建筑工程综合项目施工安全事故案例分析.doc

案例二：安徽省合肥市“05.30”沟槽坍塌事故
一、事故介绍
5月30日，安徽省合肥市某市政道路排水工程在施工过程中，发生一起边坡坍塌事故，造成4人死亡、2人重伤，直接经济损失约160万元。
该排水工程造价约400万元，沟槽深度约7m，上部宽7m，沟底宽1.45m。事发当日在浇注沟槽混凝土垫层作业中，东侧边坡发生坍塌，将1名工人掩埋。正在周围作业其它7名施工人员立即下到沟槽底部，从南、东、北三个方向围成半月形扒土施救，并用挖掘机将塌落大块土清出，然后用挖掘机斗抵住东侧沟壁，保护沟槽底部救援人员。经过约半个小时救援，被埋人员双腿已露出。此时，挖掘机司机发觉沟槽东侧边坡又开始掉土，立即向沟底人喊叫，沟底人听到后，立即向南撤离，但仍有6人被塌落土方掩埋。
依据事故调查和责任认定，对相关责任方做出以下处理：施工单位责任人、项目责任人、监理单位项目总监等4名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位董事长、施工带班班长、监理单位法人等13名责任人分别受到罚款、吊销执业资格证书、记过等行政处罚；施工、监理等单位受到对应经济处罚。
二、原因分析
1、直接原因
沟槽开挖未按施工方案确定百分比放坡（方案要求1：0.67，实际放坡仅为1：0.4），同时在边坡临边堆土加大了边坡荷载，且没有采取任何安全防护方法，造成沟槽边坡土方坍塌。
2、间接原因
（1）施工单位以包代管，未按要求对施工人员进行安全培训教育及安全技术交底，施工人员缺乏土方施工安全生产基础知识。
（2）监理单位不含有负担市政工程监理资质，违规承揽业务并安排不含有执业资格监理人员从事监理活动。
（3）施工、监理单位对施工现场存在违规行为未立即发觉并给予阻止，对施工中存在事故隐患未督促整改。
（4）未制订事故应抢救援预案，在第一次边坡坍塌将1人掩埋后盲目施救，发生二次塌方造成死亡人数增加。
三、事故教训
1、以包代管，终酿惨案。这是一项经典以包代管工程。施工单位对所承包工程应加强安全管理，做好日常各项安全和技术管理工作，加强土方边坡定点监测、提前发觉事故险兆。
2、深度超出5m沟槽，施工前应组织教授论证，并严格根据施工方案放坡，实施沟槽边1m内严禁堆土要求。
3、监测不力，救援不立即。加强对沟槽施工边坡安全检验，立即发觉事故隐患。施工单位应制订应抢救援预案，当发生紧急情况时，应根据预案在统一指挥和确保安全前提下进行抢险。
四、教授点评
这是一起因为违反施工方案，现场安全管理工作缺失而引发生产安全责任事故。事故发生暴露出施工单位以包代管，监理单位不认真推行职责等问题。我们应从事故中吸收教训，认真做好以下几方面工作：
1、沟槽施工采取自然放坡是土方施工确保边坡稳定技术方法之一，必需依据土质和沟槽深度进行放坡。深度为7m沟槽施工属于危险性较大分项工程，不仅要编制安全专题施工方案，而且还应进行教授论证，并建立确保安全方法落实监督机制。
2、按要求对土方施工人员进行安全培训教育及安全技术方法交底，提升其应急抢险能力。总包单位应根据要求制订“土方施工专题应抢救援预案”，发生事故时，统一指挥、科学施救，才能避免事故扩大。
3、落实工程总包、分包、监理单位安全监督管理责任。严格按摄影应资质等级，从事施工、监理活动。

河南省郑州市“9.6”模板支撑体系
一、事故介绍
9月6日，河南省郑州市航海路和中州大道交叉口北100米处，富田太阳城商业广场B2区工程工地发生一起天井顶盖现浇混凝土梁、板、柱模板支撑体系发生坍塌事故，造成7人死亡，17人受伤。直接经济损失约596.2万元。
富田太阳城商业广场B区工程为框架结构，建筑面积115993.56平方米，工程造价11800万元，发生事故是B2区地上中厅四层天井顶盖，原先设计为观光井，后建设方提出变更，6月22日，设计单位下发变更通知单，将观光井改为现浇混凝土梁板柱。
B2区中厅四层天井模板支撑体系施工方案于8月10日编制。8月15日郑州市某劳务企业工地责任人刘某在没有见到施工方案情况下，安排架子班根据常规外脚手架搭设方法开始搭建，28日基础搭建完成。9月4日早晨，建筑企业项目部施工员张某，该企业安全员陈某，劳务企业责任人杨某，监理张某对B2区中厅四层天井模板支撑体系搭设情况进行验收，认为合格。
