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第八章 脑血管疾病 第八章第八章 脑血管疾病血管疾病2024/5/26周日.1第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑血管病的流行病学血管病的流行病学 神神经系系统常常见疾病疾病目前居人目前居人类死亡原因的第一位死亡原因的第一位50-70%50-70%的存活者的存活者遗留留瘫痪、失、失语等等严重残疾重残疾2024/5/26周日.2第八章 脑血管疾病 脑卒中病人卒中病人2024/5/26周日.3第八章 脑血管疾病 l脑血管疾病血管疾病(cerebrovascular disease,CVD)l脑卒中卒中(stroke)是指由各种原因是指由各种原因导致的急慢性致的急慢性脑血管病血管病变包括缺血性卒中和出血性卒中，是一包括缺血性卒中和出血性卒中，是一组以突以突然然发病、迅速出病、迅速出现局限性或弥散性局限性或弥散性脑功能缺功能缺损为共同共同临床特征、出床特征、出现器器质性性脑损伤的的脑血管疾病。血管疾病。概概 述述 概念概念2024/5/26周日.4第八章 脑血管疾病 脑血管疾病根据神血管疾病根据神经功能缺功能缺损持持续时间或或病理性病理性质的不同，有多种分的不同，有多种分类方法方法我国我国1995年将年将CVD分分为10类 概概 述述 脑血管疾病分血管疾病分类 2024/5/26周日.5第八章 脑血管疾病 1995年年脑血管疾病分血管疾病分类(简表表).短短暂性性脑缺血缺血发作作.脑卒中卒中 1.蛛网膜下腔出蛛网膜下腔出血血2.脑出血出血3.脑梗死梗死.椎椎-基底基底动脉供血脉供血不足不足.脑血管性痴呆血管性痴呆.高血高血压脑病病.颅内内动脉瘤脉瘤.颅内血管畸形内血管畸形.脑动脉炎脉炎.其他其他动脉疾病脉疾病.颅内静脉病、静脉内静脉病、静脉窦及及脑部静脉血栓形成部静脉血栓形成概概 述述 脑血管疾病分血管疾病分类 2024/5/26周日.6第八章 脑血管疾病 l血管壁病血管壁病变 高血高血压性性动脉硬化和脉硬化和动脉粥脉粥样硬化所致的血硬化所致的血管管损害害结核、梅毒、核、梅毒、结缔组织疾病和疾病和钩端螺旋体等端螺旋体等所致的所致的动脉炎脉炎先天性血管病先天性血管病(如如动脉瘤、血管畸形脉瘤、血管畸形)和各种和各种原因原因(外外伤、颅脑手手术)所致的血管所致的血管损伤药物、毒物、物、毒物、恶性性肿瘤等所致的血管病瘤等所致的血管病损伤概概 述述 病病 因因 2024/5/26周日.7第八章 脑血管疾病 l心心脏病和血流病和血流动力学改力学改变高血高血压、低血、低血压或血或血压的急的急骤波波动心功能障碍、心功能障碍、风湿性或非湿性或非风湿性心瓣膜病、湿性心瓣膜病、心肌病心肌病心律失常或心律失常或传导阻滞，特阻滞，特别是心房是心房纤颤概概 述述 病病 因因 2024/5/26周日.8第八章 脑血管疾病 l血液成份和血液流血液成份和血液流变学改学改变 各种原因所致的高粘血症，如脱水、各种原因所致的高粘血症，如脱水、红细胞增胞增多症、高多症、高纤维蛋白原血症蛋白原血症凝血机制异常，特凝血机制异常，特别是是应用抗凝用抗凝剂、服用避孕、服用避孕药物、弥漫性血管内凝血和各种血液性疾病物、弥漫性血管内凝血和各种血液性疾病概概 述述 病病 因因 2024/5/26周日.9第八章 脑血管疾病 l其他病因其他病因空气、脂肪、癌空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子胞和寄生虫等栓子脑血管受血管受压、外、外伤、痉挛概概 述述 病病 因因 2024/5/26周日.10第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑的血液循的血液循环 2024/5/26周日.11第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑的血液循的血液循环 2024/5/26周日.12第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑的血液循的血液循环 2024/5/26周日.13第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑的血液循的血液循环 2024/5/26周日.14第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑的血液循的血液循环 2024/5/26周日.15第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑的血液循的血液循环2024/5/26周日.16第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑的血液循的血液循环 