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蛛网膜下腔出血诊疗进展ppt课件.ppt
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1、 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血诊疗进展展 北京大学人民医院神北京大学人民医院神经内科内科 高旭光高旭光1.SAHSAH的原因的原因外外伤性(性(头部外部外伤,神,神经外科手外科手术)自自发性(非外性(非外伤性)性):动脉瘤(先天性,脉瘤(先天性,获得性)得性)脑血管血管发育异常(育异常(动静脉畸形,海静脉畸形,海绵状血管瘤)状血管瘤)脑出血出血 脑肿瘤瘤 过敏性紫癜敏性紫癜 出血性疾病出血性疾病 脑静脉血栓形成静脉血栓形成 感染感染 中毒中毒 血管病(胶原血管病,血管病(胶原血管病,风湿湿热)2.v 颅内囊性内囊性动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血(脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血(SAH)最最常常见的原因(
2、的原因(80)。)。v 1/10的患者因急性的患者因急性颅内内压增高而猝死;增高而猝死;其中其中40见于后循于后循环的的动脉瘤;脉瘤;v 另有另有1020的患者到急的患者到急诊室室时呈昏迷呈昏迷 状状态或需要或需要辅助呼吸。助呼吸。3.破裂破裂动脉瘤的脉瘤的发病率:病率:3.9/10万人万人/年年 11/10万人万人/年年 17.519.4/10万人万人/年年1996年加拿大基于人口的研究表明,年加拿大基于人口的研究表明,调整年整年龄后,后,SAH的的发病率病率为7.2/10万人万人/年(男年(男6.2,女,女8.1)。破裂者的平均年)。破裂者的平均年龄46.6岁。4.颅内内动脉瘤真正的患病率
3、脉瘤真正的患病率难以确定;以确定;粗略估粗略估计5 5的人口具有的人口具有1 1个或多个个或多个动脉瘤;脉瘤;尸尸检材料:包括材料:包括2mm2mm的的动脉瘤脉瘤 1717 4mm4mm以上的以上的动脉瘤脉瘤 不足不足4 4MRIMRI资料:料:110110名家系成名家系成员中中1111具有具有1616个未破个未破动 脉瘤脉瘤。5.致死率:致死率:24h内内对破裂做出破裂做出诊断者包括在内,病死率断者包括在内,病死率超超过50。在一些部位,病死率已在一些部位,病死率已经高达高达68。SAH头3个月内死亡在个月内死亡在4549致残:致残占半数以上的生存者。致残:致残占半数以上的生存者。经过神神经
4、外科行外科行动脉瘤脉瘤结扎后出院回家的扎后出院回家的64的患者,其生活的患者,其生活质量量绝对达不到破裂前的水平。达不到破裂前的水平。6.囊状囊状动脉瘤最常脉瘤最常见的好的好发部位是大部位是大脑底部大底部大动脉的分脉的分叉叉处。前循前循环 大大约85;在在颅后凹:基底后凹:基底动脉尖,脉尖,基底基底动脉与小脉与小脑上上动脉交叉脉交叉处,小小脑动脉与椎脉与椎动脉交叉脉交叉处;1231的囊状的囊状动脉瘤脉瘤为多多发性。性。7.8.9.10.动脉瘤的脉瘤的组织学:学:囊状囊状动脉瘤,脉瘤,细菌性菌性动脉瘤,脉瘤,外外伤性性动脉瘤,脉瘤,夹层动脉瘤,脉瘤,肿瘤性瘤性动脉瘤,脉瘤,动脉硬化性脉硬化性动脉
