煤炭企业工伤保险业务管理规程及实施细则样本.doc
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3、)吉林省属煤炭企业工伤保险业务管理规程及实施细则(试 行)第一章 总则第一条 为了加强省属煤炭企业工伤保险业务管理,规范和统一保险业务操作程序,依据工伤保险条例(国办发375号令)、劳动和社会保障部相关印发工伤保险经办业务管理规程(试行)通知(劳社厅发6号)、吉林省实施工伤保险条例若干要求(省政府151令)和相关省属煤炭企业实施工伤保险条例和吉林省实施工伤保险条例若干要求通知(吉煤办联字37号)文件精神,结合省属煤炭企业实际,制订本规程及实施细则。第二条 省煤炭局社会保险中心、省属煤炭企业工伤保险经办机构(以下简称企业经办机构)及其所属矿、厂(处)工伤保险承接机构(以下简称企业所属单位承接机构
4、)、企业劳资部门设置工伤职员管理机构,办理工伤保险业务适用本规程及实施细则。第三条 本规程及实施细则将工伤保险业务划分为工伤保险登记、工伤保险费征缴、工伤医疗康复和辅助器具配置管理、待遇审核和支付、财务管理和会计核实、工伤保险统计、工伤保险待遇(系指实施细则)等内容。第四条 各级工伤保险业务部门要明确岗位职责,建立考评制度,确保各项业务办理通畅、快捷、高效、优质。第二章 工伤保险登记工伤保险登记包含企业、个人参保登记及变更登记、注销登记等内容。第一节参保登记第五条 参与省属煤炭企业工伤保险基金统筹单位,申报参与工伤保险时,企业经办机构需填报吉林省属煤炭企业工伤保险记录表(表2-1)及吉林省属煤
5、炭企业及所属单位基础情况记录表(表2-2)。企业所属单位承接机构填写吉林省属煤炭企业参与工伤保险职员基础情况表(表2-3),报企业经办机构审核汇总后,到省煤炭局社保中心办理参保登记,企业同时提供以下证件和资料:1.企业营业执照复印件;2.组织机构统一代码证书;3.社会保险登记证书;4.上年度企业及其所属二级独立核实、独立法人单位劳动工资统计年报。第六条 省煤炭局社保中心审核企业填报表格和相关证件、资料,并在受理之日起五个工作日内完成审核工作。审核经过,建立参保单位数据库,具体录入企业和参与工伤保险人员信息,并将相关资料归档。审核未经过,向申报企业说明原因,并一次性通知需补正材料。企业按要求补正
6、材料后,按上述程序办理参保登记。第七条 省煤炭局社保中心对企业工伤保险相关信息实施微机管理,计算机对各企业以微机编码进行识别。微机编码由8位数字组成,其排列次序从左至右依次为:两位数字为吉林省属煤炭企业码,一位数字为工伤保险码,一位数字为企业码,四位数字为企业所属二级单位码。其表示形式为:。第二节变更登记第八条 参保企业发生下列事项变更时,省煤炭局社保中心应为其办理工伤保险变更登记手续。1.单位名称;2.单位地址;3.法定代表人或责任人;4.单位类型;5.组织机构统一代码;6.主管部门或隶属关系;7.开户银行及账号;8.经营项目发生改变。办理工伤保险变更登记时,企业需填写吉林省属煤炭企业工伤保
7、险变更记录表(表2-4),并提供以下证件和资料:1.工商变更记录表、相关部门或单位同意变更证件;2.企业工伤保险记录表;3.和变更事项相关其它证件和资料。第九条 省煤炭局社保中心审核企业填写吉林省属煤炭企业工伤保险变更记录表,查对相关证件和资料。审核经过,给予更改数据库相关信息,并将相关资料归档。同时收回原参保记录表,重新填制吉林省属煤炭企业工伤保险记录表。审核未经过,向企业说明原因,待按要求要求补正材料后,办理工伤保险变更登记。第三节注销登记参保单位发生以下情形时,省煤炭局社保中心为其办理工伤保险注销登记手续。1.营业执照注销或吊销;2.被同意解散、撤消、终止;3.隶属关系改变;4.国家法律
