感办 临床医学工程处 4.22.5.1-4.21.5.2 护理部 院感办 临床医学工程处药学部 4.22.6.1-4.21.7.2 护理部 4.23.1.1 临床营养科 （行政处） 人事处 4.23.1.2-4.23.1.3 4.23.2.1-4.22.2.2 医务处 4.23.3.1 4.23.4.1 行风办 护理部 4.23.5.1 医务处 护理部 4.24.1.1-4.24.1.2 高压氧 （医务处） 4.24.2.1 护理部 4.24.2.2-4.24.4.1 4.24.5.1 临床医学工程处 4.24.5.2 4.24.6.1-23.6.3 护理部 4.25.1.1 放疗中心 （医务处） 4.25.1.2 临床医学工程处 4.25.1.3 4.25.2.1-4.25.2.2 放疗中心 （医务处） 人事处 4.25.3.1-4.25.3.2 4.25.4.1-4.25.4.2 护理部 4.25.5.1-4.25.6.1 预保科 4.25.6.2 教育处 护理部 4.25.6.3 预保科 临床医学工程处 4.26.1.1 脑电图室 肌电图室 呼吸功效室 心电图室 内镜中心 核医学科 （医务处） 4.26.2.1 人事处 4.26.3.1 4.26.3.2-4.26.3.3 预保科 临床医学工程处行政处 4.26.4.1 护理部 院感办 预保科 临床医学工程处 4.26.5.1-4.26.5.3 预保科 4.26.6.1 护理部 4.27.1.1 信息办 人事处 4.27.1.2 4.27.2.1 医务处 信息办 门诊、急诊 护理部 4.27.2.2 门诊、急诊 医务处 4.27.2.3 信息办 4.27.2.4 医务处 护理部 4.27.2.5 4.27.2.6 信息办 医务处 4.27.3.1 保卫处 4.27.4.1 医务处 教育处 人事处 4.27.4.2 4.27.5.1★ 信息办 医务处 4.27.5.2★ 4.27.6.1-26.7.2 医务处 第五章 护理质量安全管理和连续改善 评审标准和关键点 责任部门 帮助部门 5.1.1.1-5.2.2.2 护理部 5.2.3.1 人事处 5.2.3.2-5.3.1.1 5.3.2.1★ 护理部 5.3.3.1★ 5.3.4.1-5.5.1.3.1 5.5.1.4.1 院感办 5.5.2.1-5.2.2 临床医学工程处 行政处 院感办 5.5.2.3-5.2.4 5.5.2.5 教育处 5.5.3.1-5.3.3 5.5.3.4 院感办 第六章 医院管理 评审标准和关键点 责任部门 帮助部门 6.1.1.1 院办 6.1.2.1★ 医务处 行风办 护理部 6.1.2.2 医务处 护理部 教育处 6.1.3.1★ 人事处 医务处 护理部 6.1.4.1-6.1.5.1 院办 医务处 6.2.1.1 党办 工会 6.2.1.2★ 6.2.2.1 人事处 院办 6.2.2.2 各职能处室 6.2.2.3 党办 人事处 院办 6.2.3.1 院办 各职能部门 6.2.4.1 党办 教育处 6.2.5.1 信息办 医务处 6.3.1.1 院办 党办 6.3.2.1 6.3.3.1-6.3.3.2 行政处 6.4.1.1 人事处 6.4.1.2-6.4.1.5 医务处 护理部 6.4.2.1 医务处 人事处 行风办 6.4.2.2 教育处 6.4.3.1 人事处 教育处 护理部 6.4.3.2-6.4.3.3 教育处 6.4.4.1-6.4.4.2 科技处 人事处 医务处 6.4.5.1 预保科 院感办 6.5.1.1 信息办 院办 6.5.1.2-6.5.6.1 6.6.1.1-6.6.1.2 财务处 6.6.2.1 院办 临床医学工程处 6.6.2.2 院办 6.6.2.3-6.6.3.2 6.6.4.1 人事处 药学部 6.6.4.2-6.6.4.3 药学部 6.6.5.1 药学部 物流中心 6.6.6.1 审计办 6.6.7.1-6.6.7.2 财务处 6.6.8.1 人事处 财务处 6.7.1.1 行风办 6.7.1.2 人事处 6.7.1.3 医务处 行风办 6.7.2.1 行风办 党办 6.7.3.1 行风办 监察室 6.7.4.1 党办 6.7.4.2 护理部 6.8.1.1 行政处 6.8.2.1★ 6.8.2.2 物流中心 行政处 6.8.3.1-6.8.3.3 临床营养科 （行政处） 6.8.4.1-6.8.4.4 行政处 6.8.5.1-6.8.6.2 保卫处 6.8.7.1★ 保卫处 6.8.7.2 行政处 临床医学工程处 6.8.7.3 保卫处 行政处 药学部 6.8.8.1-6.8.10.1 行政处 6.9.1.1-6.9.2.2 临床医学工程处 6.9.3.1 临床医学工程处 医务处 6.9.3.2 临床医学工程处 财务处 6.9.4.1 6.9.4.2 行政处 预保科 6.9.4.3 6.9.4.4-6.9.6.1 6.9.6.2★ 6.9.6.3 6.9.7.1 物流中心 6.9.8.1-6.9.8.2 临床医学工程处 6.10.1.1-6.10.1.3 党办 工会 监察室 6.10.1.4-6.10.2.1 党办 工会 6.11.1.1 行风办 6.11.2.1 医务处 6.11.3.1 第七章 日常统计学评价 第一节 医院运行基础监测指标 监测指标 责任部门 帮助部门 （一）资源配置 1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位 信息办 医务处 2.