2017年中西医结合执业医师资格考试《内科学》考点.doc

2017年中西医结合执业医师资格考试
《内科学》考点
第一单元　呼吸系统疾病

呼吸系统疾病
慢性阻塞性肺疾病
支气管哮喘
肺炎
肺结核
原发性支气管肺癌
慢性肺源性心脏病
慢性呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病
西医病因、发病机制
★
临床表现与分级
★★★
并发症
★
实验室检查及其他检查
★★
诊断
★★
西医治疗
★
中医辨证论治
★★★

　　临床表现与分级
　　临床表现
　　症状
　　慢性咳嗽
　　咳痰
　　气短或呼吸困难
　　喘息、胸闷
　　其他
　　体征 早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：
　　视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。
　　触诊：双侧语颤减弱。
　　叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
　　听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。
分级
分级标准
0级：高危
有罹患COPD的高危因素
肺功能在正常范围
Ⅰ级：轻度
有慢性咳嗽、咳痰症状
FEV1/FVC＜70%
FEV1≥80%预计值
Ⅱ级：中度
有或无慢性咳嗽、咳痰症状
FEV1/FVC＜70%
50%≤FEV1＜80%预计值
Ⅲ级：重度
有或无慢性咳嗽、咳痰症状
FEV1/FVC＜70%
30%≤FEV1＜50%预计值
Ⅳ级：极重度
有或无慢性咳嗽、咳痰症状
FEV1/FVC＜70%
FEV1＜30%预计值

　　【例题】
　　下列关于COPD体征的叙述，错误的是
　　A.早期常无明显体征
　　B.两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音
　　C.桶状胸
　　D.双侧语颤减弱
　　E.常在背部出现固定性啰音

『正确答案』E

　　并发症
　　慢性呼吸衰竭 常在COPD急性加重时发生，出现低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。
　　自发性气胸 如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。
　　慢性肺源性心脏病 由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。
　　实验室检查及其他检查
　　肺功能检查 吸入支气管舒张药后第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）＜70%及FEV1＜80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。
　　胸部X线检查 COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。
　　胸部CT检查
　　血气检查
　　其他
　　诊断
　　任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上需要考虑COPD的诊断。做出COPD的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC＜70%表明存在气流受限，即可诊断COPD。

　　西医治疗
　　稳定期治疗
　　教育和劝导患者戒烟；
　　支气管扩张剂；
　　祛痰药；
　　糖皮质激素；
　　长期家庭氧疗（LTOT）。
　　急性加重期治疗
　　急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多或呈黄痰；或者是需要改变用药方案。
　　确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。
　　根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。
　　支气管舒张剂：同稳定期治疗。
　　低流量吸氧。
　　抗生素。
　　糖皮质激素。

