嗓音训练对儿童顽固性声嘶康复个案分析.pdf

doi:10.3969/j.issn.1672-4933.2024.01.024中国听力语言康复科学杂志总第122期Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation康复教育嗓音训练对儿童顽固性声嘶康复个案分析A Case Analysis of Voice Therapy in the Rehabilitation of Stubborn Hoarseness in Children陈燕红 智敏 王汐 官鑫CHEN Yan-hong，ZHI Min，WANG Xi，GUAN Xin【摘要】目的 对1例顽固性声嘶患儿进行嗓音训练，探究训练方法的有效性。方法 患儿7岁，女性，主诉声音嘶哑4年，曾在外院多次药物治疗及声休均无效，诊断为声带小结，肌紧张性发声障碍，训练内容包括嗓音卫生、放松练习、呼吸练习、共鸣训练、半封闭声道训练等。结果 干预8周后，患儿声门挤压改善，听感知评估由重度转为轻度，基频从治疗前191.06 Hz提升至治疗后229.41 Hz；基频微扰（jitter）治疗前2.24%降至治疗后0.24%；振幅微扰（shimmer）治疗前12.12%降至治疗后8.2%，治疗前S/Z比值2.04降至治疗后1.02。Jitter和Shimmer较训练前降低，提示声带的不规律性振动减少；S/Z比值降低提示患儿发声效率提高。结论 嗓音训练是目前治疗儿童发声困难的首选方式，对于声音滥用、误用引起声音嘶哑等症状的儿童有良好的疗效。【关键词】声带小结；嗓音卫生；嗓音训练；儿童【中图分类号】R767.92 【文献标识码】A 【文章编号】1672-4933（2024）01-0091-04【Abstract】Objective A patient with persistent hoarseness was trained and the effectiveness of the training method was explored.Methods A 7-year-old,female child with hoarseness for 7 years was enrolled,and had been treated for many times with drugs and vocal rest in the hospital ineffectively.The diagnosis is vocal cord nodules and muscle tone vocal disorder(MTD),and training contents are as follows:vocal hygiene,relaxation exercises,breathing exercises,resonance training,semi-closed vocal training,ect.Results After eight weeks of intervention,the glottic squeezing was improved,and the auditory perception assessment changed from severe to mild,and F0 increased from pre-treatment 191.06 Hz to 229.41 Hz after treatment,and the Jitter decreased from 2.24%to 0.24%after treatment;The Shimmer decreased from 12.12%before treatment to 8.2%after treatment,and the S/Z ratio decreased from 2.04 before treatment to 1.02 after treatment;Jitter and Shimmer decreased compared with pre-treatment,suggesting irregular vocal cord vibration movement decreases.A decrease in the S/Z ratio indicates an increase in vocal efficiency.Conclusion Voice training is currently the preferred way to treat vocal difficulties in children,and have good efficacy,especially for children with hoarseness and other symptoms caused by excessive voices use and misuse.