全院职员总数、卫生技术人员数(医师数、护理人员数、医技人数) 人事处 信息办 3.医院医用建筑面积 行政处 （二）工作负荷 信息办 医务处 1．年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 2．年住院患者人院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3．年住院手术例数、年门诊手术例数。 （三）诊疗质量 1．手术冰冻和石蜡诊疗符合例数。 病理科 信息办 2．恶性肿瘤手术前诊疗和术后病理诊疗符合例数。 医务处 3．住院患者死亡和自动出院例数。 信息办 医务处 4．住院手术例数、死亡例数。 5．住院危重抢救例数、死亡例数。 6．急诊科危重抢救例数、死亡例数。 7．新生儿患者住院死亡率。 （四）工作效率(项目及数据引自医院财务报表) 信息办 医务处 1．出院患者平均住院日。 2．平均每张床位工作日。 3．床位使用率(%)。 4．床位周转次数。 （五）患者负担(项目及数据引自医院财务报表) 财务处 信息办 1．每门诊人次费用(元)，其中药费(元)。 2．每住院人次费用(元)，其中药费(元)。 （六）资产运行（项目及数据引自医院财务报表) 财务处 信息办 1．流动比率、速动比率。 2．医疗收入，百元固定资产。 3．业务支出／百元业务收入。 4．资产负债率。 5．固定资产总值。 6．医疗收入中药品收入、医用材料收人比率。 （七）科研结果（评审前五年） 科技处 信息办 1.中国论文数 ISSN、中国论文数及被引用数次（以中国科技关键期刊公布信息为准）、SCI 收录论文数/每百张开放床位。 2.负担和完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。 3.取得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。 第二节 住院患者医疗质量和安全监测指标 监测指标 责任部门 帮助部门 （一）住院关键疾病：总例数、死亡例数、2周和1月内再住院例数、平均住院日和平均住院费用（18种关键疾病及ICD-10编码） 信息办 医务处 1．急性心肌梗死 2．充血性心力衰竭 3．脑出血和脑梗死 4．创伤性颅脑损伤 5．消化道出血(无并发症) 6．累及身体多个部位损伤 7．细菌性肺炎(成人、无并发症) 8．慢性阻塞性肺疾病 9．糖尿病伴短期和长久并发症 10．结节性甲状腺肿 11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 12．前列腺增生 13．肾衰竭 14．败血症(成人) 15．高血压病(成人) 16．急性胰腺炎 17．恶性肿瘤术后化疗 18．恶性肿瘤维持性化学诊疗 （二）住院关键手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日和平均住院费用。（l8类手术及ICD 9-CM-3编码） 信息办 医务处 1．髋、膝关节置换术 2．椎板切除术或脊柱融合相关手术 3．胰腺切除手术 4．食管切除手术 5．腹腔镜下胆囊切除术 6．冠状动脉旁路移植术(CABG) 7．经皮冠状动脉介入诊疗(PCI) 8．颅、脑手术 9．子宫切除术 10．剖宫产 11．阴道分娩 12.乳腺手术 13.肺切除术 14.胃切除术 15.直肠切除术 16.肾和前列腺相关手术 17.血管内修补术 18．恶性肿瘤手术 (1)甲状腺癌联合根治术 (2)喉癌联合根治术 (3)肺叶切除术、全肺切除术、胸腔镜肺癌切除术。 (4)食管部分切除、食管胃弓上吻合术；食管部分切除、食管胃弓下吻合术。 (5)胃远端切除术、胃近端切除术、全胃切除术、根治性全胃切除术 (6)肝叶切除术、半肝切除术、肝段切除术、肝肿物不规则切除术(部分切除术) (7)左半结肠切除术、右半结肠切除术、直肠前切除术、腹会阴直肠切除术、 腹腔镜结直肠癌根治术手术 (8)惠普尔术(根治性胰十二指肠切除术)、胰体尾切除术 (9)乳腺癌改良根治术、乳腺癌保留乳房术 (10)肾癌根治术、肾肿瘤保留肾单位手术 (11)前列腺癌根治术 (12)根治性膀胱切除术 (13)双侧输卵管-卵癌切除术 (14)全子宫切除术 (15)盆腔淋巴结清扫术 (三)麻醉 麻醉科 医务处 信息办 1.麻醉总例数/季/年 (1)全身麻醉例数/季/年。 其中：体外循环例数／季，年。 (2)脊髓麻醉例数／季／年。 (3)其它类麻醉例数／季／年。 2.由麻醉医师实施镇痛诊疗例数／季／年 (1)门诊患者例数／季／年。 (2)住院患者例数／季／年。 其中：手术后镇痛例数／季／年。 3.由麻醉医师实施心肺复苏诊疗例数／季／年 复苏成功例数／季／年。 