第十二章----控制性降压药医学PPT课件.ppt

第十二章第十二章 控制性降压药控制性降压药教学目的G了解：控制性降压药的理想条件。G熟悉：控制性降压药的分类，三磷腺苷和腺苷、钙通道阻滞药、钾通道开放药的体内过程、药理作用、临床应用和不良反应。G掌握：控制性降压药的概念、硝普钠、硝酸甘油的体内过程、药理作用、临床应用和不良反应概概 述述n 为了减少手术出血、提供清晰的术野，为了减少手术出血、提供清晰的术野，降低输血量以及因输血感染传染性疾降低输血量以及因输血感染传染性疾病，在麻醉期间，使用药物或其他技病，在麻醉期间，使用药物或其他技术有目的地使病人的血压在一段时间术有目的地使病人的血压在一段时间内降低至适当水平，达到既不损害重内降低至适当水平，达到既不损害重要器官又减少手术出血的目的，称为要器官又减少手术出血的目的，称为控制性降压。控制性降压。理想控制性降压药的条件降压确切，起效与恢复快，降压确切，起效与恢复快，降压幅度和时间容易调节，降压幅度和时间容易调节，效应有剂量依赖性，效应有剂量依赖性，消除快，无毒性作用和快速耐受性，消除快，无毒性作用和快速耐受性，无反射性心动过速或反跳性高血压，无反射性心动过速或反跳性高血压，对重要脏器的血流影响较轻对重要脏器的血流影响较轻分 类吸入麻醉药吸入麻醉药血管扩张药血管扩张药钙通道阻滞药钙通道阻滞药肾上腺素肾上腺素1 1受体阻断药受体阻断药肾上腺素肾上腺素受体阻断药受体阻断药交感神经节阻滞药交感神经节阻滞药钾通道开放药钾通道开放药血管紧张素转换酶抑制药血管紧张素转换酶抑制药前列腺素前列腺素E E1 1第二节第二节 血管扩张药血管扩张药1 1、硝普钠硝普钠2 2、硝酸甘油硝酸甘油3 3、三磷腺苷和腺苷、三磷腺苷和腺苷阻力血管阻力血管容量血管容量血管n硝普钠硝普钠（sodium sodium nitroprussdenitroprussde）n化学名化学名亚硝基铁氰化钠亚硝基铁氰化钠，呈棕色结晶，易溶于水。，呈棕色结晶，易溶于水。水溶液不稳定，水溶液不稳定，光照下分解加速光照下分解加速，3h3h后药效降低后药效降低10 10，48h48h后降低后降低5050；半衰期为半衰期为3-4min3-4min。n药液配好后药液配好后裹以避光纸裹以避光纸尽快使用，一旦变成尽快使用，一旦变成普鲁士普鲁士蓝色蓝色，不能再用不能再用 (分解破坏分解破坏)。n血液中约血液中约2 2的硝普钠直接与血浆中含硫氨基酸的的硝普钠直接与血浆中含硫氨基酸的巯基结合，形成硫氰化合物。巯基结合，形成硫氰化合物。n绝大部分的硝普钠与红细胞内的或游离的血红蛋白绝大部分的硝普钠与红细胞内的或游离的血红蛋白结合，并在红细胞的铁原子之间发生电荷转移。结合，并在红细胞的铁原子之间发生电荷转移。氧合血红蛋白氧合血红蛋白 +硝普钠硝普钠 高铁血红蛋白高铁血红蛋白 硝普钠根硝普钠根 （分解）（分解）5个氰离子（个氰离子（CN）1个氰离子（个氰离子（CN）4个氰离子个氰离子 氰氰-高铁血红蛋白高铁血红蛋白 氢氰酸氢氰酸（少）（少）氰化物氰化物（多）（多）+硫代硫酸钠硫代硫酸钠 硫氰氧化酶硫氰氧化酶 硫氰生成酶硫氰生成酶 肺排肺排 （肝肾）（肝肾）硫氰化合物硫氰化合物（无毒肾排）（无毒肾排）+硝普钠硝普钠-药 理 作 用非选择性血管扩张药非选择性血管扩张药（1min起效，停药起效，停药3min恢复恢复）直接作用于小动、静脉平滑肌直接作用于小动、静脉平滑肌强烈的强烈的血管扩张作用血管扩张作用动脉压、肺动脉压和右心房压动脉压、肺动脉压和右心房压迅速迅速扩张小动脉和小静脉的效力相同扩张小动脉和小静脉的效力相同对血管运动中枢和交感神经末梢无作用对血管运动中枢和交感神经末梢无作用G亚硝基分解亚硝基分解释放释放NONO激活鸟苷酸环化酶激活鸟苷酸环化酶cGMPcGMP 血管平滑肌细胞内血管平滑肌细胞内CaCa2+2+，收收缩蛋白对缩蛋白对CaCa2+2+的敏感性的敏感性 血管扩张血管扩张。