9月5日早晨8点，项目部施工员史某、监理张某、劳务企业责任人杨某等人再次对搭设情况进行验收，认为合格。10点钟，甲方驻工地代表焦某组织，总监代表尹某，建筑企业工程部经理，技术责任人张某，项目部实施经理赵某，项目部施工员史某，劳务企业责任人杨某和陈某等人对搭设情况进行验收，当初提出脚手架架体稳定性不好，需继续加固。下午，杨某和陈某等人对支撑体系进行了加固。9月6日早饭后，陈某率领5名架子工继续加固支撑体系。7点钟左右混凝土班长张某通知准备打混凝土。8点张某在没有给工人进行技术交底情况下，率领23名工人上到B2区裙房四层顶，准备为中厅四层天井顶盖梁板柱进行混凝土浇筑，因混凝土未到，8点30左右劳务企业工长张某在工地又问项目经理能不能浇筑混凝土，项目经理说能够，随即张做了分工，并安排杨某先浇中厅顶板，再浇四面顶板，最终浇中厅大梁。9点左右，总监代表尹某在医院电话了解到模板支撑体系没按要求进行加固，立即电话通知现场监理于某下发工程暂停令，于打印好后签上总监名字，交给项目部资料员王某，王收到后代签了项目经理名字，便把工程暂停令放在项目经理办公桌上离开，9点30左右，模板支撑体系加固完成，杨某看了以后对陈某提出了立杆间距稀了，应在梁下面增加立杆。陈某回复增加立杆不好往里顺杆，要加立杆时间最少两天，杨没在说什么，这时泵车已到，10点钟开始打混凝土。中午工人轮番吃饭，14时左右，项目部工长张某，发觉钢管已经弯了，模板支撑体系已经变形，立即用对讲机向杨某汇报，杨某经过对讲机叫张某让工人加固，张立即跑到楼顶看到工人正在浇筑，立即让工人停止操作，赶快下去，但工人不理，14时25分左右正在干活工人只有3名跟张某向东跑，刚跑出不到2米就听见轰一声，中厅四层天井模板支撑体系坍塌了。此时正在B3区陈某听到响声后立即跑过来，看到中厅四层天井模板支撑体系坍塌就立即拨打了110、120电话，并向相关领导汇报。
事故发生后市领导立即赶到现场，开启了应抢救援预案，成立指挥部，调集200名武警战士，200名消防官兵，300名公安干警和800多名民工和100名医护人员对现象进行搜救。同时紧急调来相关建筑教授、技术人员和专用搜救设备，制订了科学抢险方案，采取了有效方法进行了搜救。对抢救出伤员立即送往医院救治。
此次事故共造成7人死亡，17人受伤，直接经济损失约596.2万元，是一起生产安全较大责任事故。
这起事故对相关单位和责任人进行了处理。
（一）对项目部实施经理、工长、安全员、劳务企业责任人、总监代表、监理等8名管理人员移交司法机关追究刑事责任。
项目经理被吊销资格证书并给经济处罚。
项目监理被吊销资格证书，终生不予注册。
建筑企业工程部经理、安监部经理、企业技术责任人等被免职处理。
其它10多名各级管理人员受到党纪政纪处分和经济处罚。
（二）对单位处罚：
建筑总包单位、劳务企业暂扣安全生产许可证十二个月，并按要求给经济处罚。
监理企业暂扣监理资质证书十二个月，并按要求给经济处罚。
二、原因分析
1、直接原因
劳务企业在没有施工方案情况下，安排架子班按常规外脚手架支搭，造成B2区地上中厅四层天井顶盖模板支撑体系稳定性差，支撑刚度不够，整体承重力不足，混凝土浇筑工艺安排不合理，造成施工荷载相对集中，加剧了模板支撑体系局部失稳，造成坍塌。
2、间接原因
（1）劳务企业现场责任人对施工过程中发觉重大事故预兆没有立即采取果断方法，让工人立即撤离，现场指挥失误。
（2）；劳务企业未按要求配置专职安全管理人员，未按要求对工人进行三级安全教育和培训，未向班组工人进行安全技术交底。
（3）建筑企业对模板支撑体系安全技术交底内容不清，针对性不强，而实际未得到有效实施。
（4）项目部对检验中发觉重大事故隐患未认真组织整改、验收，安全员在发觉重大隐患没有得到整改情况下就在混凝土浇筑令上签字。
（5）项目经理、实施经理、技术责任人、工长等相关管理人员未推行安全生产责任制，对高大模板支撑体系搭设完成后未组织严格验收，把关不严。
（6）监理企业监理员超前越权签发混凝土浇筑令，总监代表没有按要求程序下发暂停令，对下发暂停令后，工地仍未停工情况下，没有立即追查原因，加以阻止。监督不到位。
三、事故教训
高大模板支撑体系坍塌事故，近几年来应该发生不少，从这些事故发生情况看，不外乎是施工人员不按施工方案实施，或没有方案就组织施工。从现在情况看，假如严格根据方案施工，基础上全部能确保安全，但劳务企业责任人在没有见到施工方案就违章指挥架子班按脚手架常规做法施工，这是教训之一。
从事故经过看，这起事故并不是忽然发生紧急状态，从发觉支撑体系变形到坍毁有半个小时时间，但工人安全意识差，没有自我保护意识，不听从指挥，假如从发觉支撑体系变形以后，人员立即撤离现场，就不会造成严重伤亡事故，所以加强安全教育提升安全意识，这是教训之二。
