慢性咳嗽的诊断思路和治疗策略分析.ppt
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1、开封市中医院肺病科吴启相2024/5/26 周日1.认识咳嗽咳嗽的分类咳嗽的诊断咳嗽的治疗2024/5/26 周日2.咳嗽咳嗽-最常最常见的的呼吸道症状呼吸道症状2024/5/26 周日3.咳嗽咳嗽-最常最常见的呼吸道症状的呼吸道症状一种重要的防御机制一种重要的防御机制,也是最常也是最常见的呼吸道症状,清的呼吸道症状,清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物不吸烟者慢性咳嗽不吸烟者慢性咳嗽发病率病率1423因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80以上1,美美国国(1991年年)有有2400万咳嗽患者去内科万咳嗽患者去内科门诊就医就医平均每个慢性咳嗽的病
2、人看平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医个医师,平均每个,平均每个病人做病人做过8.5次次检查2024/5/26 周日4.咳嗽咳嗽-最常最常见的呼吸道症状的呼吸道症状很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”大量使用抗菌药物治疗无效因诊断不清反复进行各种检查不仅增加了患者痛苦,也加重了其经济负担2024/5/26 周日5.有关咳嗽的传统认识咳嗽=呼吸道疾病(支气管炎)疗效差:多种抗生素治疗无效费用高:无效的治疗,无益于病人作为一个临床难题长期困惑着呼吸科医师2024/5/26 周日6.有关咳嗽的新的有关咳嗽的新的认识涉及不同解剖部位:鼻,气管,肺,胃,食道分属不同专科:呼吸、感染、变态
3、反应科、消化、心脏、耳鼻喉科存在各种原因:感染,炎症,过敏,反流治疗:多方面(途径)各科专家均难于有足够的经验来完整的评估治疗咳嗽,需要一个科学规范的诊治指导2024/5/26 周日7.2024/5/26 周日8.传传入神入神入神入神经经(迷走、舌咽、三叉迷走、舌咽、三叉迷走、舌咽、三叉迷走、舌咽、三叉)炎症性炎症性炎症性炎症性瘀血瘀血瘀血瘀血物理性物理性物理性物理性化学性化学性化学性化学性过过敏性敏性敏性敏性 感受器感受器感受器感受器耳耳耳耳、鼻鼻鼻鼻、咽咽咽咽、喉、气道、喉、气道、喉、气道、喉、气道、胸膜等胸膜等胸膜等胸膜等 延髓延髓延髓延髓 咳嗽中枢咳嗽中枢咳嗽中枢咳嗽中枢传传出神出神出
4、神出神经经(喉下、膈、脊喉下、膈、脊喉下、膈、脊喉下、膈、脊)效效效效应应器器器器咽咽咽咽肌肌肌肌、声声声声门门、膈膈膈膈、其其其其他他他他呼呼呼呼吸肌收吸肌收吸肌收吸肌收缩缩 咳嗽咳嗽物物物物质质2024/5/26 周日9.咳嗽反射的解剖学咳嗽反射的解剖学感受器感受器喉及支气管、横膈、胸膜、食管、快反应适应牵张感受器、无髓鞘C纤维“咳嗽中枢咳嗽中枢”传入神经纤维在脊髓整合,并传入咳嗽中枢肌肉效肌肉效应器器呼气肌、横膈、喉、支气管SM传入神入神经l同侧迷走神经l舌咽,横膈支气管粘膜下层腺体传出神出神经l横膈&脊髓神经l喉反神经l支气管树迷走神经2024/5/26 周日10.咳嗽的分类与常见病因
5、咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽3周亚急性咳嗽38周慢性咳嗽8周。2024/5/26 周日11.咳嗽的分类和原因-急性咳嗽2024/5/26 周日12.咳嗽的分类和原因-急性咳嗽最常见的病因普通感冒其它病因其它病因急性支气管炎急性支气管炎急性鼻急性鼻窦炎炎过敏性鼻炎敏性鼻炎慢性支气管炎急性慢性支气管炎急性发作作支气管哮喘支气管哮喘2024/5/26 周日13.咳嗽的分类和原因-亚急性咳嗽最常见原因:感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)细菌性鼻窦炎支气管哮喘等2024/5/26 周日14.咳嗽的分类和原因慢性咳嗽慢性咳嗽原因较多,通常可分为二类:初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、支气管肺癌等胸片
6、无明显异常,以咳嗽为主要或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)2024/5/26 周日15.不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)的定义咳嗽症状持续8周以上咳嗽是现有的主要症状无咯血有痰或无痰胸部放射影象正常无反复呼吸道感染疾病史2024/5/26 周日16.慢性咳嗽的常见原因咳嗽变异型哮喘(CVA)鼻后滴流综合征(PNDs)嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)胃食管反流性咳嗽(GERC)这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%95%2024/5/26 周日17.慢性咳嗽其它病因其它病因较少见,但涉及面广慢性支气管炎支气管扩张支气管内膜结核变应性咳嗽(AC)心理性咳嗽等2024/
