急性心律失常的治疗.ppt

1急性心律失常的治疗浙江大学附属第一医院心内科 陶谦民 1.2急性心律失常治疗急性心律失常特点考虑的问题总体处理原则常见急性心律失常的处理2.3急性心律失常特点3.4急性心律失常的特点所有医生都会遇到急性心律失常诊断治疗强调时效性权衡效益与风险是永恒的主题4.5急性心律失常诊治的特点情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检。边询问边抢救病史采集和体检要突出重点：既往有无心脏病？既往有无类似发作？本次发作的时间？体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰5.6需要回答的问题6.7遇到急诊心律失常 应回答以下问题：是哪一种心律失常？7.8有无血流动力学障碍？意识不清？低血压？休克？心肌缺血症状？急性心衰？遇到急诊心律失常 应回答以下问题：8.9是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？遇到急诊心律失常 应回答以下问题：9.10是否存在诱发因素？电解质紊乱？低血钾？血气和酸碱平衡紊乱？医源性因素？（致心律失常的药物，致长QT的因素等）遇到急诊心律失常 应回答以下问题：10.11总体处理原则11.12急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍有血流动力学障碍 判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程 治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律12.13无或轻度血流动力学障碍 有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法 处理余地较大，可选措施较多急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍13.14急诊心律失常的处理风险与效益之比对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益维持生命 采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙14.15急诊心律失常的处理存在治疗矛盾急诊处理时经常遇到的情况。如 平时心动过缓，发生快速房颤 心律失常时血压低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则：首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面15.16基础疾病和诱因处理与心律失常处理的关系凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序16.17举例：急性心肌梗死伴心律失常拟行PCI，但发生了持续室速，室颤 心律失常处理优先 一旦稳定，抓紧时机安排去导管室拟行PCI，有室早 做好发生恶性心律失常的处理预案 立即安排PCI 不可因处理室早而耽误PCI的安排，一般不建议采用抗心律失常药进行恶性心律失常的预防17.18基础疾病和诱因处理与心律失常处理的关系在确定心律失常处理策略时要考虑基础疾病和诱因的情况。如急性房颤转复：房房颤发作作 75 岁（Age）1分糖尿病（DM）1分既往卒中或TIA（Stroke）2分 （2分者为高危患者）39.40血栓栓塞预防急诊情况下抗凝剂的使用普通肝素：负荷量：50mg（成人）维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s（50-70s)低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次 60kg体重：0.6ml 80kg体重：0.8ml 100kg体重：1ml40.41血栓栓塞预防急诊情况下抗凝剂的使用除发作小于48小时，CHARD2评分1分者，都应至少抗凝4周（口服华法林），并需请心内科评价是否需要长期抗凝最好在房颤治疗开始时抽血查INR若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3）41.42房颤的处理节律控制还是室率控制合理的抗栓治疗临床评估阵发性持续性永久性节律控制室率控制症状持续节律控制无效长期、持续性42.43房颤的处理节律控制还是室率控制节律控制：转复并维持窦性心律室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的心室率根据症状确定治疗策略1.对于大多数患者：紧急控制患者的心室率2.对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律43.44心房颤动的症状分级I级：无症状II级：轻度症状；日常活动不受影响III级：严重症状；日常活动受限IV级：“致残症状”；不能进行任何日常活动44.45心房颤动或扑动：控制心室率不合并心衰，低血压或预激：钙拮抗剂：维拉帕米：2.55mg 2min iv，每1530分钟可重复510mg，总量20mg 地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，以后可给515mg/小时维持45.46心房颤动或扑动：控制心室率不合并心衰，低血压或预激：阻滞剂：美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注意每次测心率，血压）艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不好可以50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min46.47心房颤动或扑动：控制心室率合并心衰：静脉胺碘酮：静脉负荷，57mg/kg静注30-60min（不要快！）