在施工程序上安排不合理，没有严格根据施工方案程序实施，而是由工长口头上交代，先浇筑中间板，后浇筑梁方法。造成局部荷载加大，对本已无法承受压力支撑体系加紧变形，最终造成整体坍塌，这是教训之三。
四、预防对策
1、严格实施相关规范、标准、从新编制施工方案，并严格按编制、审核、审批制度，把好技术方案关，同时严格组织实施。
2、加强对施工人员安全教育，提升施工人员安全意识和自我保护能力，正确处理和随时出现不安全原因并正确处理。
3、加强施工现场管理，按要求配置安全管理人员，把好现场安全监督关。
4、加强特种工培训，确保特种作业人员持证上岗，预防违章指挥，违章作业和安全操作规程行为发生。
5、严格实施施工方案操作程序，对关键部分用书面形式进行传达，对施工人员就新施工方案内容进行培训。
五、 教授点评
从这起事故情况看，关键存在以下多个问题：
1、操作人员未见施工方案就组织搭设模板支撑体系，把施工方案变成了一个摆设。
2、未按要求进行验收，前面几次验收全部认为合格，最终一次验收认为不稳定，需要加固，既然发觉隐患，在隐患没有消除之前就进行混凝土浇筑。
3、施工管理人员对工艺不了解，盲目标安排施工造成工序不合理，施工过程没有管理人员指挥，立即发觉问题，采取方法。
4、当发觉模板支撑体系变形后，施工人员不听指挥，不立即撤离现场，表现出施工人员安全意识差，没有自我保护能力，必需加强安全教育培训。
提议：
1、对高大模板支撑体系专题施工方案要遵守建质【】87号文件要求，编制方案必需按编制、审核、审批程序进行严格把关，需要教授论证必需进行论证，并按教授提出意见修改后实施。施工方案是指导施工纲领性文件。必需落实到施工班组作业人员。
2、加强施工过程管理，对于这类高大模板支撑体系支搭过程要指派专员负责指导，从基础垫板、布杆、间距控制、剪刀撑设置，螺栓扭紧力度等细节要严格把关，严格实施方案提出要求，确保体系符合方案要求，把隐患消亡在支搭过程中。
3、加强安全教育和培训，尤其是专业性较强专题工程，要求施工人员必需持证上岗，并有较强安全意识，对危险性较大工程要有专题应急预案，并对施工人员进行培训、演练。一旦发觉危险，有序快速撤离，把损失降至最低。
4、把好最终一道关，支搭完成后一定要根据施工方案组织验收，验收过程中提出隐患必需认真组织整改落实，不要怕麻烦，存在侥幸心理，对隐患习认为常，事故往往就出在麻痹大意中。
5、要认真实施规范、制度，应该说中国现行相关安全生产法律、法规、标准规范和企业规章制度，全部比较完善，但真正落实到实处不多，大全部成为摆设或墙上画。尤其是企业假如全部能按规范、制度落实，人人全部按自己责任去做，事故是能够降低和避免。

案例十九：河南省郑州市“09.06”模板坍塌事故
一、事故介绍
9月6日，河南省郑州市富田太阳城商业广场B2区工程施工现场发生一起模板支撑系统坍塌事故，造成7人死亡、17人受伤，直接经济损失约596.2万元。
该工程为框架结构，建筑面积115993.6m2，协议造价1.18亿元。发生事故是B2区地上中厅4层天井顶盖。原设计为观光井，建设单位提出变更后，由设计单位下发变更通知单，将观光井改为现浇混凝土梁板。
该天井模板支撑系统施工方案于8月10日编制。8月15日劳务单位施工现场责任人在没有见到施工方案情况下，安排架子工根据常规外脚手架搭设方法搭建支撑系统并于28日基础搭设完成，经现场监理人员和劳务单位责任人验收并经过。9月5日早晨再次进行验收，总监代表等人提出模板支撑系统稳定性不好，需进行加固。施工人员于当日下午和次日对支撑系统进行了加固。6日8时，经项目经理同意，在没有进行安全技术交底情况下，混凝土施工班组准备进行混凝土浇筑。9时左右，总监代表经过电话了解到模板支撑系统没按要求进行加固，立即电话通知现场监理下发工程暂停令。9时30分左右，模板支撑系统加固完成。10时左右开始浇筑混凝土，14时左右，项目工长发觉钢管和模板支撑系统变形，立即通知劳务单位责任人，该责任人立即要求施工班组对模板支撑系统加固，班组长接到通知后立即跑到楼顶让施工人员停止作业并撤离，但施工人员置之不理，14时左右模板支撑系统发生坍塌。
