脊柱脊髓损伤.ppt
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1、诚诚信信信信 仁仁仁仁爱爱 严谨严谨 创创新新新新脊柱脊髓脊柱脊髓损伤损伤 骨三科 阚阚阔阔 打造打造打造打造“国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,辽辽西西西西领领先先先先”医院。医院。医院。医院。5/26/20241.一、概述概述 脊柱脊髓脊柱脊髓损伤损伤常常发发,发发生于工生于工矿矿、交通、交通事故事故,战时战时和自然灾害和自然灾害时时可成批可成批发发生。生。伤伤情情严严重复重复杂杂,多多发伤发伤、复合、复合伤较伤较多多,并并发发症多症多,合并脊髓合并脊髓伤时预伤时预后差后差,甚至造成甚至造成终终生残生残废废或危及生命。或危及生命。脊柱的骨折和脱
2、臼脊柱的骨折和脱臼较较常常见见,平常平常时时期期,其其发发病率占全身骨折的病率占全身骨折的4.86.63。在异常。在异常情况下情况下,如如战战争、地震争、地震时时,其其发发病率更高病率更高,可可达达10.214.8。诚诚信信信信 仁仁仁仁爱爱 严谨严谨 创创新新新新打造打造打造打造“国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,辽辽西西西西领领先先先先”医院。医院。医院。医院。5/26/20242.诚诚信信信信 仁仁仁仁爱爱 严谨严谨 创创新新新新打造打造打造打造“国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,辽辽西西西西领领
3、先先先先”医院。医院。医院。医院。二、二、病因病因(一)脊柱骨折分(一)脊柱骨折分类1.根据受根据受伤时暴力作用的方向可分暴力作用的方向可分为屈曲型、伸直型、屈曲旋屈曲型、伸直型、屈曲旋转型和垂直型和垂直压缩型。型。2.根据骨折后的根据骨折后的稳定性定性可分可分为稳定型和不定型和不稳定型。定型。3.Armstrong-Denis分分类是目前国内外通用的分是目前国内外通用的分类。分。分为压缩骨骨折、爆裂骨折、屈曲折、爆裂骨折、屈曲牵张、骨折脱位。、骨折脱位。5/26/20243.4.按部位分按部位分类类可分可分为颈为颈椎、胸椎、腰椎骨折或脱位。椎、胸椎、腰椎骨折或脱位。按椎骨解剖部位又可分按椎骨
4、解剖部位又可分为为椎体、椎弓、椎体、椎弓、椎板、横突、棘突骨折等。椎板、横突、棘突骨折等。5.外外伤伤性无骨折脱位型脊髓性无骨折脱位型脊髓损伤损伤多多发发生于儿童和中老年患者,特点是影生于儿童和中老年患者,特点是影像学像学检查检查无骨折脱位。无骨折脱位。诚诚信信信信 仁仁仁仁爱爱 严谨严谨 创创新新新新打造打造打造打造“国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,辽辽西西西西领领先先先先”医院。医院。医院。医院。5/26/20244.诚诚信信信信 仁仁仁仁爱爱 严谨严谨 创创新新新新 打造打造打造打造“国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著
5、名,国内知名,省内著名,辽辽西西西西领领先先先先”医院。医院。医院。医院。脊柱三柱的概念:脊柱三柱的概念:前柱:前前柱:前纵韧带纵韧带、椎体前、椎体前1/2、前方的、前方的纤纤维环维环。中柱:椎体后中柱:椎体后1/2,后方的,后方的纤维环纤维环和后和后纵纵韧带韧带。后柱:由后方的骨和后柱:由后方的骨和韧带韧带复合体复合体组组成(椎板、成(椎板、棘突、棘上棘突、棘上韧带韧带、棘、棘间韧带间韧带、关、关节节囊、黄囊、黄韧韧带带);前柱、中柱、后柱分);前柱、中柱、后柱分别别承受承受40%、30%、30%的力,因此累及双柱被的力,因此累及双柱被认为认为是是不不稳稳定的骨折。定的骨折。5/26/202