8、、法规要求其它情形。并分别提供以下证件和资料:1.注销通知或法院裁定单位破产等法律文书;2.主管部门同意企业划转、解散、撤消、终止相关文件;3.工伤保险记录表;省煤炭局社保中心核验上述证件和资料,符合注销登记条件,注销其工伤保险登记。第四节企业职(员)工参与工伤保险登记第十条 参与省属煤炭企业工伤保险职员,需填写吉林省属煤炭企业职职员伤保险记录表(表2-5),个人编号采取养老保险编码。企业所属单位承接机构负责按要求对参保人进行立即填报吉林省属煤炭企业职员参与工伤保险基础情况表,确保人员不出现遗漏。企业经办机构进行编码上报省煤炭局社保中心审核后,由企业经办机构建立个人工伤保险档案。省煤炭局社保中
9、心建立个人参与工伤保险信息库,进行微机化管理。未进行工伤保险登记职员,发生工伤一切费用,由用人单位负责。职员发生以下情形,企业承接机构立即填报吉林省属煤炭企业工伤保险人员增减明细表(表2-6),按时上报参保人员增减变动情况。企业新录用职(员)工,因死亡、自动离职、解除劳动关系、退休、调出等减员。第三章 工伤保险费征缴工伤保险费征缴包含申报受理,缴费核定,费用征收,补缴欠费等内容。第十一条 申报受理。企业经办机构填报吉林省属煤炭企业工伤保险费申报核定表(表3-1)和吉林省属煤炭企业及所属单位基础情况记录表。同时携带上年度企业及所属单位劳动工资统计年报,到省煤炭局社保中心核定应缴工伤保险费数额。第
10、十二条缴费核定。省煤炭局社保中心依据省属煤炭企业实际发生工伤费用支出情况、工伤发生率、职业病危害程度等原因。根据和义务相对应、无责任赔偿、以支定收,收支平衡、新老制度和政策平稳过渡标准,来确定参保单位年度缴费费率。第十三条 工伤保险费缴费基数按年度核定。省煤炭局社保中心依据申报企业提供资料及从相关部门获取相关信息,审核参保单位填报吉林省属煤炭企业工伤保险费申报核定表和吉林省属煤炭企业及所属单位基础情况记录表,审核经过后,以企业上年度工资总额为基础核定当年缴费基数。第十四条 省煤炭局社保中心依据核定企业当年缴费基数、缴费费率计算年度和月应缴工伤保险费数额,并将核定吉林省属煤炭企业工伤保险缴费申报
11、核定表反馈申报企业,以此为依据按月征收工伤保险费。第十五条费用征缴。企业经办机构根据核定月平均应缴工伤保险费数额向企业及所属单位按月征缴工伤保险费,并将征缴工伤保险费存入企业经办机构工伤保险基金结算专户。每个月15号前填报吉林省属煤炭企业工伤保险基金征缴月报表(表3-2),同时将所征缴工伤保险费以支票、电汇、银行汇票方法,上缴省煤炭局社保中心工伤保险基金收入专户。省煤炭局社保中心对企业经办机构上报工伤保险基金征缴月报表进行审核。并将审核结果反馈企业经办机构。第十六条 省煤炭局社保中心依据实收金额对企业经办机构开具收据,填写吉林省属煤炭企业工伤保险费实缴清单(表3-3),每个月和银行对账结算。第
12、十七条 省煤炭局社保中心依据工伤保险费实缴清单,向申报后未足额或未立即缴纳工伤保险费企业发出吉林省属煤炭企业工伤保险费催缴通知书(表3-4);逾期不实施,按国务院社会保险费征缴暂行条例相关要求处理。第十八条 省煤炭局社保中心每个月依据工伤保险基金征缴月报表和工伤保险费实缴清单,登记工伤保险基金收人台账。第十九条补缴欠费。省煤炭局社保中心依据工伤保险基金收人台账,建立企业欠费数据信息,填制吉林省属煤炭企业工伤保险费补缴通知书(表3-5),通知参保企业补缴欠费。第二十条 对因资金困难,无法一次缴清欠费企业,省煤炭局社保中心和其签署工伤保险费补缴协议。如欠费企业发生被吞并,分立、破产等情况时,按下列
13、方法签署补缴协议。1.欠费单位被吞并,和吞并方签署补缴协议;2.欠费单位分立,和各分立方签署补缴协议;3.欠费单位进人破产程序,和清算组签署清偿协议。4.企业所属单位被个人承包或租赁,和主管部门签署补缴协议。企业所属单位破产、关闭、解散和被注销,应在资产清算时,根据国家和省相关要求,将应预留工伤保险支付费用一次性上划省煤炭局社保中心工伤保险基金收入专户。省煤炭局社保中心依据补缴欠费到账信息登记基金收入台账,调整企业欠费信息。第四章 工伤医疗、康复和辅助器具配置管理工伤医疗、康复和辅助器具配置管理包含协议管理和工伤医疗、康复和辅助器具配置程序等内容。第二十一条协议管理。省煤炭局社保中心和经省劳动