依据事故调查和责任认定，对相关责任方做出以下处理：项目实施经理、监理单位现场总监、劳务单位现场责任人等8名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位法人、项目经理、劳务单位法人等14名责任人分别受到吊销执业资格、罚款、免职等行政处罚；施工、监理、劳务等单位分别受到罚款、暂扣安全生产许可证、停止招投标资格等行政处罚。
二、原因分析
1、直接原因
劳务单位在没有施工方案情况下，安排架子工按常规外脚手架支搭模板支撑系统，造成B2区地上中厅4层天井顶盖模板支撑系统稳定性差，支撑刚度不够，整体承载力不足，混凝土浇筑工艺安排不合理，造成施工荷载相对集中，加剧了模板支撑系统局部失稳，造成坍塌。
2、间接原因
（1）劳务企业现场责任人对施工过程中发觉重大事故险兆没有立即采取果断方法，让施工人员立即撤离指令没有得到有效实施，现场指挥失误。
（2）劳务企业未按要求配置专职安全管理人员，未按要求对工人进行三级安全教育和培训，未向班组施工人员进行安全技术交底。
（3）施工单位对模板支撑系统安全技术交底内容不清，针对性不强，而实际未得到有效实施。
（4）项目部对检验中发觉重大事故隐患未认真组织整改、验收，安全员在发觉重大隐患没有得到整改情况下就在混凝土浇筑令上签字。
（5）项目经理、实施经理、技术责任人、工长等相关管理人员未推行安全生产责任制，对高大模板支撑系统搭设完成后未组织严格验收，把关不严。
（6）监理单位监理员超前越权签发混凝土浇筑令，总监代表没有按要求程序下发暂停令，对下发暂停令仍未停工情况下，没有立即追查原因，加以阻止。监督不到位。
三、事故教训
1、从近几年来发生高大模板支撑系统坍塌事故案例中能够看出，施工人员不按施工方案实施，或没有方案就组织施工是造成事故一个关键原因。从这起事故看，假如严格根据方案施工，可能就能确保安全，但劳务单位现场责任人在没有见到施工方案就违章指挥架子班按脚手架常规做法施工，从而造成事故发生。
2、从事故经过看，这起事故并不是忽然发生。从发觉支撑体系变形到坍毁有30多分钟时间，但施工人员安全意识差，没有自我保护意识，不听从指挥，假如从发觉支撑系统变形后，人员立即撤离现场，就不会造成严重伤亡事故。
3、在施工程序上安排不合理，没有严格根据施工方案实施，而是由工长口头交代，采取先浇筑中间板，后浇筑梁方法。造成局部荷载加大，造成本已无法承受压力支撑体系加紧变形，最终整体坍塌。
四、教授点评
这是一起违反施工方案私自组织施工而引发生产安全责任事故。事故发生暴露出施工单位在施工组织上管理不严，施工技术管理松懈、监督检验不到位等问题。我们应认真吸收事故教训，做好以下几方面工作：
1、加强技术管理。施工组织设计和专题施工方案是指导施工纲领性文件。这起事故中施工人员在未见施工方案也没有安全技术交底情况下，随意组织搭设模板支撑系统，反应出施工单位技术管理存在严重缺点，施工方案形同虚设。为赶工期，现场责任人心存侥幸，未按要求对模板支撑系统进行验收，在消除隐患之前进行混凝土浇筑。这起事故提醒施工单位要严格实施技术规范和标准，编制施工方案，并推行编制、审核、审批制度，同时严格实施施工方案操作程序，对关键部分用书面形式进行传达，对施工人员就新施工方案内容进行培训。
2、加强监督检验。这起事故集中反应出施工管理人员对工艺不了解，盲目标安排施工造成工序不合理，施工过程没有管理人员指挥。施工单位应加强施工现场管理，按要求配置安全管理人员，把好现场安全监督关。
3、提升自我保护意识。当发觉模板支撑系统变形后，施工人员不听指挥，未立即撤离现场，表现出施工人员安全意识差，缺乏自我保护能力。从发觉模板支撑系统架体变形到整体坍塌有三十分钟时间，若施工人员能够听从指挥立即撤离现场，完全能够避免出现如此惨痛人员伤亡。这起事故警示我们要加强对施工人员安全教育，提升其安全意识和自我保护能力，正确处理不安全原因。

案例三：
XX省XX市“10.10”塔式起重机坍毁事故
一、事故介绍：
1、事故发生时间：10月10日10时20分左右；
2、地点：张家店沣水镇刘家村建筑工地；
3、事故经过：
10月10日10时20分左右，进行10号楼顶层混凝土作业施工，田某（无塔式起重机操作资格证）操作QTZ-401型塔式起重机向作业面吊运混凝土。将装有混凝土料斗（重约700千克）吊离地面时，发觉吊绳绕住了料斗上部一个边角，于是将料斗下放。在料斗下放过程中塔身前后晃动，随即塔机倾倒，塔臂砸到了相邻幼稚园内儿童。
4、伤亡情况：造成5名儿童死亡、2名儿童重伤，田某轻伤，直接经济损失约300万元。
5、事故等级：这是一起重大责任事故（三级重大事故）。