2024/5/26周日.17第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑的血液循的血液循环2024/5/26周日.18第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑的血液循的血液循环 2024/5/26周日.19第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑的血液循的血液循环 2024/5/26周日.20第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑血液供血液供应（1）椎）椎动脉的主要分支脉的主要分支 脊髓前、后脊髓前、后动脉脉小小脑下后下后动脉脉（2）基底）基底动脉的主要分支脉的主要分支 小小脑下前下前动脉脉 迷路迷路动脉（内听脉（内听动脉）脉）脑桥动脉脉小小脑上上动脉脉大大脑后后动脉脉 2024/5/26周日.21第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑血液供血液供应 2024/5/26周日.22第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑血液供血液供应2024/5/26周日.23第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑血管的解剖特点血管的解剖特点 连接前后循接前后循环：使通：使通过颈内内动脉或椎脉或椎动脉脉进入入脑内的内的血液分配到大血液分配到大脑各个地方。各个地方。大大脑动脉脉环2024/5/26周日.24第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑血管的解剖特点血管的解剖特点 脑血管中膜、外膜比血管中膜、外膜比较薄；薄；脑深部深穿支吻合比深部深穿支吻合比较少，代少，代偿作用差；作用差；大大脑皮皮质血流量丰富；血流量丰富；侧支循支循环比比较丰富丰富；2024/5/26周日.25第八章 脑血管疾病 成人成人脑重：重：1500g1500g，占体重的，占体重的2-3%2-3%；血供：；血供：750-750-1000ml/min1000ml/min，占心搏量，占心搏量20%20%；脑耗氧占耗氧占20-30%20-30%；脑血流突然中断血流突然中断2 2分分钟，脑电活活动停止，停止，5 5分分钟后后脑组织发生不可逆生不可逆损伤；脑能量来源主要依能量来源主要依赖于糖的有于糖的有氧代氧代谢，几乎无能量，几乎无能量储备，因此，因此脑组织对缺血、缺缺血、缺氧性氧性损害敏感。如果害敏感。如果脑组织的血供中断，的血供中断，2分分钟内内脑电活活动停止，停止，5分分钟后出后出现严重不可逆性重不可逆性损伤。概概 述述 脑血液循血液循环调节及病理生理及病理生理 2024/5/26周日.26第八章 脑血管疾病 l 脑血管疾病的危血管疾病的危险因素是指因素是指经流行病学研究流行病学研究证明的、与明的、与脑血管疾病血管疾病发生和生和发展有直接关展有直接关联的的因素因素l对CVD危危险因素的因素的识别和干和干预，是，是CVD预防和治防和治疗的重要基的重要基础，是降低，是降低CVD发病率和死亡率的关病率和死亡率的关键概概 述述 脑血管病的危血管病的危险因素因素 2024/5/26周日.27第八章 脑血管疾病 l不可干不可干预的危的危险因素：因素：1.年年龄2.性性别3.遗传因素因素 4.种族种族 脑血管病的危血管病的危险因素因素 概概 述述 2024/5/26周日.28第八章 脑血管疾病 （1）高血）高血压（2）吸烟）吸烟（3）糖尿病）糖尿病（4）心房）心房纤颤（5）其他心）其他心脏病病（6）高脂血症）高脂血症l可干可干预危危险因素因素脑血管病的危血管病的危险因素因素 概概 述述 2024/5/26周日.29第八章 脑血管疾病 （7）无症状性）无症状性颈动脉狭窄脉狭窄（8）镰状状细胞胞贫血血（9）绝经后雌激素替代治后雌激素替代治疗（10）膳食和）膳食和营养养（11）运）运动和和锻炼（12）肥胖和体脂分布）肥胖和体脂分布（13）其他）其他脑血管病的危血管病的危险因素因素 概概 述述 2024/5/26周日.30第八章 脑血管疾病 l脑血管病的血管病的诊断：断：病史采集、体格病史采集、体格检查和和实验室室检查定性定性诊断断定位定位诊断断概概 述述 诊断与治断与治疗原原则 2024/5/26周日.31第八章 脑血管疾病 l脑血管病的治血管病的治疗原原则 挽救生命挽救生命降低残疾降低残疾预防复防复发提高生活提高生活质量量概概 述述 诊断与治断与治疗原原则 2024/5/26周日.32第八章 脑血管疾病 Transient ischemic attack 第一第一节短短暂性性脑缺血缺血发作作2024/5/26周日.33第八章 脑血管疾病 第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 概概 述述 u概念u病因及发病机制u临床表现u诊断及鉴别诊断u治疗及预防u预后2024/5/26周日.34第八章 脑血管疾病 第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 概概 念念 短短暂性性脑缺血缺血发作（作（transient ischemic attack，TIA）:是局灶性是局灶性脑缺血缺血导致突致突发短短暂性、局限性、可逆性性、局限性、可逆性脑功能缺失或功能缺失或视网膜功能网膜功能障碍。