G对血流动力学的作用因心功能状态不同有显对血流动力学的作用因心功能状态不同有显著差异。著差异。对心血管功能正常人：心肌收缩力无变化。对心血管功能正常人：心肌收缩力无变化。对心肌梗死、心功能不全的病人：前、后负对心肌梗死、心功能不全的病人：前、后负荷和心室充盈压荷和心室充盈压，心脏扩张，心脏扩张，动脉阻抗，动脉阻抗，心肌耗氧量，心肌耗氧量，每搏量和心排血量显著，每搏量和心排血量显著。心功能改善，心率无明显改变或。心功能改善，心率无明显改变或。%很少影响局部血流分布。很少影响局部血流分布。%用于用于中度控制性降压中度控制性降压时时脑血流量脑血流量%平均动脉压平均动脉压65mmHg65mmHg时，时，脑血流量脑血流量随血压随血压下降而下降而下降下降。%大剂量大剂量应用时，脑、心肌、肝及横纹肌等应用时，脑、心肌、肝及横纹肌等静脉血氧分压增高和动静脉血氧分压差减静脉血氧分压增高和动静脉血氧分压差减少，提示少，提示组织氧摄取受抑组织氧摄取受抑硝普钠硝普钠-临床应用1控制性降压控制性降压 个体差异大，个体差异大，静输或用微量注射泵输注静输或用微量注射泵输注0.010.01的的药液，以药液，以10g10gminmin-1-1开始开始，严密观察血压严密观察血压的变化，的变化，调调整给药速率整给药速率，一般推荐剂量为，一般推荐剂量为0.50.53g3g kg kg-1-1minmin-1-1。作用持续时间短作用持续时间短，停止注药后血压很快回升至降压前，停止注药后血压很快回升至降压前水平水平 降压过程中：血压降压过程中：血压 交感交感肾上腺激活肾上腺激活 肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统醛固酮系统血中儿茶酚胺和血管紧张血中儿茶酚胺和血管紧张素浓度素浓度 心率心率血管收缩血管收缩 降压困难。降压困难。通过加深麻醉或静注通过加深麻醉或静注受体阻滞药来协同降压。受体阻滞药来协同降压。硝普钠硝普钠-临床应用2 2严重高血压、高血压危象的治疗严重高血压、高血压危象的治疗 仅用于最初的仅用于最初的暂时控制暂时控制和降压和降压3.3.心功能不全或低心排血量的治疗心功能不全或低心排血量的治疗 为减轻前后负荷，可从为减轻前后负荷，可从0.5gkg0.5gkg-1-1minmin-1-1开始，根开始，根据血压据血压逐渐增加剂量逐渐增加剂量，直至获得满意效果，直至获得满意效果 注意：注意：用药过程中，应使用药过程中，应使舒张压维持在舒张压维持在60mmHg60mmHg以上以上，以维持冠脉血流。以维持冠脉血流。无高血压的心衰病人，对硝普钠无高血压的心衰病人，对硝普钠较敏感，应从小剂量开始。低血容量病人对硝普钠较敏感，应从小剂量开始。低血容量病人对硝普钠更敏感，应首先补充血容量，以免血压下降过甚。更敏感，应首先补充血容量，以免血压下降过甚。硝普钠硝普钠-不良反应n1.1.氰化物中毒氰化物中毒 药物代谢产物药物代谢产物游离氰离子引起。游离氰离子引起。