血液透析的临床应用ppt课件.ppt
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1、血液透析的血液透析的临床床应用用广州市第一人民医院广州市第一人民医院肾内科内科 秦秦 曙曙 光光1.血液透析血液透析历史、概念、原理与史、概念、原理与组成成血液透析的适血液透析的适应证与禁忌与禁忌证血液透析基本技血液透析基本技术与新技与新技术进步步血液透析常血液透析常见并并发症症血液透析病人的血液透析病人的护理理我院血液透析的我院血液透析的发展展现状状2.血液透析的血液透析的历史史19世世纪Thomas首先提出首先提出“透析透析”的概念的概念1912年年Jone Abel活体活体动物弥散物弥散试验1913年年Jone Abel用火棉胶制成管状透析器,用火棉胶制成管状透析器,命名命名为人工人工肾
2、,为兔作血液透析兔作血液透析1925年年Haas首次将血液透析用于人体首次将血液透析用于人体20世世纪30年代完成肝素提年代完成肝素提纯1937年年Kolff发明明赛璐玢透析膜璐玢透析膜3.血液透析的血液透析的历史史20世世纪30年代后期年代后期Kolff发明第一台明第一台转鼓式鼓式人工人工肾1945年年Kolff第一次由人工第一次由人工肾成功救成功救ARF1946年年发明蟠管型人工明蟠管型人工肾1960年年发明平板型透析器明平板型透析器1966年年Brescia用手用手术法建立法建立动静脉内瘘静脉内瘘1967年年发明空心明空心纤维透析器透析器20世世纪80年代,年代,计算机技算机技术进步,血
3、液透步,血液透析析迈入新入新时代代4.现代血液透析机5.6.7.8.现代血液透析代血液透析舒适舒适安全安全9.10.血液透析是如何血液透析是如何进行的?行的?含有含有含有含有废废物的血物的血物的血物的血液液液液进进入透析器入透析器入透析器入透析器透析器透析器透析器透析器经过净经过净化的血化的血化的血化的血液液液液输输回身体里回身体里回身体里回身体里动动静脉内瘘静脉内瘘静脉内瘘静脉内瘘11.血液透析的概念血液透析的概念 血血液液透透析析就就是是利利用用半半透透膜膜原原理理,让患患者者血血液液与与透透析析液液同同时流流过透透析析膜膜两两侧,借借助助膜膜两两侧浓度度差差及及压力力差差,通通过弥弥散散
4、、对流流及及吸吸附附清清除除毒毒素素,通通过超超滤清清除除水水,同同时纠正正电解解质酸碱平衡紊乱的酸碱平衡紊乱的过程。程。12.血液透析的原理血液透析的原理 溶溶质清除清除弥散弥散对流流吸附吸附水清除水清除超超滤渗透渗透13.溶溶质清除原理清除原理弥散:弥散:半透膜两半透膜两侧溶溶质浓度差,使溶度差,使溶质从从浓度高的一度高的一侧向向浓度低的一度低的一侧作跨膜移作跨膜移动。14.Diffusion:The movement of solutes from a higher to a lower solute concentration area.Diffusion15.Diffusion:Th
5、e movement of solutes from a higher to a lower solute concentration area.弥弥 散散16.溶溶质清除原理清除原理对流:流:半透半透过膜两膜两侧的的压力差使血中毒素随力差使血中毒素随着水的跨膜移着水的跨膜移动而移而移动。17.Convection:The movement of solutes with a water-flow,“solvent drag”,e.g.,the movement of membrane-permeablesolutes with ultrafiltered water.Solute Remov