14、保障行政部门审查确定医疗机构、康复机构、辅助器具安装配置机构分别签署“工伤医疗服务协议”、“工伤康复服务协议”及“安装配置辅助器具服务协议”。工伤医疗、康复和配置辅助器具服务协议包含服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算措施、费用审核和控制、违约责任、争议处理、协议使用期限等内容。第二十二条 工伤医疗、康复和配置辅助器具服务协议在推行过程中如遇情况改变,需要变更或补充,由省煤炭局社保中心和协议医疗、康复、辅助器具配置机构协商,签署补充协议。第二十三条 省煤炭局社保中心将已签署服务协议医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构名单立即向企业公布。第二十四条 工伤医疗、康复和辅助器具配置程序。
15、参保职员受到事故伤害或患职业病后,职员所在单位应主动救治,并在3日内用书面或电话形式向省煤炭局社保中心汇报。第二十五条 工伤职员就医通常应到协议医疗机构就诊。因急诊抢救或在外地工作期间可就近诊疗。待生命体征稳定后立即转往协议医疗机构(企业所在地)。工伤职员在外埠长久居住,应选择乡级(含)以上基础医疗保险定点医疗机构作为本人医治受伤部位或职业病医疗机构,并向企业经办机构汇报,由企业经办机构报省煤炭局社保中心立案。工伤职员在门诊就医实施双联处方,住院诊疗实施医疗服务项目费用明细制度。第二十六条 工伤职员因伤情需要转院诊疗,由就诊协议医疗机构提出提议,填写吉林省属煤炭企业工伤职员转诊转院申请表(表4
16、-1),经企业经办机构核准后办理转诊转院手续,并报省煤炭局社保中心立案。对于危及生命安全需抢救工伤职员,协议医疗机构可先办理转诊转院,后补办相关手续。第二十七条 工伤职员因旧伤复发需要诊疗,由工伤职员填写吉林省属煤炭企业工伤职员旧伤复发诊疗申请表(表4-2),就诊协议医疗机构提出诊疗意见,经企业经办机构核准后到协议医疗(康复)机构就医。对旧伤复发有争议,由省煤炭局社保中心及省劳动能力判定委员会确定。第二十八条 工伤职员因伤情需要进行身体肌能、心理、职业康复,由就诊协议医疗机构填写吉林省属煤炭企业工伤职员康复申请表(表4-3),经企业经办机构核准后,到协议医疗(康复)机构进行康复,并报省煤炭局社
17、保中心立案。第二十九条 日常生活和就业需要配置辅助器具,按省煤炭局劳动能力判定委员会确定安装辅助器具意见,由工伤职员填写吉林省属煤炭企业工伤职员安装配置辅助器具申请表(表4-4),报所在单位劳资部门。工伤职员所在单位劳资部门初审合格后,报企业劳资部门审核经过,送达企业经办机构。第三十条 企业经办机构依据省煤炭局劳动能力判定委员会确定意见,根据国家及省要求,核定安装配置辅助器具费用,填写吉林省属煤炭企业工伤职员辅助器具安装配置费用核定表(表4-5),报送省煤炭局社保中心。经核准后,立即反馈企业经办机构,并抄送企业劳资部门。由企业劳资部门通知工伤职员,工伤职员持吉林省属煤炭企业工伤职员辅助器具安装
18、配置费用核定表,到协议辅助器具安装配置机构配置。第五章 待遇审核和支付待遇审核和支付包含享受待遇资格审核和验证、医疗(康复)待遇审核、伤残审核、工亡待遇审核、辅助器具安装配置费用审核和待遇支付等内容。第一节待遇资格审核和验证第三十一条 企业经办机构对下列人员进行享受待遇资格审核,审核经过后报省煤炭局社保中心审定。1.经认定工伤(亡)职员;2.视同工伤(亡)职员;3.符合领取供养亲属抚恤金人员。第三十二条 进行享受待遇资格审核时,申请人分别向所在单位承接机构提供以下证件资料,经工伤职员所在单位承接机构初审合格,报企业经办机构审核。1.居民身份证或户口薄;2.工伤认定决定;3.工亡职员供养亲属身份