6、相关责任者处理情况：
1）嘉隆企业出借单位资质并将建设项目承包给不含有安全生产条件和对应资质个人行为，违反了《安全生产法》第四十一条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或出租给不仅含有安全生产条件或对应资质单位或个人”和《建筑法》第六十六条“建筑施工企业转让、出借资质证书或以其它方法许可她人以本企业名义承揽工程”要求，造成事故发生。依据《生产安全事故汇报和调查处理条例》第三十七条第二项之要求，给嘉隆企业处以40万元罚款行政处罚。
2）刘某，嘉隆企业董事长。企业关键责任人，该企业出借施工资质、违法转包行为，违反了《建筑法》第二十六条“严禁建筑施工企业以任何形式许可其它单位或个人使用本企业资质证书、营业执照，以本企业名义承揽工程”要求，对事故发生负相关键责任。依据《生产安全事故汇报和调查处理条例》第三十八条第二项之要求，给刘某处以上年收入40%罚款行政处罚。
3）李某，嘉隆企业总经理。企业关键责任人，该企业出借施工资质、违法转包行为，违反了《安全生产法》第十七条“督促、检验本单位安全生产工作，立即消除生产安全事故隐患”要求，对事故发生负相关键责任。依据《生产安全事故汇报和调查处理条例》第三十八条第二项之要求，给李某处以上年收入40%罚款行政处罚。
4）刘某，嘉隆企业副总经理。企业分管施工协议、投标、质量等方面工作责任人，出借单位施工资质，和刘家村及无资质施工队签署《建设工程施工协议》、《承包协议》，违法转包套取利益，违反了《建筑法》第四十四条“建筑施工企业必需依法加强对建筑安全生产管理，实施安全生产责任制度，采取有效方法，预防伤亡和其它安全生产事故发生”要求，对事故发生负相关键责任。依据《生产安全事故汇报和调查处理条例》第三十八条第二项之要求，给刘某处以上年收入40%罚款行政处罚。
5）杨某，施工队责任人。不含有安全生产条件，借用她人施工资质承揽工程，不认真推行安全管理职责，使用不含有塔吊安装资质个体安装队伍安装塔吊，未按要求对塔吊进行验收，使用不含有塔吊操作资格人员操作塔吊，违反了《建筑法》第十四条“从事建筑活动专业技术人员，应该依法取得对应执业资格证书，并在执业资格证书许可范围内从事建筑活动”；第二十六条“承包建筑工程单位应该持有依法取得资质证书，并在其资质等级许可业务范围内承揽工程”要求，对事故发生负有直接责任。依法追究杨某刑事责任。
6）田某，施工现场责任人。签署虚假《承包协议》，招用无资质塔吊安装队伍，使用无塔吊操作资格人员，未组织制订塔吊管理制度和操作规程，对施工现场管理不力，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十三条“垂直运输机械作业人员、安装拆卸工、起重信号工、登高架设作业人员等特种作业人员，必需根据国家相关要求经过专门安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业”；第三十五条“施工单位使用施工起重机械，应该组织相关单位进行验收，验收合格方可使用”要求，对事故发生负有直接责任。依法追究田某刑事责任。
7）靳某、邹某，建设单位责任人。使用无资质施工队伍，未办理住宅楼建设项目计划、建设等手续即开工建设，使用无资质监理单位，工程协议虚签、倒签、管理混乱，违反了《建筑法》第七条“建筑工程开工前，建设单位应该根据国家相关要求向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证”；《建设工程安全生产条例》第十条“建设单位在申请领取施工许可证时，应该提供建设工程相关安全施工方法资料”；第七条“建设单位不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准要求要求”要求对事故发生负相关键责任。提议给其党纪处理。
8）孙某，监理单位施工现场监理人。未取得监理资质，私自承揽监理业务，伪造她人企业印章，签署虚假《工程监理补充协议》，违反了《安全生产法》第六十二条“负担安全评价、认证、检测、检验机构应该含有国家要求资质条件，并对其作出安全评价、认证、检测、检验结果负责”和《建设工程安全生产条例》第十四条第三款“工程监理单位和监理工程师应该根据法律、法规和工程建设强制标准实施监理，并对建设工程安全生产负担监理责任”要求，对事故发生负有直接责任。依法追究其刑事责任。