障碍。2024/5/26周日.35第八章 脑血管疾病 第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 一般特点一般特点 一般持一般持续10-20min10-20min，多在，多在1 1小小时内完全恢内完全恢复，不超复，不超过2424小小时不不遗留神留神经功能缺功能缺损症状，症状，CTCT、MRIMRI检查无无责任病灶任病灶症状持症状持续1 1小小时且影像学且影像学检查有明确病有明确病灶者不宜灶者不宜诊断断TIATIA2024/5/26周日.36第八章 脑血管疾病 第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 TIATIA概念的概念的历史史 起源于上世起源于上世纪50-60年代年代1951年美国神年美国神经病学家病学家Fisher首先将首先将“暂时出出现的短的短暂的神的神经定位体征定位体征”命名命名为“短短暂性性脑缺血缺血发作作”19651965年普林斯年普林斯顿会会议确定了确定了TIA的定的定义：由于大：由于大脑局灶局灶性或区域性缺血性或区域性缺血产生的神生的神经功能缺功能缺损症状，并在症状，并在2424h内内完全消失。完全消失。19751975年美国国立年美国国立卫生研究院（生研究院（NIH）的疾病分的疾病分类也正式也正式采用采用2424h界限界限标准，病一直沿用至今。准，病一直沿用至今。2024/5/26周日.37第八章 脑血管疾病 第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 TIA是短是短暂发作的神作的神经功能障碍，由局灶性功能障碍，由局灶性脑或或视网膜网膜缺血所致，缺血所致，临床症状持床症状持续时间一般不超一般不超过1 1h，且没有急性且没有急性缺血性卒中的明确缺血性卒中的明确证据。据。若若临床症状持床症状持续存在，并有与急性缺血性卒中相符存在，并有与急性缺血性卒中相符的特征性影像学表的特征性影像学表现，则应诊断断为缺血性卒中。缺血性卒中。与老定与老定义相比，新定相比，新定义以是否存在以是否存在组织学改学改变为依据，依据，有利于有利于临床医床医师及及时进行行评价和干价和干预，操作性，操作性强。2002美国美国TIA工作工作组提出新定提出新定义2024/5/26周日.38第八章 脑血管疾病 第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 中国中国专家共家共识（2011年）年）采用采用2009年年ASA颁布的布的组织学新概念学新概念脑或或视网膜局灶性缺血所致的、未伴急网膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短性梗死的短暂性神性神经功能障碍。功能障碍。有无有无组织学学损害是害是诊断断TIA的唯一依据。的唯一依据。2024/5/26周日.39第八章 脑血管疾病 第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 TIA流行病学流行病学 截至目前，各个研究的截至目前，各个研究的TIA患病率患病率调查的得到的的得到的结果相果相差迥异（差迥异（1.897）世界上各国研究TIA患病率差异 卒中患者卒中患者发生生TIA的比率的比率为7-40%可能与采用的可能与采用的诊断断标准、研究人群不同有关准、研究人群不同有关2024/5/26周日.40第八章 脑血管疾病 第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 TIATIA的病因与的病因与发病机制病机制TIA病因尚不完全清楚，是多病因病因尚不完全清楚，是多病因综合征（合征（动脉脉粥粥样硬化、硬化、动脉狭窄、心脉狭窄、心脏病、血液成分改病、血液成分改变、血流血流动力学力学变化等）化等）微栓子学微栓子学说脑血管血管痉挛学学说血液成分改血液成分改变血液血液动力学改力学改变其它其它2024/5/26周日.41第八章 脑血管疾病 第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 TIATIA的的发病机制病机制 2024/5/26周日.42第八章 脑血管疾病 第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 