【Key words】Vocal cord nodules;Voice hygiene;Voice training;Child1 引言学龄期儿童发声困难的发生率为6%8%1。因儿童的音域较狭窄，易超过生理音域而极限发声，喉部软骨柔软狭窄，声带薄，其厚度、弹力和韧性等均较成人差2，因此儿童发声困难常表现为持续的声音嘶哑，同时易出现发声疲劳、气息控制能力弱、发声与呼吸协调差、发声动作错误、音调音量异常、高音困难等现象。儿童声音嘶哑不仅影响儿童的身心健康，还对其生活产生消极影响。长期嗓音障碍阻碍了儿童交流的热情，导致其自尊心和自我形象受损，进一步影响适应能力3。目前，传统的药物治疗和声休对顽固性声嘶改善有限，同时基于儿童声带发育特点，手术在临床上亦不作为常规选择，因此，嗓音训练是治疗儿童发声困难的主要方式，尤其对于声音滥用、误用引起声音嘶哑等儿童，大部分儿童可在嗓音训练的治疗下，无需手术及药物干预即可达到治愈嗓音疾病，获得高质量的声音。本文通过对1例顽固性声嘶患儿进行为期8周的嗓音训练，证实嗓音训练可提高患儿声音质量，使其更好地融入普通学校和社会。2 对象与方法2.1 研究对象患儿，女，7岁，主诉声音嘶哑4年，声休及药物治疗均无效，诊断为声带小结，肌紧张性发声障碍，鼻窦炎，医生告知家属待青春期变声后声音会有好转，或短期内予作者单位：南方医科大学深圳医院儿童耳鼻咽喉科 深圳 518000作者简介：陈燕红 本科 主管护师；研究方向：儿童嗓音医学、构音障碍、发声困难研究通讯作者：智敏，E-mail：91康复教育Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation中国听力语言康复科学杂志2024年（第22卷）第1期以金嗓散结丸药物治疗。但患儿声嘶愈发加重，学龄期患儿与同学交流后自我意识到声音问题严重，交流受挫遂来诊。频闪喉镜提示，声带小结，声带闭合呈沙漏状，声 门 上 挤 压；听 感 知 评 分 量 表（consensusauditory perceptual evaluation of voice，CAPE-V）提示重度嗓音障碍。2.2 评估方式记录患儿训练前、训练后3周、8周的声学报告及频闪喉镜报告，结合听感知评估比较患儿训练前后嗓音质量的改善。2.3 嗓音训练方法2.3.1 嗓音卫生 训练前病史调查发现该患儿有以下特征：（1）在家及学校依从性良好，较少长时间高声喊叫，但也出现声音嘶哑，考虑患儿在校担任重要班级角色所致，患儿每周5次在校持续高声带读时长约30分钟，了解这一问题后，家长与患儿及在校老师沟通后卸掉患儿角色，训练效果有明显改善。（2）该患儿清嗓动作频繁，教会患儿如遇咽部不适欲清嗓时，可用吞咽（如咽唾液和小口抿水）的方式；做好声带水化，每天保证15002000 ml饮水量。（3）声嘶情况导致该患儿及家属焦虑，训练时减少患儿及家属的焦虑；保证充足的休息和睡眠，教育孩子避免可能的致病因素；生活中要求家庭成员营造很好的用声环境；饮食避免进食过酸、过辣等刺激性食物，减少碳酸饮料的摄入，避免声带脱水。（4）与此同时，让患儿掌握正常及病理发声相关知识，了解患儿及家属的预期目标；第一节课通过观看图片及动画片帮助患儿认识发声器官的解剖结构及发声的生理过程，从而使患儿配合后期的嗓音训练，并在训练过程中教会患儿区分正确的好嗓音。2.3.2 放松练习 患儿频闪喉镜提示声带小结，肌紧张性发音障碍，交谈中发现患儿颈部肌肉紧张。放松练习是将有节律的呼吸与发声相结合，通过手臂和肩部运动带动肋间肌群和肩部肌群运动，使这些肌群得到放松，从而促进呼吸系统整体功能的提高4。训练步骤如下：（1）双臂交替上举；（2）单臂划圈；（3）双臂划圈；（4）双肩耸立；（5）双臂晃动；（6）环喉部按摩4。环喉部按摩可缓解声音产生过程中喉内、外肌的紧张，减少多余的喉部肌肉做功，改善肌群间的协调性；针对该患儿肌紧张性发音障碍，挤压发声严重，环喉部按摩尤为重要。具体方法如下：用食指和中指在患儿颈前线、双侧胸锁乳突肌前缘、顺时针划圈式局部按摩。