然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制后可直接停药47.48心房颤动或扑动：控制心室率合并心衰：洋地黄制剂：毛花苷C（西地兰）未口服用洋地黄者0.4mg缓慢静脉推注 无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg 若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是否再追加 在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒48.49急诊房颤复律根据血流动力学是否稳定，是否有器质性心脏病确定转复策略房房颤发作作48小小时血流血流动力学是否力学是否稳定定否否电复律复律器器质性心性心脏病病稳定定有有无无静脉胺碘静脉胺碘酮静脉普静脉普罗帕帕酮或伊或伊布利特布利特49.50需要转复的血流动力学不稳定的房颤合并心肌缺血：ACS有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血压或休克预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状 以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内 需要电复律50.51房颤电复律与常规电复律基本相同，取得家属签字同意事先安置心电图监护电极片，确保除颤器同步性能术前最好能得到一些基本数据：如化验指标（特别是血钾）使用镇静剂如地西泮，咪达唑仑等，使患者达到入睡即可放电电量：双相波可从100J开始，无效逐渐加量，可加到200J。单相波可从150J开始，逐渐加至300J转复后注意呼吸51.52药物转复血流动力学稳定，无器质性心脏病：普罗帕酮：2mg/kg，稀释后10分钟以上静注。也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟后重复。最大可用280mg伊布利特：1mg稀释后在10分钟内静注，无效10分钟后重复1mg 无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监护，以防出现长QT和尖端扭转性室速52.53药物转复有器质性心脏病但血流动力学相对稳定：室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大：静脉负荷，57mg/kg静注30-60min（不要快！）然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需要1.21.8g/d），甚至可能需要口服 53.54预激伴房颤房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率旁路不应期短者有诱发室速或室颤的可能（发生率较低）发作时药物治疗总体效果不甚理想54.55预激伴房颤55.56预激伴房颤/房扑一般应立即电转复若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮 心功能受损者只能选择胺碘酮由于可造成旁路传动进一步加速，故禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）注意：胺碘酮在部分患者也有加快旁路传导的可能性56.57心房扑动根据F波和传导特点可以分为I型和II型典型未经处理的I性房扑一般为2:1下传，频率在150次/分左右快速的心房扑动（2:1）下传易被误为室上速，仔细阅读心电图或食管心电图有助于鉴别固定为4:1下传的房扑在听诊时频率在75次/分，整齐，易误为窦性心率，需心电图证实57.58心房扑动58.59心房扑动心房扑动的处理原则与房颤基本相同心房扑动的抗凝原则与房颤完全相同心房扑动心室率的控制要困难一些心房扑动电复律所需要的电量可能比较小少数患者的阵发房扑可用食管调搏终止，但所给的频率要超过房扑F波至少20次/分（350次/分左右）开始。59.60急性心律失常的处理3.非持续性室性心律失常：室性早搏 非持续性室速（短阵室速）要把室早消灭吗？60.61室性早搏61.62短阵室性心动过速62.63室早，短阵室速的处理首先，仍然是问：是否合并血流动力学障碍?是否合并器质性心脏病?是否合并心肌缺血或心衰?有无诱因：低血钾，低氧等?方法：病史，体检，必要的检查（化验，胸片，床旁超声）63.64室早，短阵室速的处理原发病，诱因的处理。放在首位 心肌梗死再灌注治疗 急性心衰的纠正 纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱室早若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室早，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮（用法见后）64.65室早的处理适可而止使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用。不合并器质性心脏病的单纯室性期前收缩，不主张静脉使用抗心律失常药物进行急诊治疗。65.66急性心律失常的处理4.宽QRS心动过速：室性心动过速 室上速伴束支阻滞（按室上速处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）在急诊情况下，怎么对宽QRS心动过速进行鉴别诊断？