第五章-医疗保险.ppt

第五章第五章 医疗保险医疗保险 二、二、健康、疾病健康、疾病风险与医与医疗保保险三、三、社会医疗保险的保障范围社会医疗保险的保障范围四、四、社会医疗保险的财务机制与费用支付社会医疗保险的财务机制与费用支付五、五、社会医疗保险领域的道德风险及其规避社会医疗保险领域的道德风险及其规避六、六、我国医疗保险制度改革与展望我国医疗保险制度改革与展望本章目录本章目录 一一、医医疗保保险概概述述一、一、医疗保险概述医疗保险概述 l 医疗保险的含义与特征l 医疗保险的性质和作用l 医疗保险的范围与类型l 医疗保险基金的筹集与支付一、医疗保险的含义与特征一、医疗保险的含义与特征（一）医疗保险的含义概念的界定，包括如下五层含义：第一，医疗保险是由国家立法强制实施的 第二，医疗保险的对象通常是劳动者尤其是 工薪劳动者 第三，医疗保险强调权利义务相结合和互助共济 第四，医疗保险保障的内容主要是疾病 第五，医疗保险必须社会化（二）医疗保险的特征（二）医疗保险的特征l同其他社会保险一样，医疗保险也具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。但由于疾病风险和医疗服务需求的特殊性，又使医疗保险在实践中有一些突出的特征。1.保险对象的广泛性 2.保险对象受益的长期性 3.保险待遇的差异性 4.保险涉及关系的复杂性二、医疗保险的性质和作用二、医疗保险的性质和作用(一)医疗保险的性质 1.医疗保险的福利性 2.医疗保险的公益性 3.医疗保险的复杂性（二）（二）医疗保险的作用医疗保险的作用l有利于提高劳动生产率，促进生产的发展l调节收入差别，体现社会公平l是维护社会安定的重要保障l促进社会文明和进步三、医疗保险的范围与类型三、医疗保险的范围与类型（一）医疗保险的范围概念：医疗保险的范围是指医疗保险覆盖的被保险人群，常用覆盖率表示。即：在全体公民或国民中，多少人可以享受医疗保险待遇或指哪部分人可以享受医疗保险待遇。范围：医疗保险的范围原则上应是全体公民。因此，医疗保险是社会保险体系中覆盖面 最广、作用最大的保险之一。医疗保险覆盖范围的大小，通常是衡量一个国家或地区社会保障水平与社会发展程度的重要指标。（二）医疗保险的类型（二）医疗保险的类型1按医疗服务的供求关系分类，有直接关系型和间接关系型之分2.按医疗保险基金筹集方式划分，有国家医疗保险、社会医疗保险、社区合作医疗保险、储蓄医疗保险等类型。u其中社会医疗保险按医疗保险的体制安排及保障对象的限定，又可分为基本统一型、分类对口型和特别限定型l基本统一型制度模式以德国为代表l分类对口型模式以日本为代表l特别限定型制度以美国为代表3.此外，按医疗费用的支付方式划分，有按服务项目付费、按病种付费、按人头付费等类型。四、医疗保险基金的筹集与支付四、医疗保险基金的筹集与支付（一）医疗保险基金的筹集l医疗保险基金的含义：是通过法定或合同的形式，由参保者(团体或个人)在确定的条件下，交付规定数量的保险费而建立起来的一种货币资金，用来支付参保者按照保险条件规定的全部或部分医疗费用。l医疗保险基金筹集模式1政府全额负担，即由政府全额负担或基本负担基本医疗保险费用。2政府和个人共同负担，这主要适用于没有职业或者收入很低的人群。3.政府、雇主(或单位)和个人三方分担。这是实行医疗社会保险制度的大多数国家所采用的办法。4.全额个人负担。有几种医疗保险一般由个人全额负担：是自由职业人员的医疗保险；二是互助医疗保险等补充形式的医疗保险。（二）医疗保险基金的支付（二）医疗保险基金的支付 l医疗保险费的支付方式可以分为后付制和预付制 l后付制是指在提供医疗服务之后，医疗保险机构根据医疗费用开支的多少，按照医疗社会保险费用的给付标准，向医疗机构或患者个人支付全部或部分医疗费用。l预付制是指医疗服务机构在提供服务之前，医疗社会保险机构按合同向医疗服务机构提前支付有关费用。l前者指按服务项目付费；后者有总额预算包干、按人头付费、按病种付费、工资制等方式。支付方式支付方式 费用控制费用控制 服务质量服务质量 管理管理 按服务项目收费按服务项目收费 很差很差 很好很好 非常难管理非常难管理 按人头付费按人头付费 非常好非常好 良良非常容易管理非常容易管理 总额预算制总额预算制 非常好非常好良良容易管理容易管理按病种付费按病种付费 好好 良良 容易管理容易管理工资制工资制 好好差差 容易管理容易管理不同方式的支付比不同方式的支付比较较 二、健康、疾病风险与医疗保险二、健康、疾病风险与医疗保险l（一）健康与疾病风险（一）健康与疾病风险健康 影响因素影响因素生理生理生理生理心理心理心理心理道德道德道德道德直直 接接经济损失经济损失 间间 接接 经济损失经济损失疾病风险二、健康、疾病二、健康、疾病风险与医与医疗保保险l（二）不确定性与医疗保险需求（二）不确定性与医疗保险需求 