2.3.3 腹式呼吸练习 运用腹式呼吸发声可提高效率，同时气流支持可放松颈部及声带肌肉。患儿站立双脚与肩同宽，腰挺直，身体放松，一手放腹部，一手放胸部，行腹式呼吸，吸气时用手感知腹部慢慢隆起，呼气时腹部慢慢下陷，胸廓保持不动。注意呼气时的平稳、持久及节奏性。掌握正确的腹式呼吸后，在平稳、持久及有节奏的呼气过程中发带/s/的音，注意呼吸与发音时间的匹配。训练时首先从单音节到词组、短句，再到段落，最后在交谈中运用腹式呼吸。此外，训练儿童在话语间停顿时利用腹式呼吸吸气，同时控制呼气的节奏。指导家属每日督促患儿在家完成腹式呼吸练习，利用碎片时间进行练习，练习过程中注意腹部起伏。2.3.4 半封闭声道训练 半封闭声道训练可弱化声带振动时的撞击，起暖嗓、缓解发声疲劳的作用，患儿在校担任重要班级角色，大量频繁的大声用嗓，因此，患儿在校期间大量用声后，可用吹吸管方式缓解声带疲劳，同时家长应督促患儿在家练习以下内容：口含吸管，运用腹式呼吸，让所有的气流通过吸管流出，注意鼻孔及吸管周围不要漏气。2.3.5 共鸣练习 练习运用共鸣，增强发音的音量及穿透力。共鸣训练可帮助患儿用最小的喉部肌肉做功提高音量和音调的变化范围，用轻松健康的发音方式减少对声带的损伤。首先，让患儿体会口唇、面部、硬腭前方共鸣的感觉，练习发鼻音/m/，感受发音时面部的震动感，将共鸣的感觉应用于音节中，然后发元音，如mmm/a/，mmm/i/，mmm/u/；以上动作熟练后，逐步运用到说单字、单句及对话。训练期间发现患儿声音低沉，鼻窦炎严重。声音是在动力、振动及共鸣器官共同作用下产生，鼻、咽、胸腔是共鸣器官的主要组成结构，其部位的病变对声音的改变具有重要作用5。该患儿在共鸣训练时一直未找到合适的共鸣，采用不舒适的音调交谈。生活中每个人的音调和音域均不一致，针对该患儿治疗师结合声学和频闪喉镜报告，利用手机钢琴键的音调找到患儿的合适音调“C4调”；结合共鸣利用“C4调”练习共鸣嗓音，同时积极治疗患儿鼻窦炎，告知家属此音调是患儿舒适的共鸣调，嘱患儿记住这种发音感觉，在家练习过程中亦可结合手机钢琴键“C4调”进行共鸣嗓音练习，逐渐与日常沟通相结合。2.3.6 家庭嗓音训练及康复疗效跟踪监控 为期8周的嗓音训练后，患儿的发声质量得到提高，但2个月后随访家长反馈声音质量有所下降，究其原因是患儿在家练习频率少，忘记自己的共鸣调，后再次随诊，重新帮患儿找回共鸣“C4调”。为提高患儿的治疗效果及家庭嗓音练习的积极性和准确性，患儿、家属及嗓音治疗师须做到以下3点：嗓音治疗期间，患儿在心理上不相信治疗师，他们在行动上就不会配合治疗师，依从性就会较差6，首次治疗时，嗓音治疗师就要凭借良好的沟通技巧和专业能力，与患儿及家属建立互信；患儿是否集中注意力是重92Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation康复教育中国听力语言康复科学杂志总第122期要因素，注意力和重复训练能有效结合，则增加了患儿与嗓音有关的肌肉活动，记忆控制，对患儿的训练有很好地效果7，在每次训练结束时家属用手机录下嗓音治疗师的正确发音示范，回家后督促患儿模仿录音进行重复练习。鼓励患儿书写嗓音日记，如记录当日饮水量，大喊大叫次数，腹式呼吸练习及半封闭声道训练次数。3 结果经过8周嗓音训练患儿声门上挤压改善，听感知评估由重度转为轻度，S/Z比值从2.04降至1.02；患儿由训练前基频（F0）191.06 Hz提升至229.41 Hz；基频微扰（jitter）从2.24%降至0.24%；振幅微扰（shimmer）从12.12%降至8.2%；各项结果提示患儿声嘶情况得到改善，发声效率提高，见图1、2。4 讨论国内学者将嗓音治疗方法分为嗓音外科治疗、嗓音药物治疗、嗓音理疗、嗓音矫治与推拿按摩、嗓音心理治疗、嗓音卫生保健等六大类，嗓音矫治是以嗓音训练为主的一系列治疗方法，其训练方法归纳为四个阶段：放松练习、呼吸练习、发音训练、共鸣训练8，发音训练的方法众多，半封闭声道训练是发音训练的一种。