66.67血流动力学稳定的宽QRS心动过速67.68血流动力学稳定规整宽QRS心动过速持续单形室性心动过速室上速伴差传（见室上速）室上速伴预激旁路前传（见室上速）68.69血流动力学稳定的宽QRS心动过速在急诊情况下的诊断:病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑 12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据 不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可69.70心电图和食管心电图室房分离70.71血流动力学稳定的宽QRS心动过速若从病史或其他检查方法能明确为室上性心动过速，按室上速处理若明确为室速，或无法确定（宽QRS心动过速），按持续单形室速处理71.72血流动力学稳定的单形室性心动过速处理步骤有症状的持续单形室性心动过速，可以首先考虑同步电复律与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J）72.73血流动力学稳定的单形室性心动过速处理步骤也可首先用抗心律失常药胺碘酮胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。需要时1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg不建议使用利多卡因 73.74急性心律失常的处理5.不规整宽QRS心动过速 尖端扭转性室速 多形室速尖端扭转性室速是靠发作时的图形来判断吗？74.75多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 75.76QT和QTc在心电图T波清楚的导联测量QT间期是从QRS起始部测量到T波的结尾QTc是心率校正的QT，一般用下面的公式计算：QTc=QT（秒）/RR（秒）QT=0.40秒QTc=0.40/0.8 =0.45QTc正常正常值：男：男：0.47秒秒 女：女：0.48秒秒76.77QTc=0.7477.78尖端扭转性室速持续发作78.79在监护导联上寻找长QT异常T波，示QT延长79.80QT延长的原因先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长：有诱发因素 80.81发生获得性长QT的危险因素 老年女性心脏疾病电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇的心律失常使用了一种以上的QT间期延长药遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致 81.82获得性长QT的危险因素：疾病心脏病 心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇代谢性 电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），其他疾病 颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等82.83获得性长QT综合征的原因心源性 心律失常（高度或完全房室阻滞，严重心动过缓性心律失常），心肌缺血，心肌炎，低体温代谢性 电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性 各种原因所致的颅高压，包括脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，也可见于自主神经系统疾病,人类免疫缺陷疾病 83.84药物造成的长QT抗惊厥抗惊厥药磷苯妥英磷苯妥英 非氨非氨酯抗抗组胺胺药氮卓斯汀氮卓斯汀 克立克立马丁丁 阿司米阿司米唑抗感染抗感染药金金刚烷胺胺 克拉仙霉素克拉仙霉素 氯奎奎 瞵瞵甲酸甲酸 红霉素霉素 氯氟菲醇氟菲醇 甲氟奎甲氟奎 莫西沙星莫西沙星 喷他眯他眯 施帕沙星施帕沙星 奎奎宁宁 SMZ 酮康康唑 依曲康依曲康唑抗抗肿瘤瘤药三苯氧胺三苯氧胺心血管：抗心律失常心血管：抗心律失常药胺碘胺碘酮 溴溴苄胺胺 丙壁胺丙壁胺 氟卡胺氟卡胺 依布利特依布利特 普普鲁卡因胺卡因胺 奎尼丁奎尼丁 索他洛索他洛尔l 多非利特多非利特钙离子通道阻断离子通道阻断剂苄普地普地尔l Israpidine 尼卡地平尼卡地平消化系消化系统用用药西沙比利西沙比利84.85药物造成的长QT利尿利尿药吲达帕胺达帕胺 莫西普利莫西普利l/HCTZl/HCTZ激素激素善得定善得定 VasopressineVasopressine免疫抑制免疫抑制剂他克莫司他克莫司周期性偏周期性偏头痛：痛：5-5-羟色胺受体激色胺受体激动剂Zolmitriptar Zolmitriptar 那拉曲坦那拉曲坦 舒舒马曲坦曲坦肌肉松弛肌肉松弛剂替扎尼定替扎尼定麻醉性去毒麻醉性去毒剂LevomethadylLevomethadyl精神治精神治疗药物：物：抗抑郁抗抑郁剂抗精神分裂症抗精神分裂症药抗焦抗焦虑剂抗躁狂抗躁狂药阿米替林阿米替林 地昔帕明地昔帕明 氟西汀氟西汀 米帕明米帕明 文文拉法辛拉法辛氯丙丙嗪 氟氟哌啶醇醇 匹莫其特匹莫其特 喹硫平硫平 利利哌利利酮 甲硫达甲硫达嗪多多虑平平锂剂呼吸：呼吸：拟交感神交感神经药沙美特沙美特罗镇静静/催眠催眠药水合水合氯醛85.86长QT引起扭转性室速的处理停用以一切可引起QT药物：病史，医嘱穷追不舍静脉补镁：若已造成心脏骤停，1-2克硫酸镁用5%GS10ml稀释至后快速静注。以后2克/100-250ml液体静注，以后可持续静滴静脉补钾，最好补到4.5-5.086.87长QT引起扭转性室速的处理心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分）等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌87.88多形性室速的特点一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有短长短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速88.89多形性室速QT=400ms89.90多形性室速不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因等 注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复90.91急性心律失常的处理6.