病历书写规范及缺陷管理讲座ppt课件.ppt
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1、 病病历书写写规范范 及缺陷管理及缺陷管理讲座座 2024/5/26 2024/5/26 周日周日1 1.一、病一、病历的地位的地位 临床上:床上:诊断治断治疗的原始的原始资料料 教学上:直接、生教学上:直接、生动的感性教材的感性教材 科研上:分析、研究的基本案例科研上:分析、研究的基本案例 法律上:法律上:质量、安全的重要依据量、安全的重要依据 各各类医医疗保保险付付费参考参考2024/5/26 2024/5/26 周日周日2 2.病病历书写的作用写的作用对书写者:写者:发现问题,扩展思展思维;磨磨练心智,心智,积累累经验;融洽关系,全面培养从医素融洽关系,全面培养从医素质。2024/5/2
2、6 2024/5/26 周日周日3 3.对审阅者:关注安全,者:关注安全,发现问题;掌握全局,掌握全局,评价价质量;量;持持续改改进,提升教学管理水平。,提升教学管理水平。2024/5/26 2024/5/26 周日周日4 4.二、病二、病历规范范书写的重要性写的重要性2024/5/26 2024/5/26 周日周日5 5.(一一)病病历的功能在的功能在扩展展刑事或者民事刑事或者民事伤害案件中的害案件中的证据据商商业保保险理理赔的依据的依据医保、医保、农合付合付费的凭据的凭据医医疗鉴定的依据定的依据医医疗损害害赔偿诉讼医方医方举证重要重要证据据2024/5/26 2024/5/26 周日周日6
3、 6.(二二)鉴定人运用自己的知定人运用自己的知识和和经验对既往既往发生事件的分析和判断生事件的分析和判断鉴定是定是鉴定人定人对法律事法律事实的分析和判断的分析和判断因此因此:鉴定定结论取决于取决于:鉴定人的知定人的知识、经验和水平和水平用于用于证明法律事明法律事实的的证据据-即送即送鉴材料材料2024/5/26 2024/5/26 周日周日7 7.(三三)医医疗事故技事故技术鉴定、司法定、司法鉴定都以病定都以病 历作作为鉴定的主要依据定的主要依据2024/5/26 2024/5/26 周日周日8 8.鉴定的定的实质:鉴定定专家家对病病历资料的主料的主观分析意分析意见,从,从某种程度某种程度说
4、,鉴定定结论是是临床医床医务人人员自自己做出来的己做出来的你的病你的病历书写情况,将决定写情况,将决定鉴定定结论对你你是否有利是否有利2024/5/26 2024/5/26 周日周日9 9.(四四)病病历单纯为医院医教服医院医教服务的的时代已代已经 结束,而在束,而在处理医理医疗纠纷时的原始的原始证 据作用及医保医据作用及医保医疗付付费时的凭据作用的凭据作用 日日显突出。突出。2024/5/26 2024/5/26 周日周日1010.因此,因此,对病病历书写写质量的要求不再是医院量的要求不再是医院加加强医医疗质量量进行内部行内部监督管理的要求,督管理的要求,更关更关键的是病的是病历质量将面量将
5、面对的是来自广大的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的患者及社会的挑剔以及法律的约束。束。2024/5/26 2024/5/26 周日周日1111.因此,医因此,医务人人员必必须要重新要重新审视病病历的功的功能、作用和社会价能、作用和社会价值,树立法律立法律观念,从念,从法律的高度来看待,将其作法律的高度来看待,将其作为证据来据来对待。待。我我们要有全新的病要有全新的病历管理概念管理概念2024/5/26 2024/5/26 周日周日1212.三、病三、病历书写基本要求写基本要求 六大原六大原则:客客观、真、真实、准确、准确 及及时、完整、完整、规范范2024/5/26 2024/5/26 周
6、日周日1313.1.严格按照格按照规范范书写病写病历2.诊疗规范,范,诊疗过程程记录客客观、真、真实、准确、及准确、及时、完整、完整、规范范3.体体现知情同意知情同意4.杜杜绝重度缺陷,避免中度缺陷重度缺陷,避免中度缺陷5.保持病保持病历完整,及完整,及时归档档2024/5/26 2024/5/26 周日周日1414.病病历分分级标准准(优)0-5个个轻度缺陷度缺陷(良)(良)1个中度缺陷个中度缺陷(中)(中)2-3个中度缺陷个中度缺陷(低)(低)4个中度缺陷个中度缺陷(劣)(劣)1个重度缺陷个重度缺陷注:注:6个以上(含个以上(含6个)个)轻度缺陷度缺陷 相当于相当于1个中度缺陷个中度缺陷2