临床特征床特征 发作性短暂性可逆性反复性2024/5/26周日.43第八章 脑血管疾病 第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 临床表床表现 好发年龄：50-70岁中老年人，男女急性起病；历时短暂：一般10-20min，恢复快，24小时内完全恢复，不遗留后遗症反复发作、刻板发作，每次发作表现基本相似2024/5/26周日.44第八章 脑血管疾病 第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 大大脑中中动脉脉“三偏三偏”、失、失语、失用、空、失用、空间定向障定向障碍碍大大脑前前动脉脉 人格情感障碍、人格情感障碍、对侧下肢无力下肢无力颈内内动脉主干脉主干 患患侧单眼一眼一过性黑蒙、失明、性黑蒙、失明、对侧偏偏瘫和感和感觉障碍障碍/患患侧HornerHorner征、征、对侧偏偏瘫1.颈内内动脉系脉系统TIA 2024/5/26周日.45第八章 脑血管疾病 (2)可有可有单侧或双或双侧面部、口周麻木，或伴有面部、口周麻木，或伴有对 侧肢体肢体瘫痪、感、感觉障碍，呈障碍，呈现典型或典型或不典型不典型 的的脑干缺血干缺血综合征合征 2.椎椎-基底基底动脉系脉系统TIA (1)眩眩晕、平衡障碍、眼球运、平衡障碍、眼球运动异常和复异常和复视第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 临床表床表现 2024/5/26周日.46第八章 脑血管疾病 跌倒跌倒发作作(drop attack)患者患者转头或仰或仰头时，下肢突然失去，下肢突然失去张力而力而跌倒，无意跌倒，无意识丧失，常可很快自行站起失，常可很快自行站起系下部系下部脑干网状干网状结构缺血所致构缺血所致 (3)特殊表特殊表现的的临床床综合征：合征：第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 临床表床表现 2024/5/26周日.47第八章 脑血管疾病 短短暂性全面性性全面性遗忘症忘症(TGA)发作作时出出现短短时间记忆丧失，病人失，病人对此有自知此有自知力，持力，持续数分至数十分数分至数十分钟发作作时对时间、地点定向障碍，但、地点定向障碍，但谈话、书写写和和计算能力正常算能力正常大大脑后后动脉脉颞支缺血累及支缺血累及边缘系系统的的颞叶海叶海马、海海马旁回和穹隆所致旁回和穹隆所致 第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 临床表床表现 2024/5/26周日.48第八章 脑血管疾病 双眼双眼视力障碍力障碍发作作双双侧大大脑后后动脉距状支缺血脉距状支缺血导致枕致枕叶叶视皮皮层受累，引起受累，引起暂时性皮性皮质盲盲第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 临床表床表现 2024/5/26周日.49第八章 脑血管疾病 CT或或MRI检查大多正常，部分病例大多正常，部分病例(发作作时间60min者者)于弥散加于弥散加权MRI可可见片状缺血灶片状缺血灶CTA、MRA及及DSA可可见血管狭窄、血管狭窄、动脉粥脉粥样硬化斑硬化斑TCD可可发现颅内内动脉狭窄，并可脉狭窄，并可进行血流状行血流状况况评估和微栓子估和微栓子监测血常血常规和生化和生化检查是必要的是必要的神神经心理学心理学检查可能可能发现轻微的微的脑功能功能损害害第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 辅助助检查 2024/5/26周日.50第八章 脑血管疾病 大多数大多数TIA患者就患者就诊时临床症状已消失，床症状已消失，诊断主断主要依靠病史要依靠病史中老年患者突然出中老年患者突然出现局灶性局灶性脑功能功能损害症状，符害症状，符合合颈动脉或椎脉或椎-基底基底动脉系脉系统及其分支缺血表及其分支缺血表现，并在短并在短时间内症状完全恢复内症状完全恢复(多不超多不超过1小小时)，应高度高度怀疑疑为TIAPWI/DWI、CTP和和SPECT有助有助TIA的的诊断断 1.TIA的的诊断断第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 诊断及断及鉴别诊断断 2024/5/26周日.51第八章 脑血管疾病 特特别是是单纯部分部分发作，常表作，常表现为持持续数秒至数数秒至数分分钟的肢体抽搐或麻木的肢体抽搐或麻木针刺感，从躯体的一刺感，从躯体的一处开始，并向周开始，并向周围扩展展 可有可有脑电图异常异常CT/MRI检查可能可能发现脑内局灶性病内局灶性病变 2.TIA的的鉴别诊断断癫痫的部分性的部分性发作作第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 诊断及断及鉴别诊断断 2024/5/26周日.52第八章 脑血管疾病 发作性眩作性眩晕、恶心、呕吐与椎心、呕吐与椎-基底基底动脉脉TIA相似，但相似，但每次每次发作持作持续时间往往超往往超过24小小时伴有耳伴有耳鸣、耳阻塞感，反复、耳阻塞感，反复发作后听力减退等症状作后听力减退等症状除眼球震除眼球震颤外，无其他神外，无其他神经系系统定位体征。