疾病治疗结果的不可测定性疾病治疗结果的不可测定性疾病治疗结果的不确定性疾病治疗结果的不确定性医疗产品需求的不确定性医疗产品需求的不确定性第一个层次第二个层次第三个层次医疗产品的不确定性医疗产品的不确定性二、健康、疾病风险与医疗保险二、健康、疾病风险与医疗保险l（二）不确定性与医疗保险需求（二）不确定性与医疗保险需求 医疗保险的需求医疗保险的需求医疗保险的需求医疗保险的需求BBC CAA疾病发生的不确定性风险厌恶型医疗费用的攀升二、健康、疾病二、健康、疾病风险与医与医疗保保险l（二）不确定性与医疗保险需求（二）不确定性与医疗保险需求 健康保险健康保险医疗保险医疗保险疾病保险疾病保险支出补偿、支出补偿、收入补偿、收入补偿、卫生保健服卫生保健服务等务等 仅限于支出仅限于支出（费用）补偿（费用）补偿疾病津贴、疾病津贴、生活补助生活补助二、健康、疾病二、健康、疾病风险与医与医疗保保险l（三）社会医疗保险的特点及功能（三）社会医疗保险的特点及功能事故发生率高、普遍性特征 关联性最强费用开支额度难以预测和控制特点特点二、健康、疾病风险与医疗保险二、健康、疾病风险与医疗保险l（三）社会医疗保险的特点及功能（三）社会医疗保险的特点及功能功能功能功能一功能一功能二功能二功能三功能三解决逆向选择问题、贫困者的医疗保障问题。促进劳动力再生产和国家整体发展刺激有效需求、增加国民储蓄二、健康、疾病风险与医疗保险二、健康、疾病风险与医疗保险l（四）多层次的医疗保障体系（四）多层次的医疗保障体系大额医疗费用互助医疗保障制度商业医疗保险社会基本医疗保险社会医疗救助企业补充医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇居民医疗保险新型农村合作医疗特殊人群医疗保障计划图图5-1 我国现阶段多层次医疗保障体系我国现阶段多层次医疗保障体系三、社会医疗保险的保障范围三、社会医疗保险的保障范围l（一）我国医疗保险保障范围的演变（一）我国医疗保险保障范围的演变 公费医疗、公费医疗、公费医疗、公费医疗、劳保医疗劳保医疗劳保医疗劳保医疗社会医疗社会医疗社会医疗社会医疗二、社会医疗保险的保障范围二、社会医疗保险的保障范围l（二）社会医疗保险保障的人群范围（二）社会医疗保险保障的人群范围工薪劳动者起初逐步工薪劳动者的家属目标全民Company LCompany LCompany Logo二、社会医疗保险的保障范围二、社会医疗保险的保障范围l（三）社会医疗保险承保的项目范围（三）社会医疗保险承保的项目范围 保“大”放“小”发病概率适中、治疗效果比较稳定的病种三、社会医疗保险的财务机制与费用支付三、社会医疗保险的财务机制与费用支付l（一）社会医疗保险基金财务机制及其选择基准（一）社会医疗保险基金财务机制及其选择基准资金来源筹资方式资金的存储方式产权归宿调剂范围筹资管理财务机制的内容财务机制的内容l（一）社会医疗保险基金财务机制及其选择基准（一）社会医疗保险基金财务机制及其选择基准三、社会医疗保险的财务机制与费用支付三、社会医疗保险的财务机制与费用支付公平基准：1大多数社会成员VS少数低收入者；2支付额VS缴费额；3利用者VS非利用者；4现职一代与老人一代效率基准:1是否阻碍个人和企业参加生产活动的意欲；2是否阻碍社会医疗保险的财力和服务等资源的有效分配；3是否增强相关主体对社会医疗保险的费用意识选择基准基准三、社会医疗保险的财务机制与费用支付三、社会医疗保险的财务机制与费用支付l（二）（二）“统账结合统账结合”的社会医疗保险基金财务机的社会医疗保险基金财务机制的运行分析制的运行分析12个人账户统筹账户产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、超支自理、简化管理以支定收，略有积累三、社会医疗保险的财务机制与费用支付三、社会医疗保险的财务机制与费用支付l（三）（三）“起付线法起付线法”、“封顶法封顶法”和和“共付法共付法”的的应用应用（这三种方法主要应用于医疗保险大病统筹的“共济账户”）“起付线法”的应用“封顶法”的应用“共付法”的应用功能：1.防止由于信息不对称，接诊时医患双方在疾病严重程度上的弄虚作假；2.制约或限制一部分非必需的医疗需求，抑制“门诊挤住院”、“小病大养”。“最高保险限额法”技术的无限可能性和医疗资源的有限性之间的矛盾“按比例分担法”三、社会医疗保险的财务机制与费用支付三、社会医疗保险的财务机制与费用支付l（四）社会医疗保险费用的支付方式（四）社会医疗保险费用的支付方式 后付制预付制支付方式支付方式AB以资源为基础的相对价值标准制D一体化制C总额预算支付方式按服务单元付费方式按病种付费方式按费用级别付费方式按人头付费方式美国的老年医疗保险计划典型支付方式是按服务项目付费典型的模式代表是美国的健康维持组织(HMO)四、社会医疗保险领域的道德风险及其规避四、社会医疗保险领域的道德风险及其规避道德风险的定义泛指市场交易中的一方因难以观测或监督另一方的行动而导致的风险，它属于经济学范畴而非伦理学范畴，与道德本身没有多大关系。