6、45.各型骨折的病理解剖特点各型骨折的病理解剖特点诚诚信信信信 仁仁仁仁爱爱 严谨严谨 创创新新新新打造打造打造打造“国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,辽辽西西西西领领先先先先”医院。医院。医院。医院。(1)伸展型骨折)伸展型骨折主要表主要表现为关关节突骨折或椎板骨折后向椎管突骨折或椎板骨折后向椎管方向的塌陷性改方向的塌陷性改变,对硬膜囊形成硬膜囊形成压迫。迫。轻者有感者有感觉障碍,重者可引起截障碍,重者可引起截瘫。伴有椎体。伴有椎体间关关节自前方分离或椎体中部分裂者自前方分离或椎体中部分裂者较为少少见。前。前纵韧带可完全断裂,但可完全断裂,但临床
7、上并不多床上并不多见。偶可。偶可发现棘突骨折并向前方塌陷者,多棘突骨折并向前方塌陷者,多系直接作用于棘突上的暴力所致,此系直接作用于棘突上的暴力所致,此时多伴多伴有有软组织挫挫伤。关。关节突跳突跳跃征常征常见于于颈椎,椎,其次其次为胸椎,在腰椎胸椎,在腰椎节段十分罕段十分罕见。5/26/20246.诚诚信信信信 仁仁仁仁爱爱 严谨严谨 创创新新新新打造打造打造打造“国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,辽辽西西西西领领先先先先”医院。医院。医院。医院。椎体椎体压缩骨折在脊柱骨折中最骨折在脊柱骨折中最为多多见。当椎。当椎体前体前缘压缩超超过垂直径的垂直径
8、的1/2时,该节段即段即出出现一个一个约18的成角畸形;当椎体前的成角畸形;当椎体前缘压缩2/3时,这一角度可达一角度可达25左右;椎体前左右;椎体前缘完全完全压缩时,成角可达,成角可达40(图1)。因此,)。因此,被被压缩的椎体数量愈多,程度愈重,角度愈的椎体数量愈多,程度愈重,角度愈大,并出大,并出现以下后果:以下后果:(2)椎体)椎体压缩骨折骨折5/26/20247.诚诚信信信信 仁仁仁仁爱爱 严谨严谨 创创新新新新打造打造打造打造“国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,辽辽西西西西领领先先先先”医院。医院。医院。医院。椎管矢状径减小椎管矢状径减
9、小其减少程度与畸形的角度大小呈正比,并易其减少程度与畸形的角度大小呈正比,并易对椎管内的脊髓椎管内的脊髓组织及其伴行血管等造成及其伴行血管等造成压迫而出迫而出现脊髓受累症状,尤其是后方小关脊髓受累症状,尤其是后方小关节松松动伴有伴有严重椎重椎节不不稳者(者(图2)。)。5/26/20248.诚诚信信信信 仁仁仁仁爱爱 严谨严谨 创创新新新新打造打造打造打造“国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,辽辽西西西西领领先先先先”医院。医院。医院。医院。椎管延椎管延长由于成角畸形,其后方椎由于成角畸形,其后方椎间小关小关节的关的关节囊囊因呈展开状而使椎管后壁拉因
10、呈展开状而使椎管后壁拉长,以致椎管内,以致椎管内组织,特,特别是后方的黄是后方的黄韧带、硬膜囊壁及血、硬膜囊壁及血管均管均处于于紧张状状态,易引起,易引起损伤,并波及脊,并波及脊髓,尤其是当髓,尤其是当节段段长度超度超过10%时(图3)。)。5/26/20249.诚诚信信信信 仁仁仁仁爱爱 严谨严谨 创创新新新新打造打造打造打造“国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,辽辽西西西西领领先先先先”医院。医院。医院。医院。(3)椎体爆裂骨折)椎体爆裂骨折这种种类型的骨折椎体后型的骨折椎体后缘骨片最易骨片最易进入入椎管,常可出椎管,常可出现以下后果:以下后果:
11、5/26/202410.诚诚信信信信 仁仁仁仁爱爱 严谨严谨 创创新新新新打造打造打造打造“国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,辽辽西西西西领领先先先先”医院。医院。医院。医院。脊髓受脊髓受压压缩碎裂的椎体后方的骨碎裂的椎体后方的骨块或爆裂型骨或爆裂型骨折的骨片之所以不易向前方移位,主要折的骨片之所以不易向前方移位,主要是由于前是由于前纵韧带坚强,且受屈曲体位的,且受屈曲体位的影响。而后方恰巧是影响。而后方恰巧是压力力较低的椎管,低的椎管,以致椎体骨片易突向椎管而成以致椎体骨片易突向椎管而成为临床上床上较为常常见的脊髓前方致的脊髓前方致压物,并构成后
12、物,并构成后期阻碍脊髓功能期阻碍脊髓功能进一步恢复的病理解剖一步恢复的病理解剖学基学基础(图4,5)。)。5/26/202411.诚诚信信信信 仁仁仁仁爱爱 严谨严谨 创创新新新新打造打造打造打造“国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,辽辽西西西西领领先先先先”医院。医院。医院。医院。图5 腰椎椎体骨折伴脊髓腰椎椎体骨折伴脊髓损伤5/26/202412.诚诚信信信信 仁仁仁仁爱爱 严谨严谨 创创新新新新打造打造打造打造“国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,辽辽西西西西领领先先先先”医院。医院。医院。医院。(4
13、)椎)椎节脱位脱位除除颈椎可椎可单独独发生椎生椎节脱位外,胸、腰脱位外,胸、腰段的椎段的椎节脱位大多与各型骨折伴脱位大多与各型骨折伴发,尤,尤以屈曲型多以屈曲型多见。由于上。由于上节段椎体下段椎体下缘在在下椎下椎节椎体上椎体上缘向前滑向前滑动,使椎管内形,使椎管内形成一个骨性的成一个骨性的阶梯梯样致致压物,可引起物,可引起对脊髓或脊髓或马尾神尾神经的刺激或的刺激或压迫,构成早迫,构成早期脊髓期脊髓损伤的主要原因(的主要原因(图7)。同)。同时,这也是妨碍脊髓功能完全恢复的重要因也是妨碍脊髓功能完全恢复的重要因素之一。素之一。5/26/202413.诚诚信信信信 仁仁仁仁爱爱 严谨严谨 创创新新
14、新新打造打造打造打造“国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,辽辽西西西西领领先先先先”医院。医院。医院。医院。5/26/202414.诚诚信信信信 仁仁仁仁爱爱 严谨严谨 创创新新新新打造打造打造打造“国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,辽辽西西西西领领先先先先”医院。医院。医院。医院。(5)侧屈型屈型损伤其病理改其病理改变与屈曲型大体相似,主要与屈曲型大体相似,主要表表现为一一侧椎体的椎体的侧方方压缩,多,多见于于胸、腰段。胸、腰段。侧屈型屈型损伤的脊髓受的脊髓受损程程度,在同度,在同样的暴力情况下的暴力情
15、况下较前屈型前屈型为轻。5/26/202415.诚诚信信信信 仁仁仁仁爱爱 严谨严谨 创创新新新新打造打造打造打造“国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,辽辽西西西西领领先先先先”医院。医院。医院。医院。(6)其他)其他类型型包括目前包括目前发现较为多多见的急性椎的急性椎间盘脱出(尤多脱出(尤多见于于颈椎,椎,图8)、)、单纯的的棘突骨折和横突骨折等,病棘突骨折和横突骨折等,病变大多大多较局限,受局限,受损程度亦程度亦轻。通。通过椎体中部椎体中部至后方椎板的水平分裂骨折(至后方椎板的水平分裂骨折(chance fracture)等,近年来在)等,近年来