中毒机制中毒机制：氰化物：氰化物+含含FeFe3 3+的酶的酶（细胞色素氧化酶、（细胞色素氧化酶、过氧化氢酶）、或过氧化氢酶）、或高铁血红蛋白高铁血红蛋白复合物复合物干扰电干扰电子传递子传递呼吸链中断呼吸链中断细胞内窒息细胞内窒息 治疗量不会释放足以引起中毒的氰化物治疗量不会释放足以引起中毒的氰化物 ，药物药物过量过量、肝肾功能不全肝肾功能不全、维生素、维生素B B12 12缺乏硫代硫缺乏硫代硫酸盐不足酸盐不足 氰化物不能迅速解毒而积聚氰化物不能迅速解毒而积聚 中毒。中毒。硝普钠硝普钠-不良反应L中毒表现：中毒表现：代谢代谢性酸中毒和组织缺性酸中毒和组织缺氧氧L出现出现 ：代谢性酸：代谢性酸中毒、中毒、呼吸急促、呼吸急促、肌痉挛肌痉挛可能中毒可能中毒J帮助诊断：检测血帮助诊断：检测血乳酸盐、乳酸盐、血气分析血气分析 中毒解救中毒解救:一旦发现，一旦发现，立即立即停药停药（硝普钠），（硝普钠），吸氧吸氧、维持有效循环、维持有效循环 用药：用药：迅速恢复迅速恢复细胞色素氧化酶活性细胞色素氧化酶活性加速氰化物转变为无毒加速氰化物转变为无毒或低毒性物质。包括：或低毒性物质。包括：高铁血红蛋白形成剂高铁血红蛋白形成剂，亚硝酸钠或亚硝酸异戊亚硝酸钠或亚硝酸异戊酯等酯等 硫代硫酸钠硫代硫酸钠硝普钠硝普钠-不良反应n2.2.降压过度降压过度药物作用剧烈、个体差异大。药物作用剧烈、个体差异大。部分病人血管过度扩张、血压过低。部分病人血管过度扩张、血压过低。停止滴注或减低速度可恢复。停止滴注或减低速度可恢复。硝酸甘油（nitroglycerin）u理化性质：理化性质：注射用是硝酸甘油的乙醇溶液，注射用是硝酸甘油的乙醇溶液，为无色澄明液体，有乙醇味，遇碱分解。为无色澄明液体，有乙醇味，遇碱分解。u体内过程：体内过程：舌下含服易经口腔粘膜吸收，可舌下含服易经口腔粘膜吸收，可避免避免首过消除首过消除，生物利用度为，生物利用度为8080，口服仅，口服仅为为8 8。经皮吸收也可达到治疗浓度。经皮吸收也可达到治疗浓度。静脉静脉给药经过肺血管床时给药经过肺血管床时17 17被摄取清除，经过被摄取清除，经过动静脉血管床时清除率达动静脉血管床时清除率达6060，血浆浓度相血浆浓度相对较低对较低。在肝内迅速代谢，经肾排泄。在肝内迅速代谢，经肾排泄。硝酸甘油-药理作用n1 1、松弛平滑肌、松弛平滑肌：血管平滑肌最显著。扩张全：血管平滑肌最显著。扩张全身动静脉，以身动静脉，以容量血管更明显容量血管更明显。拮抗去甲肾上。拮抗去甲肾上腺素、血管紧张素等的收缩血管作用。腺素、血管紧张素等的收缩血管作用。n机制：机制：硝酸甘油硝酸甘油作用于作用于血管内皮血管内皮产生产生NONO激激活鸟苷酸环化酶活鸟苷酸环化酶细胞内细胞内cGMPcGMP含量含量激活激活依赖于依赖于cGMPcGMP的的蛋白激酶蛋白激酶细胞内细胞内CaCa2+2+释放、释放、外外CaCa2+2+内流内流促进平滑肌促进平滑肌肌球蛋白肌球蛋白去磷酸化去磷酸化松弛血管平滑肌。松弛血管平滑肌。硝酸甘油-药理作用n扩张静脉扩张静脉回心血量回心血量心脏前负荷心脏前负荷舒舒张末期压力及容积张末期压力及容积、心室壁张力心室壁张力耗氧耗氧量量n外周血管扩张外周血管扩张心射心射血阻力、时间血阻力、时间耗耗氧量氧量降低心肌氧耗量改善心肌血液灌注n扩张冠脉扩张冠脉缺血心缺血心肌血供肌血供n选择性扩张心外膜选择性扩张心外膜血管和侧支循环血管和侧支循环冠脉血流重新分布冠脉血流重新分布n抗血小板聚集和粘抗血小板聚集和粘附作用附作用硝酸甘油-临床应用1 1、控制性降压控制性降压 开始速率开始速率1ug/kg/min1ug/kg/min随后调节随后调节36ug/kg/min36ug/kg/minV停药后血压停药后血压回升回升较硝普钠较硝普钠略慢略慢。