7、024/5/26 2024/5/26 周日周日1515.三三级甲等医院要求甲等医院要求要求病要求病历优良率达到良率达到90%,即,即I、II级病病历达达90%不能出不能出现IV、V级病病历2024/5/26 2024/5/26 周日周日1616.(一)住(一)住 院院 病病 案案 首首 页2024/5/26 2024/5/26 周日周日1717.要求要求1.项目目齐全、内容准确、全、内容准确、术语规范;范;2.与病案与病案记录内容一致,如内容一致,如实填写;填写;3.没有可填写内容的没有可填写内容的项目不得填写目不得填写“无无”,填,填 写写“-”;4.准确填写患者的身份准确填写患者的身份证号
8、号码及出生年月日;及出生年月日;2024/5/26 2024/5/26 周日周日1818.病病历首首页常常见缺陷缺陷1、病人的基本信息填写、病人的基本信息填写错误(姓名)。(姓名)。2、入院、出院主要、入院、出院主要诊断填写断填写错误,漏漏项,使用,使用缩写或以英文等代替。写或以英文等代替。3、主次、主次诊断断选择错误。4、出院、出院诊断中,次要断中,次要诊断有重要断有重要遗漏。漏。5、入院、入院时病情不符。病情不符。2024/5/26 2024/5/26 周日周日1919.病病历首首页常常见缺陷缺陷6、损伤、中毒的外部因素漏填。、中毒的外部因素漏填。7、有病理、有病理报告,病理告,病理诊断,
9、病理号未填写或断,病理号未填写或 填写不全。填写不全。8、药物物过敏史空白或填写有敏史空白或填写有错误(加粗)。(加粗)。9、血型填写、血型填写错误或漏填。或漏填。10、缺各、缺各级医医师签名(未填写病案名(未填写病案质量量/质控控 医医师/质控控时间)。)。2024/5/26 2024/5/26 周日周日2020.病病历首首页常常见缺陷缺陷11、手、手术操作名称操作名称错误填写或漏填。填写或漏填。12、大型、大型设备检查漏填。漏填。13、离院方式不符。、离院方式不符。14、是否、是否进入入临床路径未准确填写。床路径未准确填写。15、死亡患者未填写是否尸、死亡患者未填写是否尸检。16、传染病漏
10、染病漏报。2024/5/26 2024/5/26 周日周日2121.(二)死亡(二)死亡记录2024/5/26 2024/5/26 周日周日2222.要求:要求:1.另立另立专页,记录时间具体到分;具体到分;2.重点重点记录:诊疗经过,特,特别是病情演是病情演变和和抢救救经过;3.最后最后诊断及死亡原因;断及死亡原因;4.主管医主管医师及上及上级医医师签名;名;5.患者死亡后患者死亡后24小小时内完成;内完成;6.尸体病理尸体病理结果回果回报后一周内后一周内补记在病在病历中;中;2024/5/26 2024/5/26 周日周日2323.死亡病死亡病历(死亡(死亡记录)缺陷)缺陷1、缺死亡、缺死
11、亡记录(重度缺陷)(重度缺陷);2、无入院、无入院时主要症状或阳性体征,或主要症状或阳性体征,或 重要的阴性体征或重要的重要的阴性体征或重要的检查结果;果;3、无主要、无主要诊治治经过的的详细描述;描述;2024/5/26 2024/5/26 周日周日2424.死亡病死亡病历(死亡(死亡记录)缺陷)缺陷4、缺病情、缺病情变化化时生命体征与生命体征与抢救救经过 的的详细描述;描述;5、死亡、死亡时间不具体(分),前后不一不具体(分),前后不一 致(病志、医嘱、首致(病志、医嘱、首页););6、无最后、无最后诊断及死亡原因;断及死亡原因;2024/5/26 2024/5/26 周日周日2525.(
12、三)死亡(三)死亡讨论记录2024/5/26 2024/5/26 周日周日2626.1.要求:内容全面,有内涵,至少要求:内容全面,有内涵,至少4位各位各级医医师发言;言;2.重点分析:死亡原因、重点分析:死亡原因、经验教教训;3.最后最后诊断、死亡原因、断、死亡原因、经验教教训;4.讨论时间:患者死亡:患者死亡1周内;周内;5.科室主任科室主任审查修改并修改并签名;名;2024/5/26 2024/5/26 周日周日2727.死亡死亡讨论缺陷缺陷1、病情介、病情介绍中,病情中,病情变化与化与抢救救经过不不详 或缺此内容;或缺此内容;2、发言人言人员过少(少(1位介位介绍。1位位发言);言);