　　中医辨证论治
　　外寒里饮证
　　证候：咳嗽喘逆不得卧，气短气急，咳痰稀白量多呈泡沫状，胸部膨满，口干不欲饮，面色青暗，周身酸楚，头痛，恶寒，无汗，舌体胖大，舌质暗淡，苔白滑，脉浮紧。
　　治法：温肺散寒，涤痰降逆。
　　方药：小青龙汤加减。
　　痰浊阻肺证
　　证候：喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉滑或濡。
　　治法：燥湿化痰，降气止咳。
　　方药：二陈汤合三子养亲汤加减。
　　痰热郁肺证
　　证候：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄，或夹有血色，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。
　　治法：清热化痰，宣肺平喘。
　　方药：桑白皮汤或越婢加半夏汤加减。
　　痰蒙神窍证
　　证候：咳逆喘促，神志恍惚，意识蒙咙，表情淡漠，嗜睡，或烦躁不安，或谵妄，撮空理线，昏迷，或肢体瞤动，抽搐，咳痰黏稠，或黄黏不爽，或伴痰鸣，唇甲青紫，舌质暗红或淡紫或紫绛，苔白腻或黄腻，脉细滑数。
　　治法：涤痰，开窍，息风。
　　方药：涤痰汤、安宫牛黄丸或至宝丹加减。
　　肺脾气虚证
　　证候：喘促短气，气怯声低，言语无力，痰吐稀薄，自汗畏风，面色苍白，食少脘胀，便溏或食后即便，咳声低弱，极易感冒，舌胖，边有齿痕，苔薄白或薄白腻，脉细弱。
　　治法：健脾益肺。
　　方药：生脉散合六君子汤加减。
　　肺肾气虚证
　　证候：呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咳吐不利，胸满闷窒，声低气怯，心慌，形寒汗出，面色晦暗，或腰膝酸软，小便清长，或尿后余沥，或咳则小便自遗，舌淡或暗紫，苔白润。
　　治法：补肺纳肾，降气平喘。
　　方药：补虚汤合参蛤散。
　　阳虚水泛证
　　证候：喘咳不能平卧，咳痰清稀，胸满气憋，面浮，下肢肿，或一身悉肿，腹部胀满有水，尿少，脘痞，纳差，心悸，怕冷，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细滑或结代。
　　治法：温肾健脾，化饮利水。
　　方药：真武汤合五苓散加减。
　　【例题】
　　老年男性，反复咳喘5～6年，症见喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉滑或濡。其中医治法是
　　A.宣肺散寒，化痰止咳
　　B.清热解表，止咳平喘
　　C.燥湿化痰，降气止咳
　　D.清热化痰，宣肺止咳
　　E.温肺化饮，散寒止咳

『正确答案』C

支气管哮喘

支气管哮喘
西医病因、发病机制
★
中医病因病机
★★★
临床表现
★
实验室检查及其他检查
★
诊断与鉴别诊断
★★
西医治疗及控制水平分期
★★
中医辨证论治
★★★

　　西医病因、发病机制
　　病因
　　遗传因素（宿主因素）
　　激发因素（环境因素）
　　发病机制
　　哮喘的发病机制，可概括为免疫-炎症反应、气道高反应性及神经机制等因素相互作用。而气道炎症是目前公认的最重要的发病机制，是哮喘的本质，是导致气道高反应性的重要机制之一。

　　中医病因病机
　　本病多有宿痰内伏于肺，由于复感外邪、饮食、情志、劳倦等，诱动内伏之宿痰，致痰阻气道，痰因气升，气因痰阻，壅塞气道，壅遏肺气，肺气上逆、气机不利而发病。
　　本病病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关。其病性属本虚标实，病理因素以痰为主。痰主要由于肺不布津，脾失转输，肝不散精，肾失蒸腾气化，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的“夙根”，遇各种诱因而引发。
　　【例题】哮病发病的夙根是
　　A.宿痰伏肺
　　B.先天不足
　　C.饮食不当
　　D.气候变化
　　E.外邪侵袭

『正确答案』A

　　临床表现
　　症状
　　发作时伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽；严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。
　　哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，经用支气管舒张剂治疗或自行缓解。
　　有时顽固性咳嗽可为唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）；有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难（运动性哮喘）。
　　在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。
　　发作前有鼻痒、喷嚏、流涕、胸闷。
　　体征
　　发作时胸部呈过度充气状态，有“三凹征”，肺部有广泛的哮鸣音，呼气音延长；但在轻度哮喘或哮喘严重发作时，哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。

　　实验室检查及其他检查
　　痰液检查 痰液涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞。
　　呼吸功能检查
　　通气功能检测：哮喘发作时1秒钟用力呼气量（FEV1）、1秒钟用力呼气量与肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMEF）以及呼气峰值流速（PEF）等均降低。肺活量减少，残气量、功能残气量和肺总量增加，残气量与肺总量比值增大。
　　支气管激发试验（BPT）：激发试验适用于FEV1在预计值70%以上的患者。吸入激发剂（如组胺、乙酰甲胆碱）后通气功能下降，气道阻力增加。FEV1下降＞20%（指在设定的激发剂量范围内），为激发试验阳性。
　　支气管舒张试验（BDT）：常用吸入型支气管舒张剂如沙丁胺醇、特布他林及异丙托溴铵等。舒张试验阳性诊断标准：①FEV1较用药前增加15%或以上，且其绝对值增加200ml或以上；②PEF较治疗前增加60L/min或增加≥20%。
　　PEF及其变异率的测定：哮喘发作时PEF下降。若昼夜PEF变异率≥20%，符合气道气流受限可逆性改变的特点。