针对该病例我们通过放松训练使患儿声门上挤压得到改善，听感知评估由重度转为轻度；通过呼吸训练将患儿的最长发音时长（maximum phonation time，MPT）由 4.49S 提 升 至6.09S；通过半封闭声道训练使患儿S/Z比值从2.04降至1.02；基频微扰（jitter）从 2.24%降至 0.24%；振幅微扰（shimmer）从12.12%降至8.2%，说明患儿声带不规则振动减少，发声效率得到提高和声门闭合较好；该患儿嗓音突出问题表现在基频（F0）降低，jitter和shimmer增大，F0是反映声音调的高低，通过共鸣训练将患儿的基频从训练前191.06 Hz提升至训练后229.41 Hz，患儿发声清晰度得到提高，由此说明患儿此前长期以一种不舒适的音调交谈；综上所述，通过有效联合并针对该患儿进行个体化嗓音训练，可使患儿声音质量提高，获得高质量的嗓音。嗓音误用与滥用是导致嗓音障碍相关疾病的主要原因，儿童时期的嗓音保健主要是控制嗓音滥用，作为嗓音治疗师除关注嗓音训练方法，还应关注嗓音卫生保健，并结合患儿病史、用声习惯及用声环境对患儿进行个体化图1 训练前声学评估图图2 训练后声学评估图93康复教育Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation中国听力语言康复科学杂志2024年（第22卷）第1期评估，儿童嗓音训练相较于成人更加强调个体化9，治疗师进行嗓音训练前后应识别不同患儿的错误发声模式，需根据不同儿童对训练效果的反馈，及时调整训练内容及方式。对于儿童来说，构建良好的用声习惯十分重要，这对能否激励患儿主动做出改变有重要作用。5 结论儿童嗓音障碍的治疗通常以嗓音训练为主10，嗓音训练是目前治疗儿童发声困难的首选方式，对于声音滥用、误用引起声音嘶哑等症状的儿童有良好疗效。尤其对于长时间声音滥用、误用导致的声带小结、早期声带息肉等良性增生性病变具有良好效果。参考文献1Carding PN,Roulstone S,Northstonek.The prevalence of childhood dysphonia:a cross-sectiongal study J.J Voice,2005,19:623-630.2侯丽珍,韩德民,徐文,等.儿童声嘶及良性增生性声带疾病的嗓音频谱分析J.中国耳鼻喉头颈外科杂志,2005,12(12)771-774.3Zur KB,Cotton S,Kelchnet L,et al.Pediatric voice handicap index(pvhi):a new tool for eval-uatingpediaticdysphoniaJ.Int J Pediatr Otorhino-laryngol,2007,71:77-82.4万勤,徐文.康复治疗师临床工作指南.嗓音障碍康复治疗技术M.北京:人民卫生出版社,2019.8-83,102-103.5黄海云,黄永望,傅德慧,等.功能性内镜鼻窦手术前后型慢性鼻窦炎患者鼻腔共鸣特性分析J.听力学及言语疾病杂志,2014,22(01):45-47.6Sarber KM,Dion GR,Weitzel EK,et al.Approaching chronic sinusitisJ.South Med J,2013,106(11):642.7杜建群,杨宝琦.患者心理因素对嗓音疾病发声矫治的影响J.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2010.18(4):205-207.8黄永望,傅德慧,潘静.实用临床嗓音疾病矫治学M.天津:天津科技翻译出版有限公司,2018.337-338.9王汐,程超,刘大波,等.个性化嗓音训练治疗儿童嗓音障碍的初步疗效分析J.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2023,37(05):350-353.10 Feinstein H,Abbott KV.Behavioral Treatment for Benign VocalFold Lesions in Children:A Systematic ReviewJ.Am J Speech Lang Pathol,2021,30(2):772-788.收稿日期 2022-11-03责任编辑 薛静中国听力语言康复科学杂志 2023年合订本即将发行，定价140元/本(含邮资)，欢迎广大读者订阅。应读者需求，往年度合订本继续发行，具体价格欢迎垂询。杂志订阅款通过银行转账汇至本刊，款到即寄杂志。单位名称：中国听力语言康复科学杂志 社有限责任公司开户行：北京银行惠新支行账 号：01090376000120105061055支付宝帐号：联系电话：[phone] 订阅详细信息请发送至电子邮箱：联系人：蒋春淘宝店铺:中国听力语言康复科学杂志 2023年合订本征订启事94