9）王某，塔吊安装责任人。不含有塔吊安装资质，承揽工程。对塔吊未尽检验责任，违反了《建设工程安全生产条例》第十七条“在施工现场安装、拆卸施工起重机和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施，必需由含有对应资质单位负担”和《建筑起重机械安全监督管理要求》第十条“从事建筑起重机械安装、拆卸活动单位应该依法取得建设主管部门颁发对应资质和建筑施工企业安全生产许可证，并在其资质许可范围内承揽建筑起重机械安装、拆卸工程”要求，对事故发生负相关键责任。给其处以6万元经济处罚。
10）张某、董某，沣水镇长、副镇长。对辖区内大量存在非法建设项目直至取缔不力，推行安全管理职责不到位，对事故发生负有领导责任。分别给行政记大过处分，引咎辞职。
11）张店区、淄博市建设、城管执法、教育部门相关责任人负有不一样责任，分别给引咎辞职、免职、行政警告处分。
7、工程概况：
该工程建设单位为刘家村村民委员会；施工单位为淄博嘉隆建筑安装（总承包贰级资质）。9月11日，嘉隆企业和刘家村村委会签署《建设工程施工协议》，承建刘家村10号居民楼建筑面积4441平方米，协议造价355.21万元。所以时杨某组织个体施工队已经开始该居民楼工程施工，嘉隆企业和刘家村村委会将协议签署时间签为6月10日。同时，嘉隆企业和杨某签署承包协议，将该工程进行了整体发包。
杨某施工队是个体施工队伍。常常借用她人施工资质承揽工程，前曾借用淄博庄园建筑资质承建了刘家村1-5号住宅楼。以后庄园企业因故不再出借资质。6月，该施工队在明知没有施工资质情况下继续承揽了刘家村10号住宅楼建设，为应对主管部门检验，杨某打电话给嘉隆企业副总经理刘某，商谈借用嘉隆企业资质。9月11日，杨某安排田某（杨内弟，该项目施工经理）找到嘉隆企业借用施工资质，嘉隆企业在未对该项目进行审查情况下和刘家村补签了一份《建设工程施工协议》。
建设单位（刘家村）自开始实施旧村改造工程。现在在建9号、10号两栋住宅楼均未办理立项、计划、建设等审批手续。
工程监理人孙某（《工程监理补充协议》签署人），施工现场监理人。9月前担任淄博泰山监理经理。4月孙某以泰山企业经理身份和刘家村签署该村3号、5号住宅楼《建设工程委托监理协议》，对工程实施监理。
10月，孙某离开泰山企业自己成立一家建筑设计企业。6月，刘家村10号住宅楼开工，建设单位在不了解孙某已不再担任泰山企业经理职务情况下，要求继续由泰山企业实施工程监理，泰山企业对该项目进行审查后，发觉建设项目手续不全，所以没有接收监理委托。
在泰山企业不接收监理委托情况下，孙某不愿放弃对该工程监理，便伪造、使用淄博鲁鑫建设监技术专用章（不能作为协议、协议用章），刘家村在没有审查鲁鑫建设监理和孙某关系及资质情况下，签署了《工程监理补充协议》，负责施工现场监理。
塔吊安装人王某在不含有安装条件和资质情况下，组织安装了发生坍毁事故塔吊，塔吊安装属个人违法行为。
二、原因分析：
1、事故发生技术、管理原因：
未按要求对塔式起重机进行日常保养维护。管理失控，缺失对关键部件检验，存在重大隐患。
2、直接和间接原因：
1）直接原因：塔式起重机塔身第三标准节主弦杆有一根因为长久疲惫已断裂；同侧另一根宽度为140毫米主弦杆存在旧有疲惫裂纹，实测为110毫米。该塔吊存在重大隐患，安装人员未尽安全检验责任。
2）间接原因：
（1）使用无塔吊安装资质单位和人员从事塔吊安装作业。安装前未进行零部件检验；安装后未进行验收。
（2）塔吊安装和使用中，安装单位和使用单位没有对钢结构关键部位进行检验和验收。未立即发觉很显著重大隐患并采取有效防范方法。
（3）塔吊回转半径范围覆盖毗邻幼稚园达10米，未采取安全防范方法。
（4）塔吊操作人员未经专业培训，无证上岗。
（5）建设、城管执法、教育主管部门落实实施国家安全生产法律法规不到位，没有认真推行安全监管责任，对辖区存在非法建设项目直至取缔不力，安全隐患排查治理不力。
三、事故教训：经过原因分析，总结该事故应吸收教训；
1、建设单位要依法办理并完善相关行政审批手续，根据招投标要求，使用有资质、有技术力量、含有安全生产条件是施工单位和监理单位，确保工程安全和质量。
2、各施工单位要认真推行主体责任，加强安全管理，消除事故隐患。
3、各相关单位要依据相关法律法规加强管理，规范其中机械设备制造、安装、使用、检验、操作和日常检验，确保设备安全运行。
4、各级政府和负有安全监管职责相关部门要认真推行安全生产管理职责，严禁无资质施工单位进入建筑市场，杜绝建筑行业重大事故。