4.麻醉复苏(Steward清醒评分)管理例数，季／年 (1)进入麻醉复苏室例数，季／年。 (2)离室时Steward评分≥4分例数／季／年。 5.麻醉非预期相关事件例数，年 (1)麻醉中发生未预期意识障碍例数／季／年。 (2)麻醉中出现氧饱和度重度降低例数／季／年。 (3)全身麻醉结束时使用催醒药品例数／季／年。 (4)麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数／季，年。 (5)麻醉意外死亡例数／季／年。 (6)其它非预期相关事件例数／季／年。 6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数／季／年 (1)ASA-I级例数／季／年。 术后死亡例数／季／年。 (2)ASA-Ⅱ级例数／季／年。 术后死亡例数／季／年。 (3)ASA-Ⅲ级例数／季／年。 术后死亡例数／季／年。 (4)ASA-Ⅳ级例数／季／年。 术后死亡例数／季／年。 (5)ASA-V级例数／季／年。 术后死亡例数／季／年。 (四)手术并发症和患者安全指标 1.住院患者压疮发生率及严重程度 2.医院内跌倒／坠床发生率及伤害严重程度 护理部 信息办 3.择期手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理／代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出)发生率 医务处 4.产伤发生率 产科 5.因用药错误造成患者死亡发生率 药学部 6.输血／输液反应发生率 输血科 护理部 7.手术过程中异物遗留发生率 8.医源性气胸发生率 9医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率 医务处 第三节单病种质量指标 （★为问责指标） 监测指标 责任部门 帮助部门 (一)急性心肌梗死AMI(ICD-10 121.0-121.3.121.4.131.9) 医务处 信息办 AMI-l抵达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给氯吡格雷)时间 AMI-2抵达医院后首次心功效评价时间和结果 AMI-2.1左心室功效评价 AMI-2.2危险评分 AMI-3实施再灌注诊疗(仅适适用于STEMI) AMI-3.1到院后实施溶栓诊疗时间(有适应证，无禁忌证) （30分钟以内） AMI-3.2到院后实施PCI诊疗时间(有适应证，无禁忌证) （90分钟以内） AMI-3.3需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院时间 AMI-4抵达医院后使用首剂β-受体阻滞剂(有适应证，无禁忌证者)时间 AMI-5住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI／ARB(有适应证，无禁忌证者) AMI-6住院期间血脂评价 AMI-7出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEL/ARB、她汀类药品有明示(有适应证，无禁忌证者) AMI-8住院期间为患者提供急性心肌梗死健康教育内容和时机 AMl-9患者住院天数和住院费用 AMI-l0患者对服务满意度评价结果（附件7-1） (二)急性心力衰竭(1CD-10 105-109.11 1-113.120-125，伴150) 医务处 信息办 HF-l抵达医院后首次心功效评价时间和结果 HF-2抵达医院后使用血管担心素转换酶(ACE)抑制剂或血管担心素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)时间(有适应证，无禁忌证者) HF-3出院时继续使用血管担心素转换酶(ACE)抑制剂或血管担心素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)ACEI／ARBs。 HF-4住院期间为患者提供心力衰竭健康教育内容和时机 HF-5患者住院天数和住院费用。 HF-6患者对服务满意度评价结果（附件7-1） (三)小区取得性肺炎CAP--住院、成人(ICD-10 J13-J15，J18.1) 医务处 信息办 CAP-l抵达医院后首次病情严重程度评定时间和结果 CAP-2重症患者、入住ICIJ患者实施氧合评定时间 CAP-3重症患者、入住IC到患者实施病原学检验时间 CAP-4起始抗菌药品种类(经验性用药)选择 CAP-5人院后患者接收首剂抗菌药品诊疗时间 CAP-6初始诊疗后评价无效，反复病原学检验时间 CAP-7抗菌药品(输注、或注射)使用天数 CAP-8住院期间为患者提供戒烟咨询和肺炎健康教导内容和时机 CAP-9患者住院天数和住院费用。 