四、社会医疗保险领域的道德风险及其规避四、社会医疗保险领域的道德风险及其规避l（一）医疗保险领域道德风险的表现形式及特点（一）医疗保险领域道德风险的表现形式及特点患者的道德风险 属派生道德风险医生的道德风险属原生道德风险道德风险的种类四、社会医疗保险领域的道德风险及其规避四、社会医疗保险领域的道德风险及其规避l（二）医疗保险领域道德风险的成因（二）医疗保险领域道德风险的成因信息不对称(道德风险产生的根本条件)制度原因四、社会医疗保险领域的道德风险及其规避四、社会医疗保险领域的道德风险及其规避l（三）医疗保险领域道德风险的影响及其规避（三）医疗保险领域道德风险的影响及其规避1、医疗保险领域道德风险的影响、医疗保险领域道德风险的影响对患者对医疗保险机构过量的医疗消费医疗保险机构对医院（医生）的支付增加宏观层面医疗费用急剧攀升四、社会医疗保险领域的道德风险及其规四、社会医疗保险领域的道德风险及其规避避l（三）医疗保险领域道德风险的影响及其规避（三）医疗保险领域道德风险的影响及其规避 2、遏制社会医疗保险领域道德风险的路径选择、遏制社会医疗保险领域道德风险的路径选择监管自律五、我国医疗保险制度改革与展望五、我国医疗保险制度改革与展望l（一）我国医疗保险制度的建立与发展（一）我国医疗保险制度的建立与发展1、城镇职工基本医疗保险制度的建立与发展、城镇职工基本医疗保险制度的建立与发展我国医疗保险制度改革进程第一阶段：改革开放初期至1994年引入个人分担部分医疗保险费用机制和职工大病医疗费用社会统筹第二阶段：1994年至今建立社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度五、我国医疗保险制度改革与展望五、我国医疗保险制度改革与展望l（一）我国医疗保险制度的建立与发展（一）我国医疗保险制度的建立与发展2、新型农村合作医疗制度的建立与发展、新型农村合作医疗制度的建立与发展关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见关于进一步加强农村卫生工作的决定关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知2002.1020032006.1我国农村合作医疗兴起于20世纪50、60年代农业合作化高潮时期从20世纪90年代开始:“二次合作医疗时期”2008年10月 关于深化医药卫生体制改革的意见2008年2月关于深化医药卫生体制改革的意见 2007年3月 八家国内外机构开展独立平行研究2006年9月 由16个部委组成医改协调小组2006年6月 国务院筹划启动新一轮医改五、我国医疗保险制度改革与展望五、我国医疗保险制度改革与展望（二）新一轮医药卫生体制改革的历程与争议（二）新一轮医药卫生体制改革的历程与争议2009年4月中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见五、我国医疗保险制度改革与展望五、我国医疗保险制度改革与展望（二）新一轮医药卫生体制改革的历程与争议（二）新一轮医药卫生体制改革的历程与争议1政府主导与政府主导与市场主导之市场主导之争争2补供方和补补供方和补需方之争需方之争3管办分离管办分离争议争议五、我国医疗保险制度改革与展望五、我国医疗保险制度改革与展望（三）社会医疗保险制度改革的目标与手段（三）社会医疗保险制度改革的目标与手段解决人们“看病难”、“看病贵”问题，实现病有所医，保障人民健康手段医疗卫生体制改革、医疗保险制度改革、药品流通体制改革目标五、我国医疗保险制度改革与展望五、我国医疗保险制度改革与展望（四）我国医疗保险制度改革的评估与建议（四）我国医疗保险制度改革的评估与建议 1、改革成就、改革成就保障性质显著成就显著成就覆盖人群医疗保障的理念改革策略五、我国医疗保险制度改革与展望五、我国医疗保险制度改革与展望（四）我国医疗保险制度改革的评估与建议（四）我国医疗保险制度改革的评估与建议坚持保障标准低水平，保持可持续发展1坚持渐近式改革，尊重既得利益2发挥企业作用，降低运作成本3广泛运用试点法坚持以大病统筹为主，分散大病风险45经验经验五、我国医疗保险制度改革与展望五、我国医疗保险制度改革与展望（四）我国医疗保险制度改革的评估与建议（四）我国医疗保险制度改革的评估与建议管办分离，引入竞争机制“三改联动”，全面推进 因地制宜，大胆试点政策建议