贵州省建设综合项目工程安全综合项目施工专项措施备案表.doc

贵州省建设工程安全施工办法
备案表

工项目编号:黔（ ）建安[ ]第 号

工程名称： 铜仁义乌小商品城
建设单位：（章） 贵州年利丰置业有限公司
施工单位：（章） 湖南家和建设有限公司
监理单位：（章）铜仁市金鑫工程监理有限责任公司

贵 州 省 建 设 厅 制
填表阐明：

建设工程安全施工办法备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列资料：
1、《贵州省建设工程安全施工办法备案表》一式五份；以及表中所列安全负责人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖公司公章]
2、工程中标告知书或直接发包批准告知书,施工合同和监理合同副本复印件。加其公司有效印件；
3、建筑施工公司资质证书、建筑施工公司安全生产允许证复印件；[盖公司公章]
4、监理单位资质级别证书复印件；[盖公司公章]
5、建设单位支付安全生产费用付款凭证及筹划
6、安全防护、文明施工办法费用使用筹划；
7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖公司公章]
8、《贵州省建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章
9、施工现场应急救援预案；
10、施工、监理单位安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；
11、安全文明施工监理规划或实行细则;
12、施工现场暂时用电方案；
13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、办法）。以及危险性较大分某些项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、原则层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回

一、工程概况 表1
工程名称
铜仁义乌小商品城
工程造价
万元
工程地址
谢桥高速公路入口处
安全防护文明施工办法费用
万元
建筑面积
60749.93 m2
构造类型
框架构造
总高度
18.8 m
跨度
m

总层数

5 层
地上
4 层
地下
1 层
筹划开工日 期
年11月20日
筹划竣工日期
年8月30日
各方主体
单位名称
资质级别及资质证书号
负责人
联系电话
建设单位
贵州年利丰置业有限公司

施工单位
湖南家和建设有限公司
壹级
向顺祥

A10-6/1
监理单位
铜仁金鑫工程监理有限责任公司

设计单位
怀化市建筑设计研究院

勘察单位
贵州凯达建设工程勘察有限公司

施工单位安全生产允许证编号
（湘）JZ安许证字[]000665-01（4）

二、法定代表人委托负责人任命书 表2
本
栏
由
项
目
各
责
任
单
位
填
写
建
设
单
位
依照《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对建设工程安全生产负责，并指派 为项目负责人（电话： ）
单位（章） 法人代表（章）
年 月 日
设计单 位
依照《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对设计负责，并指派 为项目设计负责人（证书编号： 电话： ）。
单位（章） 法人代表（章）
年 月 日
施工单 位
依照《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对工程施工安全生产负责，并指派 陈 明 意 为项目负责人（证书编号：00015883电话： ），指派 彭 绍 西 为项目专职安全员（证书编号：湘建安C() 电话： ）。
单位（章） 法人代表（章）
年 月 日
监理单 位
依照《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对施工安全生产承担监理责任，并指派 罗 其 勇 为项目总监理工程师（证书编号:
电话： ）
单位（章） 法人代表（章）
年 月 日
三、建设、监理、施工单位现场
安全负责人员一览表 表3
单位
职 务
姓 名
资格证名称
资格证编号
“三类人员”考核合格证编号
联系电话
建设单位
现场负责人

现场工作
人员

监理单位
总监理工程师

专业监理工程师

专业监理人员

施工单位
公司分管安全负责人

公司技术负责人
彭芳光

公司安全科负责人

项目负责人
陈明意
二级建造师
00015883
湘建安B() 09000174

项目技术负责人
肖 波
工程师
B00135

安全施工办法编制人员
陈许文
施工员

项目专职安全员
彭绍西
安全员

湘建安C()