　　诊断与鉴别诊断
　　诊断标准
　　1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
　　2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
　　3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
　　4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
　　5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②支气管舒张试验阳性，FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；③呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%。
　　符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。

　　鉴别诊断
　　心源性哮喘 多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。若一时难以鉴别，可静脉缓慢注射氨茶碱，症状缓解后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。血浆脑钠肽（BNP）水平检测可用于心源性或肺源性呼吸困难的快速鉴别。
　　喘息型慢性支气管炎 多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史。有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。但有时临床上难以严格区分COPD和哮喘，用支气管舒张剂和口服或吸入激素作治疗性试验可能有所帮助。COPD也可与哮喘合并同时存在。

　　西医治疗及控制水平分期
　　常用药物
　　激素 是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入为首选途径。
　　吸入给药：是长期治疗哮喘的首选药物。
　　β2受体激动剂：吸入短效β2受体激动剂是缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物。
　　白三烯受体拮抗剂。
　　茶碱类。

　　中医辨证论治
　　发作期
　　寒哮证
　　证候：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞，咳不甚，咯吐不爽，痰稀薄色白，面色晦滞，口不渴或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒畏冷，初起多兼恶寒、发热、头痛等表证，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。
　　治法：温肺散寒，化痰平喘。
　　方药：射干麻黄汤加减。
　　热哮证
　　证候：气粗息涌，咳呛阵作，喉中哮鸣，胸高胁胀，烦闷不安，汗出，口渴喜饮，面赤口苦，咳痰色黄或色白，黏浊稠厚，咯吐不利，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。
　　治法：清热宣肺，化痰定喘。
　　方药：定喘汤加减。
　　缓解期
　　肺虚证
　　证候：喘促气短，语声低微，面色（白+光，左右结构）白，自汗畏风，咯痰清稀色白，多因气候变化而诱发，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脉细弱。
　　治法：补肺固卫。　　　
　　方药：玉屏风散加减。
　　脾虚证
　　证候：倦怠无力，食少便溏，面色萎黄无华，痰多而黏，咯吐不爽，胸脘满闷，恶心纳呆，或食油腻易腹泻，每因饮食不当而诱发，舌质淡，苔白滑或腻，脉细弱。
　　治法：健脾化痰。
　　方药：六君子汤加减。
　　肾虚证
　　证候：平素息促气短，呼多吸少，动则为甚，形瘦神疲，心悸，腰酸腿软，劳累后哮喘易发，或面色苍白，畏寒肢冷，自汗，舌淡苔白，质胖嫩，脉沉细；或颧红，潮热，汗出黏手，舌红少苔，脉细数。　
　　治法：补肾纳气。　
　　方药：金匮肾气丸或七味都气丸加减。
　　【例题】某女，发作性喉间痰鸣气喘多年，因受寒发作1天，现症见：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞，咳不甚，咯吐不爽，痰稀薄色白，面色晦滞带青，口不渴，形寒畏冷，舌苔白滑，脉弦紧。其治疗宜首选的方剂是
　　A.定喘汤　　　　 B.射干麻黄汤
　　C.七味都气丸 　　D.苏子降气汤
　　E.小青龙汤