13、3、缺乏内涵(未重点分析死亡原因);、缺乏内涵(未重点分析死亡原因);4、缺主持人、缺主持人签名(科主任、副高以上);名(科主任、副高以上);2024/5/26 2024/5/26 周日周日2828.死亡死亡讨论缺陷缺陷5、死亡、死亡讨论未按未按时(一周内);(一周内);6、缺死亡、缺死亡讨论记录(重度缺陷)(重度缺陷);7、死亡、死亡时无无ECG;8、在中心、在中心ICU死亡的病例无死亡的病例无该科医科医师讨 论意意见(姓名、(姓名、职称及称及记录日期);日期);2024/5/26 2024/5/26 周日周日2929.(四)出院四)出院记录2024/5/26 2024/5/26 周日周日3
14、030.要求:患者出院后要求:患者出院后24小小时内内重点重点记录:1.治治疗经过:主要病史、阳性体征、:主要病史、阳性体征、实验室室检查阳性阳性结果、病情果、病情变化、化、诊治治措施(包括手措施(包括手术方式、方式、药物具体用量、物具体用量、用法)及用法)及疗效。效。2024/5/26 2024/5/26 周日周日3131.2.出院出院时情况:情况:尚存在的主要症状、阳性体征;尚存在的主要症状、阳性体征;恢复程度、后恢复程度、后遗症;症;切口愈合情况;切口愈合情况;是否是否带有引流管;有引流管;2024/5/26 2024/5/26 周日周日3232.3.出院医嘱:出院医嘱:带药:名称、数量
15、、名称、数量、剂量、用法、量、用法、疗程;程;注意事注意事项;复复诊时间和和项目,忌目,忌“不适随不适随诊”;2024/5/26 2024/5/26 周日周日3333.出院出院记录缺陷缺陷1、无入(出)院、无入(出)院时间(或(或错误)(与医嘱、)(与医嘱、前后病志不一致)。前后病志不一致)。2、无入院、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴主要症状或阳性体征或重要的阴 性体征,或重要的性体征,或重要的辅助助检查结果。果。3、无主要、无主要诊治治经过的的详细描述(主要治描述(主要治疗用用 药、输血情况、特殊血情况、特殊诊疗操作),只有治操作),只有治 疗原原则、没有具体用、没有具体用药、剂量、用
16、法。量、用法。2024/5/26 2024/5/26 周日周日3434.出院出院记录缺陷缺陷4、无出院、无出院时病人的症状或病人的症状或专科体征(如科体征(如BP,血糖)。血糖)。5、出院、出院带药记录不不详(药品名称、用品名称、用药剂量量 、给药途径、用途径、用药时间),或),或药名、名、剂量量 写写错,或,或带药过多。多。6、需特、需特别交代的注意事交代的注意事项未加注明(出院医未加注明(出院医 嘱中)。嘱中)。7、要求出院未、要求出院未签字。字。8、上、上级医生未医生未签字。字。2024/5/26 2024/5/26 周日周日3535.(五)入院五)入院记录2024/5/26 2024/
17、5/26 周日周日3636.要求:要求:1.主主诉:主要症状(或体征)及持:主要症状(或体征)及持续时间,不能以不能以诊断代替症状;断代替症状;2.现病史:与主病史:与主诉一致,一致,详细阐述患者本次述患者本次疾病的疾病的发生、演生、演变和和诊疗情况;情况;3.体格体格检查:应完整;完整;4.外科系外科系统、肿瘤系瘤系统应有有专科情况。科情况。2024/5/26 2024/5/26 周日周日3737.4.辅助助检查:按按时间顺序;序;其他医其他医疗机构:机构:时间、名称、名称、检查号;号;5.初步初步诊断:断:多多项诊断:主次分明;断:主次分明;病因待病因待查:可能性大的:可能性大的2种,种,
18、应指明疾病名指明疾病名称及?称及?2024/5/26 2024/5/26 周日周日3838.入院入院记录缺陷缺陷1、入院、入院记录未按未按书写写规范范书写。写。2、学生、学生书写,住院医写,住院医师未在未在24小小时内内审签。3、有症状(或体征)而以、有症状(或体征)而以诊断代替主断代替主诉的。的。4、主、主诉与与现病史不符。病史不符。5、现病史中,主要疾病病史中,主要疾病发生、生、发展展变化化过程程 描述不清,或起病描述不清,或起病时间与主与主诉不一致,不一致,发 病原因、病原因、诱因因记录不清、缺重要的伴随症不清、缺重要的伴随症 状。状。2024/5/26 2024/5/26 周日周日39
19、39.入院入院记录缺陷缺陷6、既往史中,缺、既往史中,缺输血史、血史、过敏史、敏史、传染病染病 史,外史,外伤手手术史。史。7、查体体遗漏主要阳性体征或有漏主要阳性体征或有鉴别诊断意断意 义的阴性体征。的阴性体征。8、查体体记录不准确或有漏不准确或有漏项,或表格式病,或表格式病 历漏漏项或或错填。填。2024/5/26 2024/5/26 周日周日4040.入院入院记录缺陷缺陷9、应写写专科情况的,缺科情况的,缺专科情况或科情况或专科科检 查记录内容有缺失。内容有缺失。10、入院前与、入院前与诊断相关的断相关的辅助助检查未未记录 或抄写不准确。或抄写不准确。11、入院初步、入院初步诊断主次断主