定位体征。发病年病年龄多在多在50岁以下以下梅尼埃病梅尼埃病(Mniere disease)2.TIA的的鉴别诊断断第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 诊断及断及鉴别诊断断 2024/5/26周日.53第八章 脑血管疾病 严重心律失常如室上性心重心律失常如室上性心动过速、多源性室性早速、多源性室性早搏、室速或室搏、室速或室颤、病、病态窦房房结综合征等合征等可因可因阵发性全性全脑供血不足，出供血不足，出现头昏、昏、晕倒和意倒和意识丧失，但常无神失，但常无神经系系统局灶性症状和体征局灶性症状和体征动态心心电图监测、超声心、超声心动图检查常有异常常有异常发现阿阿-斯斯综合征合征(Adams-Strokes syndrome)2.TIA的的鉴别诊断断第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 诊断及断及鉴别诊断断 2024/5/26周日.54第八章 脑血管疾病 颅内内肿瘤、瘤、脓肿、慢性硬膜下血、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等亦可内寄生虫等亦可出出现类似似TIA发作症状作症状原原发或或继发性自主神性自主神经功能不全亦可因血功能不全亦可因血压或心律的急或心律的急剧变化出化出现短短暂性全性全脑供血不足，出供血不足，出现发作性意作性意识障碍障碍基底基底动脉型偏脉型偏头痛，常有后循痛，常有后循环缺血缺血发作，作，应注意排除注意排除 2.TIA的的鉴别诊断断其他其他第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 诊断及断及鉴别诊断断 2024/5/26周日.55第八章 脑血管疾病 常用的常用的TIA危危险分分层工具工具为ABCD2评分，分，见表表 8-2。症状。症状发作在作在72小小时内并存在以下情况之一者，建内并存在以下情况之一者，建议入院治入院治疗：ABCD2评分分3分；分；ABCD2评分分02分，但分，但TIA系系统检查门诊不能在不能在2天之内完成；天之内完成；ABCD2评分分02分，并分，并有其他有其他证据提示症状由局部缺血造成，如据提示症状由局部缺血造成，如DWI已已显示示对应小片状缺血灶。小片状缺血灶。TIA是急症是急症TIA发病后病后27天内天内为卒中的高卒中的高风险期，期，对患者患者进行行紧急急评估与干估与干预可以减少卒中的可以减少卒中的发生生1.TIA短期卒中短期卒中风险评估估第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 治治 疗 2024/5/26周日.56第八章 脑血管疾病 表表8-2 TIA的的ABCD2评分分TIA的的临床特征床特征得分得分年年龄（A）60岁1血血压（B）收收缩压140或舒或舒张压90mmHg 1临床症状（床症状（C）单侧无力无力2 不伴无力的言不伴无力的言语障碍障碍1症状持症状持续时间（D）60分分钟2 1059分分钟1糖尿病（糖尿病（D）有有1第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 治治 疗 2024/5/26周日.57第八章 脑血管疾病 2.病因治病因治疗第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 治治 疗 诊断断TIA后要后要积极极寻找病因、控制卒中危找病因、控制卒中危险因素。因素。控制高血糖、高血脂；控制高血糖、高血脂；检查血液系血液系统、心血管系、心血管系统；颈内内动脉狭窄脉狭窄70%的患者作的患者作颈内内动脉剥离脉剥离术、血、血 管内支架成形管内支架成形术。2024/5/26周日.58第八章 脑血管疾病 抗血小板聚集：阿司匹林抗血小板聚集：阿司匹林100mg/日，日，对TIA的的预防有确切的防有确切的疗效。但效。但应注意出血注意出血倾向向；噻氯匹匹啶125-250mg，qd，注意皮炎和白，注意皮炎和白细胞减少，定胞减少，定期复期复查白白细胞胞计数数；氯吡格雷吡格雷75mg/d，副作用，副作用较少。少。3.药物治物治疗第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 治治 疗 2024/5/26周日.59第八章 脑血管疾病 3.药物治物治疗第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 治治 疗 抗凝：抗凝：对颈内内动脉系脉系统效果效果较好。