16、在临床上也不床上也不少少见(图9)。)。5/26/202416.诚诚信信信信 仁仁仁仁爱爱 严谨严谨 创创新新新新打造打造打造打造“国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,辽辽西西西西领领先先先先”医院。医院。医院。医院。5/26/202417.(二)脊髓(二)脊髓损伤病理及病理及类型型1.脊髓休克。脊髓休克。2.脊髓挫裂脊髓挫裂伤。3.脊髓受脊髓受压。上述病理所致的脊髓上述病理所致的脊髓损伤临床表床表现,根,根据据损伤程度可以是完全性程度可以是完全性瘫痪,也可以,也可以是不完全是不完全瘫痪。诚诚信信信信 仁仁仁仁爱爱 严谨严谨 创创新新新新打造打造打造
17、打造“国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,辽辽西西西西领领先先先先”医院。医院。医院。医院。5/26/202418.脊髓脊髓损伤的病理改的病理改变分型分型由于脊髓由于脊髓组织十分十分娇嫩,任何撞嫩,任何撞击、牵拉、拉、挤压及其他外力作用后,均可引起及其他外力作用后,均可引起比想像更比想像更为严重的重的损伤,其病理改,其病理改变主主要表要表现为脊髓震脊髓震荡、脊髓、脊髓实质损伤及脊及脊髓受髓受压三种状三种状态,但在,但在临床上常将其分床上常将其分为以下六种以下六种类型。型。诚诚信信信信 仁仁仁仁爱爱 严谨严谨 创创新新新新打造打造打造打造“国内知名,省
18、内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,辽辽西西西西领领先先先先”医院。医院。医院。医院。5/26/202419.(1)震)震荡是最是最轻的一种脊髓的一种脊髓损伤,与,与脑震震荡相似,相似,主要是主要是传导暴力通暴力通过脊柱后部脊柱后部传到脊髓,到脊髓,并出并出现数分数分钟至数十小至数十小时的短的短暂性功能性功能丧失,在失,在临床上床上较为多多见。这一一类型的型的脊髓脊髓损伤在恢复在恢复时,一般先从下肢开始。,一般先从下肢开始。由于脊髓由于脊髓组织形形态上无可上无可见的病理改的病理改变,因此其生理功能紊乱多可因此其生理功能紊乱多可获得恢复,属得恢复,属可逆性。可逆性
19、。诚诚信信信信 仁仁仁仁爱爱 严谨严谨 创创新新新新打造打造打造打造“国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,辽辽西西西西领领先先先先”医院。医院。医院。医院。5/26/202420.(2)脊髓出血或血)脊髓出血或血肿指脊髓指脊髓实质内出血,内出血,这在血管畸形者更在血管畸形者更易易发生。其程度可从生。其程度可从细微的点状出血到微的点状出血到血血肿形成不等。少量出血者,血形成不等。少量出血者,血肿吸收吸收后其脊髓功能有可能得到部分或大部分后其脊髓功能有可能得到部分或大部分恢复;恢复;严重的血重的血肿易因瘢痕形成而易因瘢痕形成而预后后不佳。不佳。诚诚信信信
20、信 仁仁仁仁爱爱 严谨严谨 创创新新新新打造打造打造打造“国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,辽辽西西西西领领先先先先”医院。医院。医院。医院。5/26/202421.(3)脊髓挫)脊髓挫伤脊髓挫脊髓挫伤的程度有的程度有较大差大差别,从十分,从十分轻微的脊髓水微的脊髓水肿、点状或片状出血到脊髓、点状或片状出血到脊髓广泛挫裂(广泛挫裂(软化和坏死)不等,并随着化和坏死)不等,并随着时间的延的延长,由于神,由于神经胶胶质和和纤维组织增生等改增生等改变,继而而导致瘢痕形成、脊髓致瘢痕形成、脊髓萎萎缩以致引起不可逆性后果。以致引起不可逆性后果。诚诚信信信信