5、瘤(脉瘤(长段膨段膨胀)。)。囊状囊状动脉瘤包括所有脉瘤包括所有动脉向外凸的、起源不明的、脉向外凸的、起源不明的、与炎症或与炎症或肿瘤无关的瘤无关的动脉瘤。脉瘤。11.脑动脉瘤的形状袋状袋状囊状囊状梭状梭状夹层12.脑动脉瘤的分型脉瘤的分型小型小型:直径在直径在10mm10mm内内中型中型:直径直径为101020mm20mm大型大型:直径在直径在2mm2mm以上以上巨大巨大动脉瘤:最大直径超脉瘤:最大直径超过25mm25mm真性真性假性假性13.脑动脉瘤的生脉瘤的生长原因原因先天性先天性后天性后天性14.脑动脉瘤的成因脉瘤的成因 先天性中膜缺先天性中膜缺损学学说;内内弹力板退性力板退性变性学性
6、学说;血流血流动力学学力学学说;血管血管动脉硬化退性脉硬化退性变性学性学说,等等;,等等;目前目前认为脑底部的血管,特底部的血管,特别是在分叉部固有的构造、是在分叉部固有的构造、流体力学的特殊性基流体力学的特殊性基础上,再加上后天的一些因素。上,再加上后天的一些因素。15.脑动脉瘤的病理生理脉瘤的病理生理 脑动脉瘤破裂后引起脉瘤破裂后引起SAH,导致致脑实质损害、害、脑内血内血肿、颅内内压增高、急性梗阻性增高、急性梗阻性脑积水、水、脑血管血管痉挛、脑梗塞,等等。梗塞,等等。影响影响预后的最大因素:后的最大因素:SAH的的严重程重程度、再出血和度、再出血和脑血管血管痉挛。16.临床表床表现SAH
7、SAH占整个卒中的占整个卒中的5 51010头痛、呕吐、痛、呕吐、脑膜刺激征膜刺激征腰椎穿刺呈血性腰椎穿刺呈血性蛛网膜下腔出血引起的蛛网膜下腔出血引起的脑损害害大型大型动脉瘤可引起脉瘤可引起颅内占位体征和搏内占位体征和搏动性性压迫迫 玻璃体膜下片状出血玻璃体膜下片状出血17.动脉瘤破裂的前脉瘤破裂的前驱症状症状动脉瘤脉瘤扩大:大:痛性眼肌麻痹;痛性眼肌麻痹;后交通后交通动脉瘤超脉瘤超过7mm7mm时,动眼神眼神经麻痹;麻痹;警警觉性渗漏性渗漏。18.Hunt and Hess Hunt and Hess 分分级0级 患者无症状,未破裂的患者无症状,未破裂的动脉瘤;脉瘤;1级 轻度度头痛,痛,颈
8、部抵抗;部抵抗;2级 严重的重的头痛,痛,颈部抵抗;部抵抗;3级 2级 轻度意度意识损害,局灶神害,局灶神经功能缺失功能缺失4级 3级 昏呆和昏呆和严重的神重的神经功能缺失功能缺失5级 昏迷昏迷19.WFNSGlasgow 评分分运运动缺失缺失 15 无无 1413 无无 1413 有有 127 有或无有或无 63 有或无有或无 世界神世界神经外科学会外科学会联合会合会SAHSAH分分级标准准20.脑动脉瘤的脉瘤的诊断方式断方式 CT/CTA CT/CTA MRI/MRA MRI/MRA DSA DSA 最最为可靠,金可靠,金标准准 腰椎穿刺腰椎穿刺21.22.23.24.25.孤立性孤立性中
9、中脑周周围SAH26.27.3 3天内天内SAHSAH的的CTCT平平扫所所见:蛛网膜下腔蛛网膜下腔积血血 85859090 限局性、薄限局性、薄层积血血 限局性、厚限局性、厚层积血血 弥散性薄弥散性薄层积血血 弥散性厚弥散性厚层积血血 脑室内室内积血血 15152020 脑实质内内积血血 15152020 硬膜下硬膜下积血血 1 12 2 脑积水水 10102020 占位效占位效应 5 58 8 缺血性病缺血性病变 1 12 2 动脉瘤脉瘤 5 5 正常正常 5 5101028.CT CT脑扫描分描分级等等级 SAH 脑室内室内积血血 0 无无 无无 1 薄薄层 双双侧侧脑室均无室均无 2
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