四、特种作业人员持证上岗状况 表4
序号
工种
姓 名
证书编号
序号
工 种
姓 名
证书编号
1
爆破员
滕树三
3

2
塔吊司机
李 广
黔G0420
13006258

3
塔吊司机
唐秀龙
黔G0320
11000045

4
塔吊司机
段少金
黔G0420
11011085

5
塔吊司机
赵久刚
粤A04201
099T

6
信号员
穆伦军
渝H0420
13010998

7
架子工
石忠良
T4305224

8
架子工
廖显华
苏J0220
14000779

9
电工
罗宏伟
T4305227

10
电工
肖小勤
T4305226

11
电焊工
杨秀忠
T5220324

12
安全员
彭绍西

13
资料员
雷永琼
1128JG-ZLE000007

注：特种作业人员涉及：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。

五、起重机械设备使用筹划 表5
序号
设备名称
型 号
数 量
产 权 单 位
进场时间
搭设总高度
安、拆公司名称
1
塔式起重机
QTZ5512
1
贵州鑫盛建筑机械设备有限公司
.3.5
40
广西建工集团建筑积雪制造有限责任公司
2
塔式起重机
QTZ5010
1
贵州鑫盛建筑机械设备有限公司
.3.5
33
广西建工集团建筑积雪制造有限责任公司
3
塔式起重机
QTZ80
1
贵州鑫盛建筑机械设备有限公司
.3.5
40
广西建工集团建筑积雪制造有限责任公司
4
塔式起重机
QTZ63
1
贵州鑫盛建筑机械设备有限公司
.3.5
33
广西建工集团建筑积雪制造有限责任公司

注：1、起重机械设备涉及：塔式起重机、物料提高机、外用电梯等起重机械设备。
2、吊篮、整体式提高脚手架、摸板等自升式架设施也应列入使用筹划。

六、安全防护用品及用品使用筹划 表6
序号
用 具 及 用 品 名称
规 格
单 位
数量
1
安全帽
ASB
个
200
2
安全绳
腰带4×40×130
保险带φ18×400
根
40
3
安全网
1.8×6
斤
300
4
一级配电箱
0.8m×0.6m×2.2m
个
1
5
二级配电箱
1m×1.2m
个
6
6
三级配电箱
500mm×600mm
个
10
7
漏电保护器

个
20
8
起重机械限位器

个
4
9
安全标示标牌

幅
50
10
消防器具

套
5

注：防护用品及用品涉及：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢构造活动板房、警示标志、消防器材等。

七、危险性较大分某些项工程汇总表 表7

危险性较大工程
1、基坑支护与降水工程 基坑支护工程是指开挖深度超过5m（含5m）基坑（槽）并采用支护构造施工工程；或基坑虽未超过5m，但地质条件和周边环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。( )

2、土方开挖工程 土方开挖工程是指开挖深度超过5m（含5m）基坑、槽土方开挖。( )

3、模板工程 各类工具式模板工程，涉及滑模、爬模、大模板等；水平混凝土构件模板支撑系统及特殊构造模板工程 （ ）
4、起重吊装工程。a大型构件b大型设备或设施( )
5、脚手架工程 a、高度超过24m落地式钢管脚手架；b、附着式升降脚手架，涉及整体提高与分片提高；c、悬挑式脚手架；d、门型脚手架；e、挂脚手架；f、吊篮脚手架；g、卸料平台。( )
6、拆除、爆破工程 采用人工、机械拆除或爆破拆除工程。（ ）
7、其她危险性较大工程 a、建筑幕墙安装施工；b、预应力构造张拉施工；c、隧道工程施工；d、桥梁工程施工（含架桥）；e、特种设备施工；f、网架和索膜构造施工；g、6m以上边坡施工。( )
8、大江、大河导流、截流施工。( )
9、港口工程、航道工程。( )
10、采用新技术、新工艺、新材料，也许影响建设工程质量安全，已经行政允许，尚无技术原则施工。( )
应当组织专家组论证工程
1、深基坑工程 开挖深度超过5m（含5m）或地下室三层以上（含三层），或深度虽未超过5m（含5m），但地质条件和周边环境及地下管线极其复杂工程。( )，专家论证状况（ ）。
2、地下暗挖工程 地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等地质复杂隧道工程，专家论证状况（ ）。
3、高大模板工程 水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载不不大于10KN/m２，或集中线荷载不不大于1510KN/m模板支撑系统( )，专家论证状况（ ）。
4、30m及以上高空作业工程( )，专家论证状况（ ）。
5、大江、大河中深水作业工程( )，专家论证状况（ ）。
6、都市房屋拆除爆破和其她土石爆破工程( )，专家论证状况（ ）。
注：具有划“√”没有划“x”，由总包单位填写，监理单位确认。

总包单位项目部(盖章)： 监理单位（盖章）

年 月 日 年 月 日

八、郑重承诺
本备案表中涉及关于资料、文献、证件等，咱们对其真实性和可靠性负责，并在施工过程中严格执行，保证安全施工。

建设单位（盖章） 监理单位（盖章）：
法定代表人： 法定代表人：
联 系 人： 联 系 人：
（现场代表） （总监理工程师）
电 话： 电 话：
年 月 日 年 月 日

施工单位（盖章）
法定代表人：
联 系 人：
电 话：
（项目经理）
年 月 日

（本备案表一式四份，连同《审查意见书》，由建设、施工、监理单位，施工允许证核发部门和安全监督监机构各存一份）