V如果前负荷下降明显，如果前负荷下降明显，心排血量可能下降。心排血量可能下降。V使收缩压下降的程度与硝普钠基本相等，但使收缩压下降的程度与硝普钠基本相等，但降低舒降低舒张压较弱张压较弱，提示降压时可保持较高的灌注压，提示降压时可保持较高的灌注压，有利有利于心肌供血。于心肌供血。V降压时可引起颅内压升高降压时可引起颅内压升高，特别是原先已存在颅内，特别是原先已存在颅内压增高的病人。在脑膜切开之前最好不要施行控制压增高的病人。在脑膜切开之前最好不要施行控制性降压，除非预先采取了控制颅内压增高的措施性降压，除非预先采取了控制颅内压增高的措施。硝酸甘油-临床应用2 2急性心功能不全、心肌缺血急性心功能不全、心肌缺血 用于各种类型的心肌缺血、心绞痛，用于各种类型的心肌缺血、心绞痛，冠状动脉旁路冠状动脉旁路术中预防、治疗心肌缺血术中预防、治疗心肌缺血；0.251ug/kg/min,0.251ug/kg/min,注意避免注意避免反射性心率增快导致心肌氧耗量增加反射性心率增快导致心肌氧耗量增加体外循环心内直视术后低心排综合征的治疗体外循环心内直视术后低心排综合征的治疗。经静脉用药有以下优点：经静脉用药有以下优点：剂量容易调节剂量容易调节很少发生血压过低，即使发生，很少发生血压过低，即使发生，减慢滴速和加快输液即可纠正减慢滴速和加快输液即可纠正心率不变或仅有轻心率不变或仅有轻度增快度增快基本无毒性基本无毒性优于优于受体阻滞剂或钙通道阻受体阻滞剂或钙通道阻滞药滞药硝酸甘油-不良反应L1.1.一般不良反应一般不良反应 继发于血管扩张作用继发于血管扩张作用:面部潮红，灼热感，面部潮红，灼热感，搏搏动性头痛（脑膜血管扩张所致），眼胀痛（眼内血动性头痛（脑膜血管扩张所致），眼胀痛（眼内血管扩张），脑出血、颅内高压、青光眼慎用。管扩张），脑出血、颅内高压、青光眼慎用。L2.2.耐受性耐受性 连续用药出现，停药恢复，合用卡托普利可减少连续用药出现，停药恢复，合用卡托普利可减少L3.3.高铁血红蛋白症高铁血红蛋白症 大剂量产生大剂量产生三磷腺苷和腺苷v嘌呤类衍生物嘌呤类衍生物:碱性溶液中稳定酸性及中性溶液碱性溶液中稳定酸性及中性溶液中分解为中分解为AMPAMPv体内过程体内过程 ATPATP（迅速水解）（迅速水解）单磷酸腺苷单磷酸腺苷腺苷（腺苷脱腺苷（腺苷脱氨酶氨酶 ）肌苷（核苷磷酸化酶）肌苷（核苷磷酸化酶）次黄嘌呤次黄嘌呤+核核糖糖-1-1-磷酸（失活）。磷酸（失活）。心肌细胞：主动摄入腺苷（经腺苷激酶的作用）心肌细胞：主动摄入腺苷（经腺苷激酶的作用）5-AMP5-AMP，以恢复细胞内高磷酸盐的存储，以恢复细胞内高磷酸盐的存储。三磷腺苷和腺苷-药理作用1.1.心血管系统：心血管系统：腺苷腺苷为为钾通道开放剂，间接阻滞钙通道钾通道开放剂，间接阻滞钙通道。a.a.快速抑制血管平滑肌细胞对快速抑制血管平滑肌细胞对CaCa2+2+的摄取的摄取血血管平滑肌松弛管平滑肌松弛（选择性扩张（选择性扩张阻力血管阻力血管心脏后负荷心脏后负荷三磷腺苷降压通过降解为腺苷起作用三磷腺苷降压通过降解为腺苷起作用 b.b.干扰心干扰心肌细胞对肌细胞对CaCa2+2+的摄取、利用的摄取、利用心肌轻度抑制心肌轻度抑制 c.c.