20、次顺序序错误或次要或次要诊 断有重要断有重要遗漏。漏。Hb40-50g(贫血),血),BP80/50mmHg(休克)。(休克)。2024/5/26 2024/5/26 周日周日4141.(六)首次病程(六)首次病程记录2024/5/26 2024/5/26 周日周日4242.要求:要求:1.时间:入院后:入院后8小小时内;内;2.书写人:写人:经治医治医师或或值班医班医师;3.实事求是、客事求是、客观准确;准确;4.病例特点:特征(阳性病例特点:特征(阳性发现、鉴别诊 断意断意义的阴性症状和体征);的阴性症状和体征);5.临床表床表现:简明扼要;明扼要;2024/5/26 2024/5/26
21、周日周日4343.6.辅助助检查:相关的主要相关的主要检查结果;果;最近的三大常最近的三大常规、生化;、生化;检查医医疗机构名称、日期、机构名称、日期、时间、地点;、地点;影像学影像学检查如如CT、I(检查号);号);2024/5/26 2024/5/26 周日周日4444.7.拟诊讨论:诊断依据:主要的症状、阳性体征、断依据:主要的症状、阳性体征、实验 室室检查鉴别诊断:断:针对性、有具体内容性、有具体内容 比如比如发热头痛待痛待查:1.病毒性病毒性脑膜炎?膜炎?2.结核性核性脑膜炎?膜炎?3.化化脓性性脑膜炎?膜炎?禁忌禁忌“诊断明确,无需断明确,无需鉴别”2024/5/26 2024/5
22、/26 周日周日4545.8.入院入院诊断:断:9.病病历分型:分型:A、B、C、D型型10.诊疗计划:划:具体的具体的检查及治及治疗措施安排措施安排禁忌禁忌笼统2024/5/26 2024/5/26 周日周日4646.首次病志缺陷首次病志缺陷1、首次病志中,缺、首次病志中,缺项:(1)病例特点、缺)病例特点、缺专科体征;科体征;(2)诊断依据(不断依据(不规范、不具体);范、不具体);(3)C、D型病型病历缺缺鉴别诊断(或无具体内断(或无具体内 容);容);(4)缺入院)缺入院诊断;断;(5)缺病)缺病历分型(分型不准,分型(分型不准,轻度缺陷);度缺陷);2024/5/26 2024/5/
23、26 周日周日4747.首次病志缺陷首次病志缺陷2、诊疗计划不全面,不具体。划不全面,不具体。C、D型下病重、病危,型下病重、病危,诊疗计划划 中未注明。中未注明。3、首次病志、首次病志书写格式不写格式不对。2024/5/26 2024/5/26 周日周日4848.(七)日常病程七)日常病程记录2024/5/26 2024/5/26 周日周日4949.要求:要求:1.落落实三三级医医师查房制度房制度2.时间:定:定时,病情,病情变化随化随时记录3.内容:内容:强调内涵内涵上上级医医师的的查房意房意见、执行情况行情况医嘱(特医嘱(特别是抗生素)是抗生素)执行或更改的理由行或更改的理由诊断成立或更
24、改的依据断成立或更改的依据实验室室检查异常异常结果的分析果的分析4.及及时签名名2024/5/26 2024/5/26 周日周日5050.病志中常病志中常见缺陷缺陷1、入院首次、入院首次查房房记录(副高以上(副高以上职称上称上级 医医师):):D型病例入院型病例入院12小小时以内无以内无查 房房记录。2、入院首次、入院首次查房房记录(副高以上),(副高以上),(A 、B、C型病例),未在型病例),未在48小小时以内。以内。3、入院即告病重(病危)的,当天无上、入院即告病重(病危)的,当天无上级 医(副高以上)医(副高以上)查房意房意见。4、住院期、住院期间下、停病重病危无病志及上下、停病重病危
25、无病志及上级 医生意医生意见,下病重病危不及,下病重病危不及时。2024/5/26 2024/5/26 周日周日5151.病志中常病志中常见缺陷缺陷5、入院首次、入院首次查房房记录(主治医)未在(主治医)未在48小小 时内。内。6、住院期、住院期间上上级医(副高以上)医(副高以上)查房房记录 未在未在规定定时间内完成。(病情内完成。(病情稳定定7天天 一次,病重一次,病重4天一次,病危天一次,病危病情无明病情无明 显变化者化者2天一次,有天一次,有变化随化随时查房)。房)。2024/5/26 2024/5/26 周日周日5252.病志中常病志中常见缺陷缺陷7、病程、病程记录,未在,未在规定的定
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