慢性稳定性心绞痛临床路径门诊住院.pptx
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1、发病机制病机制适用适用对象、象、诊断断纳入入标准准治治疗方案的方案的选择门诊期期间检查项目目双向双向转诊流程流程小小结 主要内容主要内容冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率加快加快心肌心肌张力增加力增加心肌收心肌收缩力加力加强循循环血血量减少量减少冠脉固冠脉固定狭窄定狭窄 冠脉冠脉痉挛 供血不能供血不能满足心肌代足心肌代谢的需要的需要急急剧、暂时性缺血缺氧性缺血缺氧心心绞痛痛一、病因及一、病因及发病机制病机制:二、适用二、适用对象及象及诊断依据断依据适用适用对象象 第一第一诊断断为冠心病、慢性冠心病、慢性稳定性心定性心绞痛痛(ICD-10ICD-10:I20.806I20.806)诊断依据
2、断依据 根据根据慢性慢性稳定性心定性心绞痛痛诊断与治断与治疗指南指南(中(中华医学会医学会心血管病学分会,心血管病学分会,20072007年)及年)及20022002年年ACC/AHAACC/AHA与与20062006年欧年欧洲心洲心脏病学会相关指南病学会相关指南1 1、诊断要点断要点(1 1)临床特点床特点 由运由运动或其他增加心肌需氧量的情况所或其他增加心肌需氧量的情况所诱发,短短暂的胸痛(的胸痛(10lmv)预示危险性较高,按预定方案完成 者多为低危患者。超声负荷试验的阴性预测价值较高;静息时室壁运动异常、运动时室壁运动障碍进一步加重者多为高危左心室功能是冠心病发生心脏性死亡的独立危险因
3、素,左心室功能减退者5年存活率显著低于左心室功能正常者冠状动脉造影目前目前诊断冠心病的金断冠心病的金标准和决定治准和决定治疗策略策略最重要的手段,最重要的手段,冠状动脉病变血管数目与患者预后直接相关为有有创技技术,应掌握适掌握适应症症误区一:过分担心安全性问题而很少让可疑稳定性心绞痛患者进行运动负荷试验误区二:过度应用多层CT和电子束CT的倾向误区三:对可疑心绞痛患者不做任何无创检查即行冠状动脉造影,以致阳性率不到50%2.生活方式干预 改善不良生活方式,规避危险因素。戒烟和避免被戒烟和避免被动吸烟吸烟运运动:每日运:每日运动3030分分钟,每周不少于,每周不少于5 5天天控制血控制血压:BP
4、BP130/80mmHg130/80mmHg调脂治脂治疗:LDL-CLDL-C2.0mmol/L2.0mmol/L治治疗糖尿病:糖尿病:HbA1c6.5%HbA1c6.5%纠正代正代谢综合征合征肥胖或超重者:减肥胖或超重者:减轻体重体重3.3.药物治物治疗目的:目的:预防心肌梗死和猝死,改善生存防心肌梗死和猝死,改善生存 减减轻症状和缺血症状和缺血发作,改善生活作,改善生活质量量 显著改善心著改善心绞痛患者痛患者预后的后的药物物 抗心肌缺血抗心肌缺血药物物显著改善心著改善心绞痛患者痛患者预后的后的药物物阿司匹林阿司匹林氯吡格雷吡格雷他汀他汀类药物物-受体阻滞受体阻滞剂血管血管紧张素素转换酶抑制
5、抑制剂(ACEIACEI)改善改善预后的后的药物物阿司匹林阿司匹林通通过抑制抑制环氧化氧化酶和血栓和血栓烷(TxA2)(TxA2)的合成达到抗血的合成达到抗血小板聚集的作用,小板聚集的作用,所有患者只要没有用所有患者只要没有用药禁忌禁忌证都都应该服用服用。阿司匹林的最佳阿司匹林的最佳剂剂量范量范围为围为7575150mg/d150mg/d。其主要不良反其主要不良反应为胃胃肠道出血或道出血或对阿司匹林阿司匹林过敏。敏。不能耐受阿司匹林的患者,可改用不能耐受阿司匹林的患者,可改用氯吡格雷吡格雷作作为替替代治代治疗。通通过选择性的不可逆的抑制血小板性的不可逆的抑制血小板ADPADP受体而阻断受体而阻
6、断ADPADP依依赖激活的激活的GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa复合物有效地减少复合物有效地减少ADPADP介介导的血小板激活和聚集。的血小板激活和聚集。主要用于支架植入后及阿司匹林有禁忌主要用于支架植入后及阿司匹林有禁忌证患者。患者。起效快,起效快,顿服服300 mg300 mg后后2 2小小时即能达到有效血即能达到有效血药浓度。度。常用常用维持持剂量量为75 m/d75 m/d,1 1次口服次口服。改善改善预后的后的药物物氯吡格雷吡格雷改善改善预后的后的药物物阿司匹林、阿司匹林、氯吡格雷:吡格雷:氯吡格雷减少心血管病事件的效益并不吡格雷减少心血管病事件的效益并不优于于阿司匹林,阿司