抑制抑制窦房结的自律性窦房结的自律性心率心率 d.d.抑制房室结的传导性抑制房室结的传导性终止折返性室上性心动过速终止折返性室上性心动过速 e.e.缩短动作电位时缩短动作电位时程程诱发房扑、房颤诱发房扑、房颤 f.f.三磷腺苷降解过程中产生三磷腺苷降解过程中产生多量磷酸多量磷酸易与易与MgMg2+2+、CaCa2+2+螯合螯合心律失常。有用心律失常。有用腺苷代替三磷腺苷作为血管扩张药的趋势。腺苷代替三磷腺苷作为血管扩张药的趋势。三磷腺苷和腺苷-临床应用1.1.控制性降压控制性降压 降压特点：作用强。起效快（降压特点：作用强。起效快（221s221s），消除快，消除快（224s224s），无快速耐药性，亦无反跳性高血压和，无快速耐药性，亦无反跳性高血压和心率增快作用。增加剂量可使降压幅度增大，但不心率增快作用。增加剂量可使降压幅度增大，但不能明显延长降压作用时间。能明显延长降压作用时间。2.2.提供能源提供能源 用于因组织损伤后酶活力减退引起的疾病用于因组织损伤后酶活力减退引起的疾病心力衰竭、心肌炎、心肌梗死、脑动脉硬化、阵发心力衰竭、心肌炎、心肌梗死、脑动脉硬化、阵发性室上性心动过速。性室上性心动过速。三磷腺苷和腺苷-不良反应n1.1.静脉输注三磷腺苷过快或过量时静脉输注三磷腺苷过快或过量时血压过血压过低低、眩晕和、眩晕和心律失常心律失常，表现为心动过缓、，表现为心动过缓、房室传导阻滞。房室传导阻滞。伴有心脏传导系统疾患病人应禁用。伴有心脏传导系统疾患病人应禁用。n2.2.偶引起胸闷、咳嗽、乏力感。个别发生偶引起胸闷、咳嗽、乏力感。个别发生过敏性休克。过敏性休克。第三节 钙通道阻滞药（calcium channel blockers）定义：是指在通道水平上选择性地阻滞定义：是指在通道水平上选择性地阻滞CaCa2+2+经细经细胞膜上的钙离子通道进入细胞内，从而降低细胞胞膜上的钙离子通道进入细胞内，从而降低细胞内内CaCa2+2+浓度的药物。浓度的药物。临床使用临床使用-主要是选择性作用于电压依赖性钙离子主要是选择性作用于电压依赖性钙离子通道通道L-L-亚型的药物，其他还在研发亚型的药物，其他还在研发本节主要讨论对血管选择性强，对心脏影响较少本节主要讨论对血管选择性强，对心脏影响较少的二氢吡啶类钙通道阻滞药。的二氢吡啶类钙通道阻滞药。钙通道阻滞药-药理作用 1.1.对血管的作用对血管的作用（1 1）舒张血管平滑肌：对）舒张血管平滑肌：对动脉动脉的作用尤为的作用尤为明显明显外周血管阻外周血管阻力力 明显明显降压降压。扩张大小扩张大小冠脉冠脉，改善侧支循环，改善侧支循环，在冠在冠脉收缩时舒张更突出，用于治疗冠脉痉挛所致的脉收缩时舒张更突出，用于治疗冠脉痉挛所致的变异型心变异型心绞痛绞痛。冠脉阻力的同时，冠脉阻力的同时，心脏前后负荷，心脏前后负荷，心脏作功，心脏作功，改善心肌的氧供需平衡，改善心肌的氧供需平衡，对各类型心绞痛均有治疗作用对各类型心绞痛均有治疗作用。舒张脑、肾、肠系膜及肢体血管，用于治疗舒张脑、肾、肠系膜及肢体血管，用于治疗脑血管和外周脑血管和外周血管痉挛性疾病。血管痉挛性疾病。（2 2）保护血管内皮细胞结构和功能的完整性）保护血管内皮细胞结构和功能的完整性（3 3）抗动脉粥样硬化作用）抗动脉粥样硬化作用钙通道阻滞药-药理作用2 2对心脏的作用对心脏的作用 1 1）抑制心肌收缩力：阻滞）抑制心肌收缩力：阻滞CaCa2+2+内流内流心肌细胞浆内游离心肌细胞浆内游离CaCa2+2+浓浓度度。