四、预防对策：针对事故原因和事故教训，明确指出需要在技术管理、施工管理和安全管理及实施法规等方面应采取方法。
1、建设单位要依法办理并完善相关行政审批手续，根据招投标要求，使用有资质、有技术力量、含有安全生产条件是施工单位和监理单位，确保工程安全和质量。
2、各施工单位要认真推行主体责任，加强安全管理，消除事故隐患。
3、各相关单位要依据相关法律法规加强管理，规范其中机械设备制造、安装、使用、检验、操作和日常检验，确保设备安全运行。
4、各级政府和负有安全监管职责相关部门要认真推行安全生产管理职责，严禁无资质施工单位进入建筑市场，杜绝建筑行业重大事故。
五、教授点评：分析、点评事故关键问题，依据相关安全生产法规及规范规程，提出防范事故关键点方法。
这是一起经典责任事故。施工单位、建设单位、监理单位无视《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》国家法律法规，违反客观规律；政府各级安全生产监管部门未推行监管职责，行政不作为。发生事故是肯定。
防范方法：政府各级安全生产监管部门应吸收教训，依法实施监管责任。各责任单位应加强遵纪遵法意识，依法从事生产经营活动。
案例二十八：山东省淄博市“10.10”塔机坍毁事故
一、事故介绍
10月10日,山东省淄博市某居民楼工程发生一起塔吊坍毁事故，因为施工地点临近某幼稚园，造成5名儿童死亡、2名儿童重伤，直接经济损失约300万元。
该工程建筑面积4441㎡，协议造价355.21万元。施工单位和某私人劳务队签署承包协议，将该工程进行了整体发包。该工程监理经过伪造、使用某监理企业技术专用章（不能作为协议、协议用章）承揽到此项工程监理任务。
事发当日，塔机司机（无塔式起重机操作资格证）操作QTZ-401型塔式起重机向作业面吊运混凝土。当装有混凝土料斗（重约700㎏）吊离地面时，发觉吊绳绕住了料斗上部一个边角，于是将料斗下放。在料斗下放过程中塔身前后晃动，随即塔机倾倒，塔机起重臂砸到了相邻幼稚园内，造成惨剧。
依据事故调查和责任认定，对相关责任方做出以下处理：施工队责任人、施工现场责任人、现场监理等5名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；建设单位责任人、塔吊安装责任人、施工单位责任人等14名责任人受到行政或党纪处分；施工、政府相关部门等责任单位分别受到罚款、通报批评等行政处罚。

图17：山东省淄博市“10.10”塔机坍毁事故
二、原因分析
1、直接原因
塔式起重机塔身第3标准节主弦杆有1根因为长久疲惫已断裂；同侧另1根主弦杆存在旧有疲惫裂纹。该塔吊存在重大隐患，安装人员未尽安全检验责任。
2、间接原因
（1）使用无塔吊安装资质单位和人员从事塔吊安装作业。安装前未进行零部件检验；安装后未进行验收。
（2）塔吊安装和使用中，安装单位和使用单位没有对钢结构关键部位进行检验和验收。未立即发觉很显著重大隐患并采取有效防范方法。
（3）塔吊回转半径范围覆盖毗邻幼稚园达10m，未采取安全防范方法。
（4）塔吊操作人员未经专业培训，无证上岗。
（5）建设、城管、教育等主管部门落实实施国家安全生产法律法规不到位，没有认真推行安全监管责任，对辖区存在非法建设项目取缔不力，安全隐患排查治理不力。
三、事故教训
1、建设单位要依法办理并完善相关行政审批手续，根据招投标要求，使用有资质、有技术力量、含有安全生产条件是施工单位和监理单位，确保工程安全和质量。
2、施工单位要认真推行主体责任，加强安全管理，消除事故隐患。
3、各相关单位要依据相关法律法规加强管理，规范其中机械设备制造、安装、使用、检验、操作和日常检验，确保设备安全运行。
4、各级政府和负有安全监管职责相关部门要认真推行安全生产管理职责，严禁无资质施工单位进入建筑市场。
四、教授点评
这是一起因为塔吊安装单位无资质施工且未严格推行验收手续而引发生产安全责任事故。事故发生暴露出该工程在大型机械设备管理上存在严重缺点和问题。我们应认真吸收教训，做好以下几方面工作：
1、参建各方必需严格遵守相关法规。这起事故中建设、施工、监理单位无视国家相关法律法规。总包单位违法将工程转包给无施工资质施工队，建设、监理单位监督不到位。惨痛教训再次要求施工单位要认真推行主体责任，加强安全管理，消除事故隐患；建设单位要依法办理并完善相关行政审批手续，根据招投标要求，使用有资质、有技术力量、含有安全生产条件施工单位和监理单位，确保工程安全和质量。