7、5/26 周日18.慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因-广州呼吸疾病研究所广州呼吸疾病研究所专科科门诊(n=86)马洪明洪明,等等.中中华结核和呼吸核和呼吸杂志志.2003;26(11):675-8.2024/5/26 周日19.咳嗽的诊断2024/5/26 周日20.咳嗽的诊断-病史和体格检查仔细询问病史对病因诊断具有重要作用能缩小慢性咳嗽的诊断范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、及诱发或加重因素、体位影响,伴随症状等2024/5/26 周日21.咳嗽的诊断-病史和体格检查了解咳痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值痰量较多、咳
8、脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病查体闻及呼气期哮鸣音时,提示支气管喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核2024/5/26 周日22.咳嗽的诊断-辅助检查诱导痰检查诱导痰痰细胞学胞学检查可使癌可使癌细胞胞检查阳性率阳性率显著增高,甚至是早著增高,甚至是早期肺癌患者的惟一期肺癌患者的惟一诊断方法断方法细胞学胞学检查嗜酸粒嗜酸粒细胞增高是胞增高是诊断嗜酸断嗜酸细胞性支气管炎的主要胞性支气管炎的主要指指标。采用超声采用超声雾化吸入高渗化吸入高渗盐水的方法水的方法进行痰液的行痰液的诱导但开展单位较少技术简单,易掌握,无需复杂的设备应广泛推广2024/5/26 周日23.咳嗽的
9、诊断-辅助检查影像学检查X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态,甚至可确定其性质,得出初步诊断,指导经验性治疗和相关室检查。X线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查,如发现器质性病变,根据病变特征选择相关检查X线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查2024/5/26 周日24.咳嗽的诊断-辅助检查影像学检查胸部CT检查,有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。2024/5/26 周日25.咳嗽的诊断-辅助检查肺功能检查-纤维支气管镜检查通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘
10、、慢性支气管炎和大气道肿瘤等常规肺功能正常激发试验可诊断CVA纤维支气管镜可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、内膜结核等2024/5/26 周日26.咳嗽的诊断-辅助检查食管24hpH值监测确定有无胃-食管反流,是目前诊断GERC最为有效的方法。动态监测食管pH值的变化,获得24h食管pH4的次数、最长返流时间、食管pH20%;支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽2024/5/26 周日39.咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽咳嗽变异性哮喘治疗原则CVA治疗原则与典型支气管哮喘治疗相同。糖皮质激素联用吸入2受体激动剂缓解急性症状是最为有效的治疗方法。治疗时间不少于6-8周
11、。长期吸入糖皮质激素治疗有助于防止CVA发展为典型哮喘。2024/5/26 周日40.咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽鼻后滴流综合症(PNDs)诊断标准:1)发作性或持续性咳嗽,白天咳嗽为主,入睡后较少因咳嗽而醒来。2)鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感;3)有鼻炎、鼻窦炎慢性咽喉炎等病史;4)检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观;5)排除其它引起慢性咳嗽的常见原因;6)经针对性治疗(根据不同的基础疾病选择不同的治疗方案),咳嗽缓解。由于PNDs涉及多种基础疾病,无特异的临床症状和体征,诊断标准复杂,有些病人不一定完全符合这些标准。近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断,而不用PNDs的
12、术语。2024/5/26 周日41.咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽鼻后滴流综合症(PNDs)治疗原则依据导致PNDs的基础疾病而定。下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂:(1)非变应性鼻炎;(2)血管舒缩性鼻炎;(3)全年性鼻炎;(4)普通感冒。第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏,常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。2024/5/26 周日42.咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽鼻后滴流综合症(PNDs)治疗原则各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果,首选无镇静作用的第二代抗组胺剂,常用药物为氯雷他定等。鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍
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