其作用可被增加心肌细胞内。其作用可被增加心肌细胞内CaCa2+2+可用度的药物（如异丙可用度的药物（如异丙肾上腺素、强心苷）或增加血中肾上腺素、强心苷）或增加血中CaCa2+2+浓度所对抗。浓度所对抗。2 2）抑制窦房结自律性、减慢房室传导：抑制窦房结的放电频）抑制窦房结自律性、减慢房室传导：抑制窦房结的放电频率率心率心率 负性频率作用常负性频率作用常被被扩血管降压作用引起的交感反射扩血管降压作用引起的交感反射所所抵消抵消。二氢吡啶类药物在。二氢吡啶类药物在整体用药整体用药时，时，不表现不表现负性频率和负负性频率和负性传导作用。性传导作用。3 3）保护缺血心肌：阻滞）保护缺血心肌：阻滞CaCa2+2+内流内流阻止钙超载阻止钙超载减少减少ATPATP分解分解异常代谢物质（包括自由基）在细胞内的堆积异常代谢物质（包括自由基）在细胞内的堆积 保护缺血保护缺血心肌。减少心肌作功，降低氧耗，扩张冠脉，增加缺血区供血心肌。减少心肌作功，降低氧耗，扩张冠脉，增加缺血区供血及抗血小板聚集及抗血小板聚集心肌保护。心肌保护。钙通道阻滞药-药理作用n3 3其它作用其它作用 1 1）抑制血小板聚集：）抑制血小板聚集：阻滞阻滞CaCa2+2+内流内流血小板内血小板内CaCa2+2+浓度浓度血小板血小板释放功能障碍释放功能障碍血小板聚集受阻。血小板聚集受阻。2 2）抑制平滑肌痉挛）抑制平滑肌痉挛 抑制支气管、肠道、泌尿生殖道平滑肌收缩，抑制支气管、肠道、泌尿生殖道平滑肌收缩，缓解痉挛缓解痉挛钙通道阻滞药-临床应用n高血压高血压n心绞痛心绞痛n心律失常心律失常n脑血管疾病脑血管疾病n外周血管痉挛性疾病外周血管痉挛性疾病n支气管哮喘支气管哮喘n偏头痛偏头痛F硝苯地平硝苯地平F尼卡地平尼卡地平F尼莫地平尼莫地平第四节 钾通道开放药（potassium channel openers PCOs）n定义：是一类选择性作用于钾离子通道，增加细定义：是一类选择性作用于钾离子通道，增加细胞膜对钾的通透性，促进钾外流的药物。胞膜对钾的通透性，促进钾外流的药物。n合成的合成的PCOsPCOs大都作用于大都作用于ATPATP敏感性钾通道。敏感性钾通道。ATPATP敏感性钾通道（敏感性钾通道（K KATPATP通道）：是一类弱的内向整通道）：是一类弱的内向整流性钾离子选择性通道。流性钾离子选择性通道。n激活因素：激活因素：Mg2+Mg2+、ADPADP、多种钾通道开放药、多种钾通道开放药n抑制因素：细胞内抑制因素：细胞内ATPATP、磺脲类药物、磺脲类药物钾通道开放药-分类化学结构各不相同。化学结构各不相同。苯并吡喃类苯并吡喃类 克罗卡林克罗卡林吡啶类吡啶类 尼可地尔尼可地尔嘧啶类嘧啶类 米诺地尔米诺地尔氰胍类氰胍类 吡那地尔吡那地尔苯并噻二嗪类苯并噻二嗪类 二氮嗪二氮嗪硫代甲酰胺类硫代甲酰胺类 RP25891RP25891二氢吡啶类二氢吡啶类 niguldipine钾通道开放药-药理作用开放平滑肌细胞钾通道开放平滑肌细胞钾通道钾离子外流钾离子外流 静息电位静息电位超极化超极化电压依赖性钙通道不易电压依赖性钙通道不易开放开放 膜兴奋性膜兴奋性自发电活动自发电活动抑制神经递抑制神经递质诱发的去极化质诱发的去极化 动作电位时程动作电位时程 CaCa2+2+内流内流，Na Na+-CaCa2+2+交换交换细胞内细胞内CaCa2+2+平滑肌松弛平滑肌松弛对阻力血管有高度选择性对阻力血管有高度选择性新型血管扩张药。新型血管扩张药。