好。肝素肝素100mg+NS500ml静脉滴注，静脉滴注，20-30gtt/min；5日后用低分子肝素日后用低分子肝素4000IU，脐周皮下注射周皮下注射bid，7-10天。天。华发林林6-12mg，qn，3-5天后天后2-6mg维持，持，4-6w减量停减量停药。反复。反复发作的作的TIA可用尿激可用尿激酶治治疗。2024/5/26周日.60第八章 脑血管疾病 3.药物治物治疗第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 治治 疗 扩血管和血管和扩容：容：纠正低灌注，适用于血正低灌注，适用于血流流动力型力型TIA中医中中医中药：复方丹参、杏丁、水蛭素等。：复方丹参、杏丁、水蛭素等。脑保保护剂：可用：可用钙离子拮抗离子拮抗剂如尼莫地平等。如尼莫地平等。2024/5/26周日.61第八章 脑血管疾病 颈动脉或椎脉或椎-基底基底动脉脉严重狭窄重狭窄(70)的的TIA患者患者经药物物治治疗效果不佳或病情有效果不佳或病情有恶化化趋势者，可酌情者，可酌情选择血管内介入治血管内介入治疗、动脉脉内膜切除内膜切除术或或动脉搭脉搭桥术治治疗4.外科治外科治疗第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 治治 疗 2024/5/26周日.62第八章 脑血管疾病 第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 TIA预后后 不治不治疗1/3继续发作作1/3缓解解1/31/3发展展为脑梗死梗死注意：注意：TIATIA患者在患者在发病后前病后前3 3个月内个月内发生生脑梗梗死的死的风险较大，其中前大，其中前48风险最大，患者的最大，患者的处理理应越早越好。越早越好。2024/5/26周日.63第八章 脑血管疾病 第一第一节 短短暂性性脑缺血缺血发作作 总 结 TIA的的定定义、临床特点床特点颈内内动脉和椎脉和椎-基底基底动脉脉TIA的最常的最常见的表的表现及特征性症状及特征性症状TIA的治的治疗2024/5/26周日.64第八章 脑血管疾病 Cerebral Infarct 第二第二节脑梗死梗死2024/5/26周日.65第八章 脑血管疾病 l脑梗死梗死(cerebral infarct)又称缺血性又称缺血性脑卒中卒中,是指是指各种原因所致各种原因所致脑部血液供部血液供应障碍，障碍，导致致脑组织缺缺血、缺氧性坏死，而出血、缺氧性坏死，而出现相相应神神经功能缺功能缺损的一的一类临床床综合征合征l脑梗死是卒中最常梗死是卒中最常见类型，型，约占占70%80%概概 述述第二第二节 脑梗死梗死 2024/5/26周日.66第八章 脑血管疾病 脑梗死的梗死的临床分型目前主要使用牛津郡社区卒中研究床分型目前主要使用牛津郡社区卒中研究分型（分型（Oxfordshire community stroke project，OCSP）。）。完全前循完全前循环梗死（梗死（total anterior circulation infarction,TACI）部分前循部分前循环梗死（梗死（partial anterior circulation infarction,PACI）后循后循环梗死（梗死（posterior circulation infarction,POCI）腔隙性梗死（腔隙性梗死（lacunar infarction,LACI）第二第二节 脑梗死梗死 概概 述述2024/5/26周日.67第八章 脑血管疾病 脑梗死的病因分型目前主要采用梗死的病因分型目前主要采用TOAST分型分型：大大动脉粥脉粥样硬化型硬化型 心源性栓塞型心源性栓塞型小小动脉脉闭塞型塞型其他病因型其他病因型 不明原因型不明原因型第二第二节 脑梗死梗死 概概 述述2024/5/26周日.68第八章 脑血管疾病 l依据局部依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可将生缺血坏死的机制可将脑梗死梗死分分为3种主要病理生理学种主要病理生理学类型：型：脑血栓形成血栓形成(cerebral thrombosis)脑栓塞栓塞(cerebral embolism)血流血流动力学机制所致的力学机制所致的脑梗死梗死第二第二节 脑梗死梗死 概概 述述2024/5/26周日.69第八章 脑血管疾病 最常最常见的的脑梗死梗死类型，型，约占全部占全部脑梗死的梗死的60动脉粥脉粥样硬化是本病的基本病因硬化是本病的基本病因脑血栓形成血栓形成临床上主要指大床上主要指大动脉粥脉粥样硬化型硬化型脑梗死梗死 病因及病因及发病机制病机制 一、一、脑血栓形成血栓形成 2024/5/26周日.70第八章 脑血管疾病 1.