2、加强机械设备日常维护保养管理。事故塔机标准节主弦杆断裂这一现象，充足暴露了设备日常管理、维修保养不到位等问题。现在建筑业市场发展较快，部分大中型机械设备逐步开始由规模较小租赁单位，甚至由劳务队伍管理，造成设备日常维护不到位，直接造成了很多设备带故障运行。这也是现在亟待处理一个问题。
3、强化政府监管职责。各级政府负有安全监管职责相关部门要认真推行安全生产管理职责，严禁无资质施工单位进入建筑市场。要依据相关法律法规加强管理，规范起重机械设备制造、安装、使用、检验、操作和日常检验，确保设备安全运行。

三 、北京市海淀区“2.21”坍塌事故
（一）事故介绍
2月20日，某施工单位对北京市海淀区某仓储用房工地中一栋南北长24m，东西宽5 m，高9.2 m三层轻钢结构外挂水刷石板活动房进行拆除，至21日早晨已将三层屋面板及二、三层墙板拆卸，剩一层墙板及一、二层顶板未拆。午饭后，施工单位32名作业人员继续进行拆卸作业， 13时左右，临建房屋在拆卸过程中忽然发生坍毁，造成3人死亡，16人受伤重大伤亡事故。
施工总承包单位建筑装修装饰工程专业承包资质等级由一级降为二级，安全生产许可证被暂扣90天；劳务分包单位被停止投标资格90天，并提议将其主项砌筑作业分包资质等级由一级降为二级；停止监理单位投标资格60天，提请建设部吊销该项目部项目经理职业资格证书，5年内不予注册。事故包含其它责任人员被进行责任追究和处理。
（二）原因分析
1、技术原因
（1）临建用房拆卸作业前未制订技术方案；安全技术交底内容中虽提出加设剪刀撑作为拆卸过程中钢架临时固定方法，但未明确加设剪刀撑位置、数量、方法等具体事项，使得安全技术交底不具可操作性。
（2）作业人员在拆卸临建用房过程中，未遵照规程所要求先安装件后拆卸、后安装件先拆卸标准，且在未按安全技术交底要求对房屋钢架采取加设剪刀撑临时固定方法情况下，三层房屋同时进行拆卸作业，造成房屋水平失稳，最终酿成事故。
2、管理原因
项目经理不含有项目经理资格；现场管理混乱，以包代管；工程监理末认真推行安全监理职责，是事故发生间接原因。
（1）总承包单位在中标后，将该工程项目经理换为只有项目经理培训证、末取得项目经理资质证书白某，从而使该项目关键领导者在不含有资格情况下，组织管理项目部工作。
（2）现场管理混乱，安全管理不到位。项目部只对劳务队一名工长进行安全技术交底，而末按要求向劳务队伍作业人员直接交底，致使作业人员在不了解作业程序和危险原因情况下盲目作业；拆卸过程中，现场管理人员安全管理不到位，对发觉末按安全技术交底要求从上至下逐层拆卸、末加设剪刀撑临时固定方法、三层房屋同时有些人进行拆卸作业等严重违章行为没有立即采取方法阻止。
（3）现场监理人员末推行监理职责。现场监理人员发觉作业人员进行临建用房拆卸作业后，未推行监理责任，既没有向施工单位提出制订施工方案及相关安全技术方法要求，也没有阻止施工单位严重违章作业行为。
（三）事故教训
这是一起因为未按要求制订技术方案和操作不规范引发重大责任事故。
1、劳务分包单位在该项目标劳务队责任人，在未落实对作业人员进行安全技术交底情况下，盲目指挥作业人员进行临建用房拆卸作业，对事故发生负有直接责任。劳务队架子工长负责临建用房拆卸工作，末落实安全技术交底要求，对事故发生亦负有直接责任。
2、总承包单位该工程项目负责入，在不含有项目经理资格情况下组织工程施工，从技术方法到现场作业疏于管理，对事故发生负有直接责任；总承包单位项目土建工长赵亮，负责临建用房拆卸作业安排和安全技术交底工作，发觉作业人员未按安全技术交底要求加设剪刀撑作为临时固定方法后，未能立即要求作业人员停工整改，对事故发生亦负有直接责任。
3、总承包单位总经理违反《建设工程安全生产管理条例》要求，明知白某不含有项目经理资格而末给予纠正，对事故发生负相关键领导责任；总承包单位项目安全员，在临建用房拆卸现场检验过程中，发觉作业人员未按安全技术交底要求加设剪刀撑临时固定方法后，未要求作业入员停工整改，对事故发生负有直接安全管理责任。总承包单位项目技术责任人对临建用房拆卸作业末组织编制技术方案,对安全技术交底审查不严，未对作业现场实施技术指导，对事故发生负关键技术管理责任。
4、监理现场总监，在临建用房拆卸作业中，没有推行监理职责，对事故发生负有监理责任。
依据《中国安全生产法》、《中国刑法》等相关法律、法规要求，依据事故原因分析，上述人