6、al by Convection18.溶溶质清除原理清除原理吸附:吸附:在血液透析在血液透析过程中,血中的某些蛋白程中,血中的某些蛋白质、毒物和毒物和药物等被物等被选择性吸附于透析膜表性吸附于透析膜表面,从而使面,从而使这些物些物质被清除。被清除。19.Adsorption:molecular adherence to the surface or interior of the membrane.Adsorption20.水的清除水的清除超超滤:水在水在压力差作用下作跨膜运力差作用下作跨膜运动。21.正正压负压Ultrafiltration:The movement of fluid thr
7、ough a membrane caused by a pressure gradient.超超 滤22.Blood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSFluid VolumeReductionUltrafiltration23.血液透析原理模式血液透析原理模式图透透析析膜膜动脉脉端端静静脉脉端端透透析析膜膜透透 析析 液液透透 析析 液液血液血液24.血液透析系血液透析系统组成成透透析析器器透析液配置供透析液配置供给系系统水水处理理系系统体外循体外循环系系统以及以及监测系系统25.透透析析器器A端V
8、端输液液加温加温血血泵平衡平衡泵负压泵水水处理理动静脉内瘘静脉内瘘血液透析模式血液透析模式图26.血液透析模式血液透析模式图27.28.29.30.血液透析系血液透析系统组成成水水处理系理系统去掉自来水中的微粒、去掉自来水中的微粒、细菌、微生菌、微生物及其物及其产物,提供高物,提供高纯度的反渗水度的反渗水供透析使用供透析使用。31.水水处理系理系统砂砂滤除除铁软化化吸附吸附反渗透反渗透反渗透反渗透32.33.34.35.36.透透析析器器水水处理理透透析析液液配配置置供供给系系统血流量表血流量表动脉脉压表表肝素肝素泵加温加温比例比例泵平衡平衡泵透析液流量表透析液流量表空空气气探探测器器体外循体
9、外循环系系统静静脉脉夹静静脉脉压表表37.血液透析系血液透析系统组成成透析器透析器(人工(人工肾)透析透析过程中血液与透析液在透析器反程中血液与透析液在透析器反向流向流动,使溶,使溶质与水得到最大效能的与水得到最大效能的转运,是透析机的主要运,是透析机的主要组成部分。成部分。38.空心空心纤维透析器透析器血血 液液透析液透析液空心空心纤维39.透析器透析器理想透析膜理想透析膜应具具备下述条件:下述条件:1、对溶溶质具有高清除率,具有高清除率,对水具有适当超水具有适当超滤率率2、有良好的生物相容性、有良好的生物相容性3、不允、不允许35000d的物的物质通通过,如血中蛋白,如血中蛋白质、红细胞、
10、透析液中的胞、透析液中的细菌和病毒等菌和病毒等4、无毒、无抗原性、无、无毒、无抗原性、无补体激活、无致体激活、无致热源源5、无特异吸附、无特异吸附6、耐、耐压强度达度达66.7kPa(500mmHg)7、能耐蒸汽消毒或消毒能耐蒸汽消毒或消毒剂浸泡浸泡8 8、透析器的封装材料不含、透析器的封装材料不含亚甲基二苯胺,不甲基二苯胺,不释放放环氧乙氧乙烷 40.常用透析器的种常用透析器的种类铜仿膜仿膜醋酸醋酸纤维膜膜聚丙聚丙烯腈膜膜聚甲基丙聚甲基丙烯酸甲酸甲酯膜膜聚聚砜膜膜41.临时性性直接穿刺法:足背直接穿刺法:足背动脉、脉、桡动脉、肱脉、肱动脉、股静脉、股静脉、大脉、大隐静脉、肘正中静脉等静脉、肘