室颤和无脉搏室速发生室颤后药物治疗的地位如何？91.92心脏骤停包括以下四种心律失常：心室颤动 无脉搏室速 无脉电活动（PEA）心脏停搏（心室停搏）成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤。其他ACLS和复苏后管理措施目前尚无证据92.93心脏骤停的抢救启动CPR并持续进行给氧，监测核实心律电击（最大电量）药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮气管插管治疗可逆原因 基本措施是CPR和电击，不应受到其他措施的影响93.94心肺复苏中的药物治疗在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的 虽然有报道早用抗心律失常药似可增加复苏成功率，但此点尚需证实外周静脉用药后应该给20ml液体快速静注，以利药物尽快到达中心循环94.95室颤/无脉搏的室速抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁95.96胺碘酮在心脏骤停中的应用除颤和使用肾上腺素无效的心脏骤停，胺碘酮改善入院存活率，好于安慰剂和利多卡因胺碘酮300mg（或5mg/kg）快速静注，需要时可以再给半量96.97胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定VT推注剂量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速缓慢（10分钟）静脉维持循环未恢复不需维持常需维持97.98胺碘酮在急诊心律失常中的应用如何判定静脉胺碘酮的疗效？胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应仅以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用98.99胺碘酮的应用用药注意：不同病人用量、反应均不同，要因人而异要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，最好用输液泵注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药用药期间，应该进行心电图监测每日常规做心电图，测量各项参数定期测定电解质每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）99.100胺碘酮的应用用药记录表日期日期静脉静脉剂量量口服口服剂量量合合计累累计剂量量心率心率血血压QTc备注注2/1115604001960196072110/600.42VT4阵3/119806001580354068102/580.44100.101抗心律失常联合用药基础疾病和诱发因素的治疗十分重要在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药101.102抗心律失常联合用药静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用-阻滞剂往往能达到出其不意的效果-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用 联合静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔 长期口服中，联合胺碘酮和阻滞剂者很常用102.103急性心律失常的处理7.缓慢性心律失常心动过缓时一定要提高心率吗？103.104缓慢性心律失常心动过缓的分类和评价：l需要急性处理缓慢心律失常较心动过速少见。l主要常见的可影响血流动力学的者有严重的窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，II度及III度房室阻滞等。l注意有些无灌注心律，如极缓慢的逸搏心律等，QRS极其宽大畸形104.105窦性心动过缓心率：52次/分105.106窦性停搏突然停博：可以产生2秒以上的间歇，严重时可以达到10秒停搏2.9秒106.107房室传导阻滞I度度II度度III度度107.108心动过缓：病因学分析合并器质性心脏病。如急性下壁心肌梗死合并窦缓，房室阻滞原发传导系统病变：比较常见内环境紊乱：酸中毒，高血钾致心动过缓。医源性心动过缓：某些药物：地高辛、抗心律失常药等，特别是联合应用108.109缓慢性心律失常：评价首先要评价心动过缓是否有血流动力学意义：轻度的心动过缓可以没有症状，或仅有轻微症状。这种情况可以观察，不需特殊处理 但若心动过缓造成低血压，心绞痛，加重心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，就需要积极处理109.110缓慢性心律失常：评价某些心动过缓虽然在心电图上可以见到电活动，但却呈现电机械分离，没有或仅产生十分微弱的血流，称之为无灌注节律。这种十分严重的心动过缓需要立即按心肺复苏处理。某些心动过缓产生的心原性脑缺血是继发的心动过速。如III度房室阻滞合并尖端扭转性室速110.111缓慢性心律失常：处理根据症状和心电图轻重决定处理方法：基础疾病和诱因的处理 无症状或轻度症状：观察 合并黑朦，明显心动过缓，可用药物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺 心原性脑缺血，或严重心动过缓持续：心肺复苏，药物基础上行临时起搏。111.112急诊心律失常的处理改善血流动力学是最重要的目标重视基础疾病和诱发因素的处理正确选择和应用药物提倡使用电复律等器械治疗权衡风险与效益，提高对治疗安全性的关注112.113113.