19、及供养关系公证材料或其它证实材料等;4.工伤(亡)职职员伤保险记录表;5.死亡及火化证实;6.其它相关证件或资料。第三十三条 企业经办机构对下列内容进行审核。1.工伤认定结论;2.该职员在发生工伤时,单位及职员参与工伤保险及缴费情况。3.企业是否在事故发生或职业病诊疗(判定)后要求时间内申请了工伤认定;4.工亡职员供养亲属相关证实材料。第三十四条 工伤待遇经企业经办机构审核经过后,报省煤炭局社保中心审定,同时进行待遇核定。审核未经过向申请人说明原因,并一次性通知需补正材料。第三十五条 享受工伤待遇资格验证。企业经办机构对工伤职员享受工伤待遇和供养亲属待遇资格每十二个月验证一次。验证时综合考虑职
20、员参保信息、供养亲属生存情况和待遇支付等信息,并将验证结果上报省煤炭局社保中心。第二节医疗(康复)待遇审核第三十六条 门(急)诊费用职员发生工伤或职业病门(急)诊、急诊留观和在外埠就近医疗机构救治发生医疗费用,先由工伤职员所在单位垫付。完成工伤认定后,由职员所在单位填写吉林省属煤炭企业工伤职员医疗费用报销审批表(表5-1),连同工伤职员医疗处方、医疗费用收据、费用清单一并报送企业工伤保险经办机构审核,符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准(以下简称三个目录)费用,列入工伤保险基金支付。第三十七条 住院费用1.工伤职员诊疗工伤或职业病,应在协议医疗机构(单位所在地)就医。工伤职员住院期
21、间所发生医疗费用,由企业工伤保险经办机构根据“三个目录”要求,认真核实、审查工伤职员医疗费用明细清单,并将吉林省属煤炭企业工伤保险医疗费用结算明细表(表5-2)和吉林省属煤炭企业工伤职员医疗费用报销审批表和工伤职员医疗费用明细清单一并报省煤炭局社保中心审核后,由企业工伤保险经办机构和协议医疗机构办理结算手续。 2.伤情较为严重或住院期间伤情恶化需要转院工伤职员,由协议医疗机构提出提议,企业工伤保险经办机构核准,办理转院诊疗,并报省煤炭局社保中心立案。对于危及生命安全急需抢救工伤职员,协议医疗机构可先办理转院,随即补办相关手续。3.职员转院在非协议医疗机构诊疗,其医疗费用先由工伤职员所在单位垫付
22、。医疗终止后,由工伤职员所在单位持工伤职员医疗处方、医疗费用收据、费用清单票据,到企业工伤保险经办机构按要求审核报销。职员住院诊疗工伤时间超出三个月,可按季度审核报销。对符合工伤保险要求医疗费用,由工伤保险基金支付,不符合工伤保险要求医疗费用,由所在单位负担。第三十八条 协议医疗机构、企业所属单位垫付工伤医疗费申请结算报销医疗费时,应填写吉林省属煤炭企业工伤保险医疗费用报销审批表(表5-1),并附工伤职员医疗处方、医疗费用收据、费用清单等。经企业承接机构初审合格后,上报企业经办机构;非企业所属单位直接报送企业经办机构。同时提供以下资料:1.医疗诊疗证实书;2.经同意吉林省属煤炭企业工伤职员转诊
23、转院申请表;3.使用大型设备检验诊疗,需副主任医师以上审批手续。4.和工伤医疗费相关其它资料。第三十九条 企业经办机构对工伤职员发生医疗费用进行审核。审核内容为各项检验诊疗是否和工伤部位、职业病病情相符合,是否符合工伤保险诊疗项目、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准要求,和其它需要审核内容。第四十条 审核经过后,计算申请人医疗(康复)待遇数额,在吉林省属煤炭企业工伤保险医疗费用报销审批表和吉林省属煤炭企业工伤保险医疗费拒付明细表(表5-3)上填写审核意见和核准金额,同时按申报结算单位填写吉林省属煤炭企业工伤保险医疗费用结算明细表(表5-2),连同第39条所列材料一并报送省煤炭局社保中心审定
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