11、正中静脉等深静脉置管:股静脉、深静脉置管:股静脉、颈内静脉、内静脉、锁骨下静脉骨下静脉永久性血管通路永久性血管通路l动静脉外瘘静脉外瘘l动静脉内瘘静脉内瘘l永久性右心永久性右心导管管血液透析的血管通路血液透析的血管通路42.最常用的最常用的临时血管通路血管通路深静脉置管深静脉置管一、使用指征:理由一、使用指征:理由二、并二、并发症:出血、气胸、血栓、狭症:出血、气胸、血栓、狭窄、血流不足、回血障碍、窄、血流不足、回血障碍、导管破裂、管破裂、导管相关性感染等管相关性感染等43.深静脉置管的特点深静脉置管的特点置管部位置管部位 优 点点 缺缺 点点 颈内静脉内静脉留置留置时间长不易固定不易固定 静
12、脉狭窄静脉狭窄发生率低生率低舒适感差舒适感差血胸、血气胸罕血胸、血气胸罕见致命性并致命性并发症少症少锁骨下静脉骨下静脉留置留置时间长 并并发症多:血胸、血气胸症多:血胸、血气胸 舒适舒适静脉血栓形成、狭窄多静脉血栓形成、狭窄多见易固定、易易固定、易护理理凝血障碍、呼吸心凝血障碍、呼吸心脏功能差者禁忌功能差者禁忌股静脉股静脉操作操作简单活活动受限受限致命并致命并发症少症少留置留置时间短短适宜危重病人适宜危重病人临时置管置管44.由于一般的静脉不由于一般的静脉不够粗、管壁不粗、管壁不够厚,厚,不能不能满足血透治足血透治疗对血流量的要求,血流量的要求,所以所以进行血液透析前必需手行血液透析前必需手术
13、建立一建立一条永久血管通路,最常用的是前臂条永久血管通路,最常用的是前臂动静脉瘘。静脉瘘。静脉端穿刺针动脉端穿刺针动脉化静脉动脉内瘘处静脉内瘘处动脉最常用永久性血管通路:最常用永久性血管通路:动静脉内瘘静脉内瘘45.造瘘部位:造瘘部位:桡动脉脉-头静脉,尺静脉,尺动脉脉-贵要静脉要静脉吻合方式:吻合方式:侧侧吻合、端吻合、端侧吻合、端端吻吻合、端端吻造瘘造瘘术术后后护理理l观察内瘘通常情况察内瘘通常情况l手手肿胀的的处理:抬高患臂、握拳理:抬高患臂、握拳动作作l患患侧禁止禁止测量血量血压、抽血、抽血l术后至少后至少2周才使用周才使用动静脉内瘘静脉内瘘46.l动静脉内瘘的并静脉内瘘的并发症症l血
14、流量不足:血流量不足:l血栓形成血栓形成l盗血盗血综合征合征l感染感染l高高输出性心力衰竭出性心力衰竭l肿胀手手综合征合征l假性假性动脉瘤脉瘤动静脉内瘘静脉内瘘47.血液透析的抗凝方法血液透析的抗凝方法透析抗凝的目透析抗凝的目标:一、充分抗凝,保一、充分抗凝,保证体外循体外循环血不凝固血不凝固二、避免二、避免过度抗凝,以免引起或加重出血度抗凝,以免引起或加重出血故此要求:故此要求:透析前透析前评估病人凝血功能,有无出血估病人凝血功能,有无出血倾向向透析中透析中严密密观察有无凝血及出血察有无凝血及出血48.理想的抗凝理想的抗凝剂 用量小,用量小,维持体外循持体外循环有效有效时间长不影响或改善透析
15、膜的生物相容性不影响或改善透析膜的生物相容性抗血栓作用抗血栓作用强而抗凝作用弱而抗凝作用弱药物作用物作用时间短短监测方法方法简单、方便、方便有拮抗有拮抗剂长期使用无期使用无严重副作用重副作用49.抗凝原理抗凝原理普通肝素:激活抗凝血普通肝素:激活抗凝血酶III低分子量肝素:抑制凝血因子低分子量肝素:抑制凝血因子Xa活性,抗血栓作用活性,抗血栓作用强枸枸橼酸抗凝:酸抗凝:络合合钙离子离子前列前列环素:激活血小板膜腺苷素:激活血小板膜腺苷环化化酶,抑制血小板黏附聚集,抑制血小板黏附聚集丝氨酸蛋白氨酸蛋白酶抑制抑制剂低分子右旋糖低分子右旋糖酐50.常用抗凝方法常用抗凝方法常常规持持续肝素肝素输注法:
16、注法:首首剂2000u,追加追加5002000u/h间歇歇给药法:法:首首剂4000u,ACT延延长至至150%时追加追加10002000u边缘肝素化法(小肝素化法(小剂量肝素抗凝法):量肝素抗凝法):首首剂5001500u,ACT、WBPTT延延长至至140%时或或Lee-White凝血凝血时间超超过16分分钟时追加追加500u低分子肝素抗凝法:低分子肝素抗凝法:单剂给予予40006000抗抗XaU体外肝素化法:体外肝素化法:肝素:肝素:鱼精蛋白精蛋白=1:0.91.2无肝素透析:无肝素透析:肝素肝素盐水冲洗,高血流速,定期水冲洗,高血流速,定期盐水冲洗水冲洗+超超滤吸附法无肝素透析:吸附法
17、无肝素透析:肝素吸附透析器肝素吸附透析器51.肝素不良反肝素不良反应出血并出血并发症症血小板减少症血小板减少症过敏反敏反应高脂血症高脂血症骨骨质疏松疏松激活激活补体,引起白体,引起白细胞下降胞下降52.血液透析适血液透析适应证 急性急性肾功能衰竭透析指征功能衰竭透析指征1、少尿或无尿、少尿或无尿2天天2、肺水、肺水肿、脑水水肿3、尿毒症症状,如呕吐、抽搐、意、尿毒症症状,如呕吐、抽搐、意识障碍障碍4、血肌、血肌酐442 umol/L、血尿素氮血尿素氮21mmol/L、血清血清钾6.56.5mmol/Lmmol/L、CO2CP13mmol/L;5、高分解代、高分解代谢型,每日尿素氮上升型,每日尿
18、素氮上升14.314.3mmol/Lmmol/L、肌肌酐上升上升177177umol/Lumol/L、钾上升上升1-21-2mmol/Lmmol/L、血清血清HCOHCO3 3下降下降22mmol/Lmmol/L53.血液透析适血液透析适应证慢性慢性肾功能衰竭功能衰竭:当肌当肌酐清除率清除率为10ml/min左右左右时即可开始慢性血透治即可开始慢性血透治疗,其他参考指,其他参考指标为:1、血尿素氮、血尿素氮28.628.6mmol/Lmmol/L、血肌血肌酐707.2 707.2 umol/Lumol/L2、高高钾血症、代血症、代谢性酸中毒性酸中毒4、明、明显的的尿毒症症状尿毒症症状3、水潴留
19、表水潴留表现(浮(浮肿、血、血压升高、高容量心力衰竭)升高、高容量心力衰竭)54.血液透析适血液透析适应证慢性慢性肾功能衰竭:功能衰竭:4 4、并、并发贫血、心包炎、消化道出血、骨病、周血、心包炎、消化道出血、骨病、周围神神经病病变及中枢神及中枢神经系系统症状(嗜睡、昏迷、症状(嗜睡、昏迷、抽搐、抽搐、癫痫)其他:其他:急性急性药物或毒物中毒、物或毒物中毒、难治性充血性心治性充血性心衰与急性肺水衰与急性肺水肿、肝、肝肾综合征合征55.血液透析相血液透析相对禁忌禁忌证老年高危患者老年高危患者不合作不合作婴幼儿幼儿心肌病心肌病变导致的肺水致的肺水肿或心衰或心衰严重活重活动性出血性出血严重休克重休克
20、晚期晚期肿瘤等系瘤等系统性疾病性疾病导致全身衰竭致全身衰竭56.一般病人每周需做一般病人每周需做23次,每次次,每次4小小时透析充分性的定透析充分性的定义透析充分性的透析充分性的评估估 血液生化指血液生化指标 临床指床指标 X线、心、心电图等等 干体重干体重 尿素尿素动力学模型力学模型 血液透析血液透析处方方剂量量57.血液透析的基本技血液透析的基本技术和技和技术进展展基本技基本技术普通透析普通透析单纯超超滤序序贯透析透析高高钠-低低钠透析透析58.血液透析的基本技血液透析的基本技术和技和技术进展展技技术进展展高流量透析、高效透析高流量透析、高效透析血液血液滤过(HF)、血液透析血液透析滤过(