动脉硬化脉硬化 本病的基本病因，特本病的基本病因，特别是是动脉粥脉粥样硬化，常伴高硬化，常伴高血血压病，二者互病，二者互为因果，糖尿病和高脂血症也可因果，糖尿病和高脂血症也可加速加速动脉粥脉粥样硬化的硬化的进程程脑动脉粥脉粥样硬化主要硬化主要发生在大生在大动脉，以脉，以动脉分叉脉分叉处多多见病因及病因及发病机制病机制 一、一、脑血栓形成血栓形成 2024/5/26周日.71第八章 脑血管疾病 2.动脉炎脉炎结缔组织病、抗磷脂抗体病、抗磷脂抗体综合征及合征及细菌、病菌、病毒、螺旋体感染均可毒、螺旋体感染均可导致致动脉炎症，而使管腔狭脉炎症，而使管腔狭窄或窄或闭塞塞病因及病因及发病机制病机制 一、一、脑血栓形成血栓形成 2024/5/26周日.72第八章 脑血管疾病 3.其他少其他少见原因原因药源性：如可卡因、安非他明源性：如可卡因、安非他明血液系血液系统疾病：疾病：红细胞增多症、血小板增多症胞增多症、血小板增多症脑淀粉淀粉样血管病、血管病、moyamoya病、肌病、肌纤维发育不育不良和良和颅内外内外(颈动脉、脉、颅内内动脉和椎脉和椎动脉脉)夹层动脉瘤脉瘤极少数不明原因极少数不明原因病因及病因及发病机制病机制 一、一、脑血栓形成血栓形成 2024/5/26周日.73第八章 脑血管疾病 1.病理病理脑梗死梗死发生率在生率在颈内内动脉系脉系统约占占80，椎，椎-基底基底动脉系脉系统约为20闭塞好塞好发血管依次血管依次为颈内内动脉、大脉、大脑中中动脉、大脉、大脑后后动脉、大脉、大脑前前动脉及椎脉及椎-基底基底动脉脉闭塞血管内可塞血管内可见动脉粥脉粥样硬化或血管炎改硬化或血管炎改变、血、血栓形成或栓子栓形成或栓子病理及病理生理病理及病理生理 一、一、脑血栓形成血栓形成 2024/5/26周日.74第八章 脑血管疾病 局部血液供局部血液供应中断引起的中断引起的脑梗死多梗死多为白色梗死，白色梗死，大面大面积脑梗死也常可梗死也常可继发红色梗死色梗死(即出血性梗即出血性梗死死)缺血、缺氧性缺血、缺氧性损害表害表现为神神经细胞坏死和凋亡两胞坏死和凋亡两种形式种形式病理及病理生理病理及病理生理 一、一、脑血栓形成血栓形成 2024/5/26周日.75第八章 脑血管疾病 脑缺血性病缺血性病变的病理分期：的病理分期：超早期超早期(16小小时)：病：病变脑组织变化不明化不明显，可可见部分血管内皮部分血管内皮细胞、神胞、神经细胞及胞及星形胶星形胶 质细胞胞肿胀，线粒体粒体肿胀空化空化急性期急性期(624小小时)：缺血区：缺血区脑组织苍白白伴伴轻度度肿胀，神，神经细胞、胶胞、胶质细胞及内皮胞及内皮细胞呈胞呈明明显缺血改缺血改变病理及病理生理病理及病理生理 一、一、脑血栓形成血栓形成 2024/5/26周日.76第八章 脑血管疾病 坏死期坏死期(2448小小时)：大量神：大量神经细胞脱失，胶胞脱失，胶质细胞坏胞坏变，中性粒，中性粒细胞、淋巴胞、淋巴细胞及胞及巨噬巨噬细胞浸胞浸润，脑组织明明显水水肿软化期化期(3日日3周周)：病：病变脑组织液化液化变软恢复期恢复期(34周后周后)：液化坏死：液化坏死脑组织被格子被格子细胞清除，胞清除，脑组织萎萎缩，小病灶形成胶，小病灶形成胶质瘢痕，瘢痕，大病灶形成中大病灶形成中风囊，此期持囊，此期持续数月至数月至2年年病理及病理生理病理及病理生理 一、一、脑血栓形成血栓形成 2024/5/26周日.77第八章 脑血管疾病 2.病理生理病理生理急性急性脑梗死病灶由中心坏死区及周梗死病灶由中心坏死区及周围脑缺血半暗缺血半暗带(ischemic penumbra)组成成坏死区中坏死区中脑细胞死亡，但缺血半暗胞死亡，但缺血半暗带由于存在由于存在侧支循支循环，尚有大量存活的神，尚有大量存活的神经元。如果能在短元。如果能在短时间内，迅速恢复缺血半暗内，迅速恢复缺血半暗带血流，血流，该区区脑组织损伤是可逆的，神是可逆的，神经细胞可存活并恢复功能胞可存活并恢复功能缺血半暗缺血半暗带脑细胞胞损伤的可逆性是缺血性的可逆性是缺血性脑卒中卒中患者急患者急诊溶栓的病理学基溶栓的病理学基础病理及病理生理病理及病理生理 一、一、脑血栓形成血栓形成 2024/5/26周日.78第八章 脑血管疾病 缺血半暗缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有的可逆性是有时间限制的，限制的，即治即治疗时间窗窗(therapeutic time window，TTW)如果如果脑血流再通超血流再通超过TTW，脑损伤可可继续加加剧，甚至甚至产生再灌注生再灌注损伤(reperfusion damage)。研。研究究证实，脑缺血超早期治缺血超早期治疗时间窗一般不超窗一般不超过6小小时病理及病理生理病理及病理生理 一、一、脑血栓形成血栓形成 2024/5/26周日.79第八章 脑血管疾病 目前目前认为，再灌注，再灌注损伤主要是通主要是通过引起自由基引起自由基(free radical)过度度产生及其生及其“瀑布式瀑布式”连锁反反应、神神经细胞内胞内钙超超载及及兴奋性氨基酸性氨基酸细胞毒性作用胞毒性作用等一系列等一系列变化，化，导致神致神经细胞胞损伤病理及病理生理病理及病理生理 一、一、脑血栓形成血栓形成 2024/5/26周日.80第八章 脑血管疾病 1.