CAP-l0患者对服务满意度评价结果（附件7-1） (四)脑梗死STK(ICD-10 163) 医务处 信息办 STK-l到院后接诊步骤：到院后实施神经功效缺失评定时间和结果；到院后实施头颅CT等检验时间 STK-2到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂(t-PA)或尿激酶应用评定时间(发病4.5小时／6小时内患者) STK-3至到院后使用首剂阿司匹林或氯吡咯雷时间。 STK-4至到院后实施吞咽困难评价时间 STK-5到院后实施血脂评价和使用她汀类药品(有适应证，无禁忌证者)时间 STK-6住院期间接收血管功效评价时间 STK-7预防深静脉血栓时间 STK-8康复评价和实施时间 STK-9出院时继续使用阿司匹林／或氯吡格雷 STK-10住院期间和出院后伴有房颤脑梗死患者口服抗凝剂(华法林)诊疗 STK-1l住院期间为患者提供戒烟咨询和脑梗死健康教育内容和时机 STK-12患者住院天数和住院费用 STK-l3患者对服务满意度评价结果（附件7-1） (五)髋关节置换术(ICD 9-CM-3 81.51-52)、膝关节置换术(ICD 9-CM-3 81.54) 医务处 信息办 H／K-l术前实施手术前关节功效评定时间和结果 H／K-2预防性抗菌药品选择和应用时机 H／K-3实施预防手术后深静脉血栓和肺栓塞时间 H／K-4手术输血量 H／K-5术后康复诊疗时间 H／K-6手术后并发症发生时间 H／K-7住院期间为患者提供髋、膝关节置换术健康教育内容和时机 H／K-8切口I／甲愈合 H／K-9患者住院天数和住院费用 H／K-l0患者对服务满意度评价结果（附件7-1） (六)冠状动脉旁路移植术CABG(ICD 9-CM-3 36.1) 医务处 信息办 CABG-1实施手术前风险评定时间和结果 CABG-2符合手术适应证和急症手术指征 CABG-3使用乳房内动脉 CABG-4预防性抗菌药品选择和应用时机 CABG-5术后活动性出血或血肿再手术时间 CABG-6手术后发生并发症时间 CABG-7住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术健康教育内容和时机 CABG-8切口I／甲愈合 CABG-9患者住院天数和住院费用 CABG-l0患者对服务满意度评价结果（附件7-1） (七)围术期预防感染(PIP) 医务处 信息办 PIP-l手术前预防性抗菌药品选择符合规范要求。 PIP-2预防性抗菌药品在手术前一小时开始使用 PIP-3手术超出三小时加用抗菌药品-次或失血量大于1500ml，术中可给第二剂。 PIP-4择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用时间 PIP-5手术野皮肤准备和手术切口愈合 (八)小区取得性肺炎——住院、儿童(ICD-10 J13--415.J18) 医务处 信息办 1.住院时病情严重程度评定。 2.氧合评定。 3.重症、入住ICU患儿病原学检测。 4.抗菌药品使用时机。 5.起始抗菌药品选择符合规范。 6.住院72小时病情严重程度再评定。 7.抗菌药品疗程(天数)。 8.符合出院标准立即出院。 9.疗效、住院天数、住院费用(元)。 不含新生儿及l～12个月婴儿肺炎。 附件7-1 住院患者接收服务体验和感受调查表 监测指标 责任部门 帮助部门 附件7-1住院患者接收服务体验和感受调查表 行风办 护理部 医务处 第四节 重症医学(ICU)质量监测指标 监测指标 责任部门 帮助部门 (一) ＩＣＵ-1 非预期24/48 小时重返重症医学科率（%） 重症监护室 医务处 信息办 (二) ＩＣＵ-2 呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）预防率（‰） 院感科 信息办 (三) ＩＣＵ-3 呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰） (四) ＩＣＵ-4 中心静脉置管相关血流感染发生率（‰） (五) ＩＣＵ-5 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰） (六) ＩＣＵ-6 重症患者死亡率（%） 信息办 (七) ＩＣＵ-7 重症患者压疮发生率（%） 护理部 信息办 (八) ＩＣＵ-8 人工气道脱出例数 第五节 合理用药监测指标 监测指标 责任部门 帮助部门 (一) 抗菌药品处方数/每百张门诊处方（%） 医务处 信息办 (二) 注射剂处方数/每百张门诊处方（%） (三) 药费收入占医疗总收入比重（%） 医务处 财务处 (四) 抗菌药品占西药出库总金额比重（%） (五) 常见抗菌药品种类和可提供药敏试验种类百分比（%） 医务处 第六节 医院感染控制质量监测指标 监测指标 责任部门 帮助部门 (一) 呼吸机相关肺炎发病率（‰） 院感办 医务处 护理部 信息办 (二) 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰） (三) 血管导管相关血流感染率（‰） (四) 不一样感染风险指数手术部位感染发病率（％）
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