7、匹林,氯吡格雷与阿司匹林吡格雷与阿司匹林联合使用的合使用的效益也并不效益也并不显著著优于于单独使用阿司匹林。独使用阿司匹林。推荐使用无内在推荐使用无内在拟交感活性的交感活性的 受体阻滞受体阻滞剂。受体阻滞受体阻滞剂的使用的使用剂量量应个体化,个体化,从从较小小剂量开始,逐量开始,逐级增加增加剂量,以能量,以能缓解症状,心率不低于解症状,心率不低于50 50 次分次分钟为宜宜常用种常用种类:美托洛:美托洛尔或比索洛或比索洛尔。改善改善预后的后的药物物 阻滞阻滞剂是冠心病治是冠心病治疗里程碑式的里程碑式的进展,可明展,可明显降低心血降低心血管事件和死亡。管事件和死亡。所有冠心病患者均所有冠心病患者
8、均应服用,使服用,使IDLIDL-c c水平降至水平降至2.60mmoL/L(100 m2.60mmoL/L(100 mg/g/d1)d1)以下以下(I(I类适适应证,证据据水平水平A)A);极高危患者极高危患者(如合并糖尿病或急性冠状如合并糖尿病或急性冠状动脉脉综合合征患者征患者)应强化他汀化他汀类调脂治脂治疗,使,使LDLLDL-c c降至降至2.07mmoL2.07mmoLL(80mg/dl)L(80mg/dl)以下以下(a(a类适适应证,证据水平据水平A)A)。改善改善预后的后的药物物他汀他汀类改善改善预后的后的药物物血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂(ACEIACEI):):所有合并所
9、有合并糖尿病糖尿病、心力衰竭心力衰竭、左心室收左心室收缩功能不全功能不全、高血高血压、心肌梗死后左室功能心肌梗死后左室功能不全不全的患者,均的患者,均应使用使用ACEIACEI。其他冠心病患者也建其他冠心病患者也建议长期服用,但低危期服用,但低危的患者的患者获益可能益可能较小。小。改善改善预后的后的药物物推荐种推荐种类和和剂量:量:贝那普利那普利10-40mg/10-40mg/日,日,1-21-2次服用;次服用;依那普利依那普利10-40mg/10-40mg/日,日,1-21-2次服用;次服用;卡托普利卡托普利25-150mg/25-150mg/日,日,2-32-3次服用。次服用。ACEIAC
10、EI不能耐受者可不能耐受者可选用用ARBARB治治疗:缬沙坦沙坦80-320mg/80-320mg/日,日,1-21-2次服用;次服用;厄厄贝沙坦沙坦75-300mg/75-300mg/日,日,1-21-2次服用。次服用。抗心肌缺血抗心肌缺血药物物-受体阻滞受体阻滞剂硝酸硝酸酯类钙离子拮抗离子拮抗剂抗心肌缺血抗心肌缺血药物物-受体阻滞受体阻滞剂(首(首选):):推荐使用心推荐使用心脏选择性的性的1-1-受体阻滞受体阻滞剂:美托洛美托洛尔或比索洛或比索洛尔从从较小小剂量开始,逐步增加至最大耐受量,量开始,逐步增加至最大耐受量,选择的的剂型和型和给药次数次数应能能2424小小时抗心肌抗心肌缺血缺血
11、抗心肌缺血抗心肌缺血药物物-受体阻滞受体阻滞剂(首(首选):):用用药后静息心率:后静息心率:55-6055-60次次/分,分,严重心重心绞痛患者痛患者如无心如无心动过缓症状,可降至症状,可降至5050次次/分分作作为初始治初始治疗不不满意意时,联合使用合使用长效二效二氢吡吡啶类钙拮抗拮抗剂或或长效硝酸效硝酸酯冠状冠状动脉脉痉挛造成的心肌缺血(如造成的心肌缺血(如变异性心异性心绞痛)痛),不宜使用,不宜使用,应首首选钙拮抗拮抗剂,也可合用,也可合用长效硝效硝酸酸酯抗心肌缺血抗心肌缺血药物物推荐种推荐种类和和剂量:量:首首选美托洛美托洛尔,12.5mg-200mg/12.5mg-200mg/日,
12、分日,分2-32-3次口服;次口服;地地尔硫卓(硫卓(备选),),起始起始剂量量30mg/30mg/次次,每日每日4 4次,餐前及睡前服次,餐前及睡前服药,每,每1 12 2天增加一次天增加一次剂量,直至量,直至获得最佳得最佳疗效,平均效,平均剂量范量范围为9090360mg/360mg/天,分天,分2-32-3次口服。次口服。抗心肌缺血抗心肌缺血药物物硝酸硝酸酯类:(:(备选)舌下含服或舌下含服或喷雾用硝酸甘油能迅速用硝酸甘油能迅速缓解症解症状,慢性心状,慢性心绞痛者宜随身携痛者宜随身携带长效制效制剂用于减低心用于减低心绞痛痛发作作频率和程度,率和程度,每天用每天用药应注意留有足注意留有足够
13、的无的无药间期,以期,以减少耐减少耐药的的发生生抗心肌缺血抗心肌缺血药物物推荐种推荐种类和和剂量:量:首首选硝酸异山梨硝酸异山梨酯片,片,10-20mg/10-20mg/日,分日,分2 2次次口服,或口服,或单硝酸异山梨硝酸异山梨酯片片20-40mg/20-40mg/日;日;临时可使用硝酸甘油,可使用硝酸甘油,10-100mg/10-100mg/日,分次日,分次给予;一次予;一次1-21-2片,片,3030分分钟后可重复使用。后可重复使用。抗心肌缺血抗心肌缺血药物物钙离子拮抗离子拮抗剂:(:(备选)二二氢吡吡啶类、非二、非二氢吡吡啶类均可,但已均可,但已经使用使用-受体阻滞受体阻滞剂的患者,通
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