21、仁仁仁仁爱爱 严谨严谨 创创新新新新打造打造打造打造“国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,辽辽西西西西领领先先先先”医院。医院。医院。医院。5/26/202422.(4)脊髓受)脊髓受压髓外髓外组织,包括骨折片、脱出的髓核、,包括骨折片、脱出的髓核、内陷的内陷的韧带、血、血肿及后期的骨痂、骨刺、及后期的骨痂、骨刺、粘粘连性束性束带、瘢痕等以及体外的异物、瘢痕等以及体外的异物(弹片、内固定物及植骨片等)可造成片、内固定物及植骨片等)可造成对脊髓脊髓组织的直接的直接压迫。迫。这种种压迫可引迫可引起局部的缺血、缺氧、水起局部的缺血、缺氧、水肿及淤血等,及淤
22、血等,从而改从而改变且加重了脊髓的受且加重了脊髓的受损程度。程度。诚诚信信信信 仁仁仁仁爱爱 严谨严谨 创创新新新新打造打造打造打造“国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,辽辽西西西西领领先先先先”医院。医院。医院。医院。5/26/202423.(5)断裂)断裂除火器除火器伤外,脊柱脱位超外,脊柱脱位超过一定限度一定限度时,脊髓也可出脊髓也可出现部分或完全断裂,以致引部分或完全断裂,以致引起脊髓起脊髓传导功能的大部或全部功能的大部或全部丧失,外失,外形上看,硬膜囊大多保持完整;但骨折形上看,硬膜囊大多保持完整;但骨折脱位十分明脱位十分明显的的严重型,硬
23、膜囊亦可同重型,硬膜囊亦可同时断裂。断裂。诚诚信信信信 仁仁仁仁爱爱 严谨严谨 创创新新新新打造打造打造打造“国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,辽辽西西西西领领先先先先”医院。医院。医院。医院。5/26/202424.(6)脊休克)脊休克与脊髓震与脊髓震荡不同,脊休克不是暴力直接作用于脊髓不同,脊休克不是暴力直接作用于脊髓所致。其所致。其临床表床表现为损伤椎椎节以下肌以下肌张力降低,肢力降低,肢体呈弛体呈弛缓性性瘫痪,感,感觉及骨骼肌反射消失,引不出及骨骼肌反射消失,引不出病理反射,大便失禁及小便潴留等。病理反射,大便失禁及小便潴留等。这种表种表现
24、实质上是上是损伤断面以下脊髓失去高断面以下脊髓失去高级中枢控制的后果,中枢控制的后果,一般持一般持续24周,合并感染者持周,合并感染者持续时间延延长。当。当脊休克消失后,脊髓的恢复因脊休克消失后,脊髓的恢复因损伤程度的不同而有程度的不同而有所差异。横断性脊髓所差异。横断性脊髓损伤者的运者的运动、感、感觉及浅反射及浅反射功能不恢复,反射亢功能不恢复,反射亢进,并有病理反射出,并有病理反射出现;不完;不完全性全性损伤者的脊髓功能者的脊髓功能则可可获得大部分、部分或少得大部分、部分或少许恢复。恢复。诚诚信信信信 仁仁仁仁爱爱 严谨严谨 创创新新新新打造打造打造打造“国内知名,省内著名,国内知名,省内
25、著名,国内知名,省内著名,国内知名,省内著名,辽辽西西西西领领先先先先”医院。医院。医院。医院。5/26/202425.以上以上为脊髓脊髓损伤的的类型,但脊髓内的病理改型,但脊髓内的病理改变则视伤后后时间的的长短而不同。脊髓短而不同。脊髓实质性性损伤一般可分一般可分为早、中、晚三期。早期指早、中、晚三期。早期指伤后后2周以内,主要表周以内,主要表现为脊髓的自溶脊髓的自溶过程,程,并于并于伤后后48h内达到高峰。中期内达到高峰。中期为伤后后2周周至至2年以上,主要表年以上,主要表现为急性急性过程的消退及程的消退及修复修复过程,由于成程,由于成纤维组织的生的生长速度快于速度快于脊髓脊髓组织,而使断
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