较强扩冠作用较强扩冠作用冠脉供血冠脉供血激活心肌激活心肌K KATPATP通道通道保护心肌保护心肌钾通道开放药-临床应用1.1.抗高血压：抗高血压：降压降压 钙通道阻滞药；增加肾血流。钙通道阻滞药；增加肾血流。吡那地尔吡那地尔用于轻中度原发性高血压，用于轻中度原发性高血压，米诺地尔米诺地尔用用于重度原发性高血压与肾型高血压于重度原发性高血压与肾型高血压2.2.扩张冠状动脉与心肌保护：扩张冠状动脉与心肌保护：优先扩张冠状优先扩张冠状动脉动脉改善心肌血供；模拟缺血预处理：促进钾改善心肌血供；模拟缺血预处理：促进钾通道开放通道开放动作电位时程动作电位时程 CaCa2+2+内流内流 CaCa2+2+超载超载能量消耗能量消耗保护缺血心肌保护缺血心肌第五节 神经节阻滞药n定义：是一类通过与神经节细胞的定义：是一类通过与神经节细胞的N1N1胆碱受胆碱受体竞争性结合、阻滞神经节传导功能而体竞争性结合、阻滞神经节传导功能而降低降低血压血压的药物。的药物。n常用剂量时，交感、副交感神经系统一并阻常用剂量时，交感、副交感神经系统一并阻滞，除血压下降外，还有滞，除血压下降外，还有副交感神经阻滞的副交感神经阻滞的副作用副作用，n不良反应多，临床上已较少使用。不良反应多，临床上已较少使用。n曾用于控制性降压的主要有：樟磺咪芬曾用于控制性降压的主要有：樟磺咪芬 、六、六甲溴铵。甲溴铵。第六节 其他降压药可乐定 机制：激动中枢孤束核的a2受体，抑制脊髓前侧角交感神经发出冲动，激动外周肾上腺素神经末梢突触前膜的a2受体去甲肾上腺素释放减少；与咪唑啉受体有关。抑制血管运动中枢，外周交感神经活性降低 应用：降压；麻醉前用药及麻醉辅助用药第六节 其他降压药前列地尔前列地尔 ，即前列腺素，即前列腺素E1E1（PGE1PGE1）作用于血管平滑肌的血管扩张药，作用于血管平滑肌的血管扩张药，激活腺苷酸环化酶激活腺苷酸环化酶血管平滑肌细胞内血管平滑肌细胞内cAMPcAMP激激活蛋白激酶活蛋白激酶肌凝蛋白轻链磷酸化肌凝蛋白轻链磷酸化血管扩张血管扩张（冠脉及外周），血流量（冠脉及外周），血流量，改善微循环。，改善微循环。扩张肺血管、降低肺动脉高压扩张肺血管、降低肺动脉高压抑制和血小板聚集，防止血栓。抑制和血小板聚集，防止血栓。课后思考题n1、控制性降压药的分类n2、硝普钠降压导致氰化物中毒的机制及处理n3、硝酸甘油静脉用药的优点第十三章 血浆容量扩充药教学目的G了解：理想血浆容量扩充药的要求。G熟悉：全氟碳化合物的体内过程、作用机制、临床应用及不良反应。G掌握：血浆容量扩充药的分类和特点、不良反应；羟乙基淀粉、明胶制剂、右旋糖酐的体内过程、作用机制、临床应用及不良反应。第一节 概 述n定义定义:是一类由高分子化合物构成的胶体溶是一类由高分子化合物构成的胶体溶液或被制成乳剂，适当浓度时具有近似或液或被制成乳剂，适当浓度时具有近似或高于生理值的胶体渗透压，输入血管后在高于生理值的胶体渗透压，输入血管后在一定时间内维持乃至增加血容量。一定时间内维持乃至增加血容量。n除氟碳化合物外均不能栽氧、递氧，也无除氟碳化合物外均不能栽氧、递氧，也无营养、免疫等功能，不能完全代替血液营养、免疫等功能，不能完全代替血液理想条件n无毒性、无抗原性、无热原质；无毒性、无抗原性、无热原质；n输注后能在血管内适度存留，起到有效血容量输注后能在血管内适度存留，起到有效血容量替代作用；替代作用；n较易排出体外或被机体代谢，不在体内过分持较易排出体外或被机体代谢，不在体内过分持久蓄积；久蓄积；n在有效剂量范围内，对血液有形成分和凝血系在有效剂量范围内，对血液有形成分和凝血系统无明显干扰，对主要脏器无明显的损害，对机统无明显干扰，对主要脏器无明显的损害，对机体内环境平衡无明显的不良影响；体内环境平衡无明显的不良影响；n性质稳定，在不同的温度下可长期保存。