21、HDF)联机制机制备置置换液液HDF(或称在或称在线HDF,onlineHDF)长时间透析、每天透析、夜透析、每天透析、夜间透析、家庭透析透析、家庭透析低低剂量延量延长透析透析血血浆置置换血液灌流血液灌流免疫吸附免疫吸附CRRT59.血液透析、血液血液透析、血液滤过、血液透析、血液透析滤过 60.血液透析技血液透析技术进展展高流量透析、高效透析(高流量透析器、高透高流量透析、高效透析(高流量透析器、高透析液流量、高血流量)析液流量、高血流量)血血浆置置换(以血(以血浆或白蛋白置或白蛋白置换病人血病人血浆,保,保留有形成分)留有形成分)血液灌流(吸附清除毒物、血液灌流(吸附清除毒物、药物、代物、
22、代谢废物)物)免疫吸附(特异性吸自身抗体)免疫吸附(特异性吸自身抗体)61.连续肾替代治替代治疗(CRRTCRRT)(CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY)定定义:采用每天持:采用每天持续24小小时或接近或接近24小小时的一的一种种长时间连续的体外血液的体外血液净化方法以替代受化方法以替代受损的的肾功能。功能。特点:以超特点:以超滤清除清除过量的水,以量的水,以对流清除中小流清除中小分子溶分子溶质(包括炎症介(包括炎症介质),具有自限、持),具有自限、持续、稳定、定、简便的特点。便的特点。62.CRRTCRRT的适的适应证急性急性肾衰竭衰竭重度系重度系统性炎
23、症反性炎症反应综合征(合征(SIRS)多器官功能障碍多器官功能障碍综合征(合征(MODS)充血性心力衰竭充血性心力衰竭急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合征合征急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒中毒中毒水水电解解质平衡紊乱平衡紊乱高高热63.全身炎症反全身炎症反应综合症(合症(SIRSSIRS)1991年提出年提出SIRSSIRS是机体的炎症是机体的炎症细胞被某种胞被某种损害因子害因子过度激活后度激活后产生生大量炎症介大量炎症介质,最,最终导致机体致机体对炎症反炎症反应失控失控损害因子害因子 SIRSMODS病因有感染(病因有感染(50%),胰腺炎,),胰腺炎,创伤,休克。,休克
24、。近年来研究近年来研究SIRS的的发病机制,早期病机制,早期发现和有效干和有效干预SIRS,通通过调控炎症反控炎症反应阻断其阻断其发展,可能是防治展,可能是防治MODS的的关关键。CRRT可以通可以通过体外循体外循环清除炎症介清除炎症介质(TNF、IL-1、IL-6、IL-8、PAF),改善,改善败血症和血症和SIRS的的预后。后。64.SIRSSIRS的的诊断断(具具备两两项以上者以上者)1.体温高于体温高于 38 C 或低于或低于 36 C2.心率心率 90 次次/分分3.呼吸呼吸 20 次次/分分 或或 PaCO2 12 109/L或或 10%65.多器官功能障碍多器官功能障碍综合征合征
25、1991年年 ACCP/SCCM 提出提出SIRS概念概念 以以MODS 取代取代 MOF1992 Martin等等 MODS 死死亡亡率率 71%1994 Sausia等等 MODS 死死亡亡率率 60%66.成人呼吸窘迫成人呼吸窘迫综合征(合征(ARDS)ARDS是由于是由于创伤,休克,休克,脓毒血症等引起呼吸困毒血症等引起呼吸困难,顽固性低氧血症固性低氧血症为特点的急性呼吸衰竭特点的急性呼吸衰竭25%SIRS患者患者发生生ARDS。损伤 SIRSARDSMODSARDS病死率病死率50%以上,并以上,并发脓毒血症者毒血症者70%ARDS治治疗强调尽早用呼吸机,尽早用呼吸机,ICU病房病房
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