一般特点一般特点动脉粥脉粥样硬化性硬化性脑梗死多梗死多见于中老年，于中老年，动脉炎性脉炎性脑梗死以中青年多梗死以中青年多见常在安静或睡眠中常在安静或睡眠中发病，部分病例有病，部分病例有TIA前前驱症症状如肢体麻木、无力等状如肢体麻木、无力等局灶性体征多在局灶性体征多在发病后病后10余小余小时或或12日达到高日达到高峰峰临床表床表现取决于梗死灶的大小和部位取决于梗死灶的大小和部位临床表床表现 一、一、脑血栓形成血栓形成 2024/5/26周日.81第八章 脑血管疾病 2.不同不同脑血管血管闭塞的塞的临床特点床特点（1）颈内内动脉脉闭塞的表塞的表现差异差异较大，取决于大，取决于侧支循支循环状况。状况。慢性血管慢性血管闭塞可无症状塞可无症状可出可出现单眼一眼一过性黑朦性黑朦偶偶见永久性失明永久性失明(视网膜网膜动脉缺血脉缺血)Horner征征(颈上交感神上交感神经节后后纤维受受损)临床表床表现 一、一、脑血栓形成血栓形成 2024/5/26周日.82第八章 脑血管疾病 远端大端大脑中中动脉受累，脉受累，对侧三偏症等三偏症等优势半球受累可伴失半球受累可伴失语症症非非优势半球受累可有体象障碍；半球受累可有体象障碍；体体检可及可及颈动脉搏脉搏动减弱或减弱或闻及血管及血管杂音音临床表床表现 一、一、脑血栓形成血栓形成 2024/5/26周日.83第八章 脑血管疾病 临床表床表现 一、一、脑血栓形成血栓形成 2024/5/26周日.84第八章 脑血管疾病 （2）大）大脑中中动脉脉闭塞的表塞的表现1)主干主干闭塞塞病灶病灶对侧偏偏瘫、偏身感、偏身感觉障碍及偏盲，伴障碍及偏盲，伴头、眼向病灶、眼向病灶侧凝凝视（三偏）（三偏）优势半球受累出半球受累出现完全性失完全性失语症症非非优势半球受累出半球受累出现体象障碍，病人可以体象障碍，病人可以出出现意意识障碍障碍临床表床表现 一、一、脑血栓形成血栓形成 2024/5/26周日.85第八章 脑血管疾病 临床表床表现 一、一、脑血栓形成血栓形成 大大脑中中动脉脉主干主干闭塞塞 2024/5/26周日.86第八章 脑血管疾病 2)皮皮质支支闭塞塞上部分支上部分支闭塞塞 病灶病灶对侧面部、上下肢面部、上下肢瘫痪和感和感觉缺失，下肢缺失，下肢较轻，足部不受累，足部不受累头、眼向病灶、眼向病灶侧凝凝视程度程度轻伴伴Broca失失语(优势半球半球)和体象障碍和体象障碍(非非优势半球半球)，通常不伴意，通常不伴意识障碍障碍临床表床表现 一、一、脑血栓形成血栓形成 2024/5/26周日.87第八章 脑血管疾病 下部分支下部分支闭塞塞 包括包括颞极、极、颞枕部和枕部和颞叶前中后部分支，叶前中后部分支，对侧同向性上四分之一同向性上四分之一视野缺野缺损伴伴Wernicke失失语(优势半球半球)，急性意，急性意识模糊状模糊状态(非非优势半球半球)无偏无偏瘫临床表床表现 一、一、脑血栓形成血栓形成 2024/5/26周日.88第八章 脑血管疾病 3)深穿支深穿支闭塞塞最常最常见的是的是纹状体内囊梗死状体内囊梗死对侧中枢性均等性中枢性均等性轻偏偏瘫、对侧偏身感偏身感觉障碍，障碍，可伴可伴对侧同向性偏盲同向性偏盲优势半球病半球病变出出现皮皮质下失下失语，持，持续时间短短暂临床表床表现 一、一、脑血栓形成血栓形成 2024/5/26周日.89第八章 脑血管疾病 （3）大）大脑前前动脉脉闭塞的表塞的表现 1)前交通前交通动脉前主干脉前主干闭塞塞双双侧闭塞塞时，就会造成双，就会造成双侧大大脑半球的前、半球的前、内内侧梗死，梗死，导致截致截瘫、二便失禁、意志缺失、运、二便失禁、意志缺失、运动性失性失语综合征和合征和额叶人格改叶人格改变等等临床表床表现 一、一、脑血栓形成血栓形成 2024/5/26周日.90第八章 脑血管疾病 2)2)大大脑前前动脉脉远端端闭塞塞对侧的足和下肢的感的足和下肢的感觉运运动障碍，而上肢和肩障碍，而上肢和肩部的部的瘫痪轻，面部和手部不受累，面部和手部不受累临床表床表现 一、一、脑血栓形成血栓形成 2024/5/26周日.91第八章 脑血管疾病 3)皮皮质支支闭塞塞对侧中枢性下肢中枢性下肢瘫，可伴感，可伴感觉障碍障碍(胼周和胼胼周和胼缘动脉脉闭塞塞)对侧肢体共肢体共济失失调、强握反射及精神症状握反射及精神症状(眶眶动脉及脉及额极极动脉脉闭塞塞)4)深穿支深穿支闭塞塞对侧中枢性面舌中枢性面舌瘫、上肢近端、上肢近端轻瘫临床表床表现 一、一、脑血栓形成血栓形成 2024/5/26周日.92第八章 脑血管疾病 临床表床表现 一、一、脑血栓形成血栓形成 2024/5/26周日.93第八章 脑血管疾病 临床表床表现 一、一、脑血栓形成血栓形成 2024/5/26周日.94第八章 脑血管疾病 （4）大）大脑后后动脉脉闭塞的表塞的表现：1)单侧皮皮质支支闭塞塞对侧同向性偏盲，上部同向性偏盲，上部视野野较下部重，黄斑区下部重，黄斑区不受累不受累(视皮皮质区区为大大脑中、后中、后动