性质稳定，在不同的温度下可长期保存。L目前尚没有一种制剂完全符合上述要求。目前尚没有一种制剂完全符合上述要求。血容量扩充药为血容量扩充药为非均匀体系非均匀体系，由分子量大小不等由分子量大小不等的成分组成，每种制剂的分子量为的成分组成，每种制剂的分子量为平均分子量平均分子量（MWMW）。）。平均分子量的大小和分子量的分布影响生物学效平均分子量的大小和分子量的分布影响生物学效应。应。分子量较分子量较大大者不易从肾排出者不易从肾排出，在血中存留时间较在血中存留时间较长，长，扩容作用较持久扩容作用较持久；分子量较分子量较小小者扩容作用较短暂者扩容作用较短暂，改善微循环作用改善微循环作用较强。较强。不良反应n1.1.类变态反应类变态反应 分子量均较大，具有一定的抗原性。有些未能找分子量均较大，具有一定的抗原性。有些未能找出抗原出抗原-抗体的证据，故称类变态反应。抗体的证据，故称类变态反应。n2.2.降低机体抵抗力降低机体抵抗力 对机体来说均为异物，进入血液后迅速被单核巨对机体来说均为异物，进入血液后迅速被单核巨噬细胞和粒细胞吞噬噬细胞和粒细胞吞噬吞噬功能吞噬功能 细胞免疫、细胞免疫、体液免疫体液免疫抵抗力抵抗力诱发或加重感染和休克诱发或加重感染和休克不良反应n3.3.凝血障碍凝血障碍 用量较大时用量较大时稀释血液稀释血液血小板、凝血因子浓度血小板、凝血因子浓度 药物本身也影响凝血机制。药物本身也影响凝血机制。临床使用应适当剂量，以临床使用应适当剂量，以免创面渗血不止或出现自发性出血。免创面渗血不止或出现自发性出血。n4.4.热原反应热原反应 与制剂质量有关。与制剂质量有关。引起发冷、寒战、体温引起发冷、寒战、体温。工艺改。工艺改进、质量进、质量反应反应n5.5.肝功能损害肝功能损害 转氨酶转氨酶，一般短期内完全恢复，一般短期内完全恢复n其他其他：水电解质紊乱、干扰实验室检查：水电解质紊乱、干扰实验室检查第二节 常用药物n羟乙基淀粉羟乙基淀粉（hydroxyethyl starch或或hetastarch，HES）原料：原料：玉米玉米。将高分子量支链淀粉降解，。将高分子量支链淀粉降解，在碱性条件下以环氧乙烷进行羟基化，并经在碱性条件下以环氧乙烷进行羟基化，并经进一步加工处理后制成。进一步加工处理后制成。第一代：高分子量、高取代级的第一代：高分子量、高取代级的羟乙基淀粉羟乙基淀粉第二代：中分子量、中取代级的第二代：中分子量、中取代级的羟乙基淀粉羟乙基淀粉第三代：中分子量、低取代级的第三代：中分子量、低取代级的羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉-体内过程_由血清由血清-淀粉酶不断降解，平均分子量不断下降，淀粉酶不断降解，平均分子量不断下降，溶液中高分子量颗粒不断降解，补充中分子量颗粒。溶液中高分子量颗粒不断降解，补充中分子量颗粒。_中分子量颗粒有效发挥胶体渗透活性，维持胶体渗透中分子量颗粒有效发挥胶体渗透活性，维持胶体渗透压压_颗粒分子量颗粒分子量500000.6）-半衰期长半衰期长低取代级（低取代级（MS0.2ml.kg0.2ml.kg-1-1.min.min-1-1