江门市建筑施工起重机械产权备案登记表塔式起重机样本.doc

〖表1-1〗〖收件序号： 〗
江门市建筑施工起重机械产权立案记录表
塔式起重机
地域分类：□市直 □蓬江 □江海 □新会 □台山 □鹤山 □开平 □恩平 □外来
一、产权单位信息 (由申报单位填写)
单位名称（盖章）

法定代表人

单位地址

营业执照注册号

分管设备责任人

联络电话

单位联络人

联络电话

二、设备基础信息 (由申报单位填写)
制造单位

规格型号

出厂编号

出厂日期

产品合格证编号

生产许可证编号

设备自编号

监督检验证编号

三、设备技术参数 (由申报单位填写)
公称起重力矩
kN m
最大起重
kN
最大幅度
m
起重臂最大幅度额定起重量
kN
独立起升高度
m
附着最大起升高度
m
轨距（轨道式）
m
变幅型式

工作速度（m/min）
最大起升速度： 最低稳定下降速度：
回转速度： r/min 小车变幅速度：
整机运行速度（轨道式）：
送件人： 电话： 日期：
四、收件资料〖带原件（查对后退还），附复印件加盖申报单位公章〗 (由收件单位填写)
1
机械产权单位营业执照
□营业执照复印件1份；
2
机械产权证实
□购机发票或 □协议复印件1份；□其它证实原件1份；
3
特种设备制造许可证
□制造许可证复印件1份；
4
产品合格证
□合格证复印件1份；
5
监督检验证书
□监督检验证书
6
检测检验汇报或监督检验证书
□检测汇报或 □监督检验证书复印件1份；
7
安全技术档案资料
□复印件1份；□企业安全检验汇报（自检表）1份；
8
维修保养资料
□复印件1份；
9
操作人员持证上岗证书
□持证上岗证书复印件1份；
10
其它
□其它证实材料，原件1份；
收件人： 电话： 日期：
〖注：本页一式两份：一份随资申报；一份由收件人签收后，退回申报单位—回执〗
[江门市建筑施工起重机械产权立案记录表·塔式起重机]
五、资料核查统计 (由办事处或秘书处核查)
序
核查资料名称
核查情况统计
1
机械产权单位营业执照

核查人：
日期：
2
机械产权证实
3
特种设备制造许可证
4
产品合格证
5
监督检验证书
6
检测检验汇报
7
安全技术档案资料
8
维修保养资料
9
操作人员持证上岗证书
10
其它
六、实物核查统计 (由办事处或秘书处核查)
1.机械安全性能是否符合要求：

2.机械关键技术参数核定：
公称起重力矩： kN*m
额定载重： kN
最大幅度： m
独立起升高度： m
附着最大起升高度： m
其它:
核查人： 日期：
办事处意见：

盖章：
责任人：
日期：
七、秘书处核查统计 (由秘书处核查)
工作人员意见：

署名： 日期：
领导审批意见：

署名： 日期：
证书编号

编号人

打印人

校对人

〖本表由江门市建筑业协会秘书处编制 表格下载网址：.com〗