『正确答案』B

肺　炎

肺炎
西医病因、发病机制和病理
★
中医病因病机
★
临床表现
★★★
实验室检查及其他检查
★
诊断与鉴别诊断
★★
西医治疗
★★★
中医辨证论治
★★★

　　西医病因、发病机制和病理

　　中医病因病机
　　本病属外感病，病位在肺，与心、肝、肾关系密切。

　　临床表现
　　细菌性肺炎
　　肺炎链球菌肺炎
　　症状：寒战、发热，胸痛，咳嗽、咯痰，呼吸困难。
　　体征：①早期肺部无明显异常体征，仅有呼吸幅度减小、叩诊轻度浊音、听诊呼吸音减低和胸膜摩擦音。②肺实变时有叩诊呈浊音、听诊语颤增强和支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿啰音。③病变累及胸膜时可有胸膜摩擦音。
　　葡萄球菌肺炎
　　症状：①院外感染起病较急，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咯脓痰、痰带血丝或呈粉红色乳状，常有进行性呼吸困难、发绀；②院内感染起病稍缓慢，亦有高热、脓痰，老年人症状多不典型。
　　体征：早期可无体征；病情发展可出现两肺散在湿啰音；病变较大或融合时可有肺实变体征。
　　克雷白杆菌肺炎
　　症状：起病突然，部分患者发病前有上呼吸道感染症状，临床表现类似重症肺炎链球菌肺炎。痰液常呈砖红色胶冻状或灰绿色，为此类肺炎的特征性改变。
　　体征：急性病容，发热，多数病人体温波动于39℃上下，常有呼吸闲难甚至发绀。可有典型的肺实变体征。
　　军团菌肺炎
　　症状：轻者仅有全身不适、肌痛、头痛、多汗、倦怠、无力等流感样症状，可自愈。也有的病人流感症状未消失前即出现高热，体温可达39℃以上，稽留热型，寒战。咳嗽，少量黏痰，或脓痰、血痰。
　　体征：急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例，心率相对缓慢。发病2～3天后，大部分病人肺内出现干湿啰音，有肺内实变体征，肝、脾及淋巴结可肿大。
　　病毒性肺炎
　　症状　多发于病毒性疾病流行季节。临床症状较轻，但起病较急，初起见上呼吸道感染症状，随即出现咳嗽，多为阵发性干咳，或有少量白色黏痰，伴胸痛、气喘、持续发热等。小儿或老年患者好发重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡等。
　　体征　一般不明显，或有病变部位浊音，呼吸音减弱，散在干湿性啰音。
　　肺炎支原体肺炎
　　症状　持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状，无痰或偶有少量黏痰或少量脓性痰，可有痰中带血丝。常于秋季发病。多伴有咽炎、支气管炎等呼吸道感染，起病较缓，主要表现为上呼吸道感染症状。
　　体征　咽部充血，耳鼓膜充血，有时颈淋巴结肿大，肺部一般无明显异常体征，呼吸音可减弱，偶可闻及干性或湿性啰音，有时全病程可无任何阳性体征。
　　肺炎衣原体肺炎
　　症状 起病隐袭，临床症状较轻或无症状，与肺炎支原体肺炎相似。
　　体征 阳性体征少或无，也可听到受累肺叶啰音，随病情加重肺部啰音可变得明显。
　　其他肺外表现 鼻窦炎、中耳炎、关节炎、脑炎、甲状腺炎等。
　　真菌性肺炎
　　肺放线菌病
　　症状：起病缓慢，早期可有低热或不规则发热，咳嗽较轻，黏液或脓性痰，有时带血，痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”。
　　体征：查体可见贫血、消瘦，偶有杵状指（趾）。
　　肺念珠菌病
　　症状：①支气管炎型有类似慢性支气管炎症状，全身状况良好，一般无发热，阵发性刺激性咳嗽、咳多量似白色泡沫稀痰，口腔、咽部及支气管黏膜上被覆散在点状白膜。②肺炎型类似急性细菌性肺炎，临床表现较重，可有高热、畏寒、咳嗽、憋气、咯血、乏力、胸痛。典型者咯白色粥样痰，也可呈乳酪块状，痰液有酵母臭味或口腔及痰中有甜酒样芳香味为其特征性表现。
　　体征：支气管炎型除偶闻及肺部啰音外，可无特殊体征。肺炎型可闻及湿啰音。
　　非感染性肺炎
　　放射性肺炎
　　症状：常见症状为刺激性干咳、气急和胸痛，呈进行性加重。严重者可因广泛肺纤维化而出现进行性呼吸困难、发绀，甚至呼吸衰竭。
　　体征：放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着。继发感染时肺部可听到干、湿啰音和胸膜摩擦音。重症者可见端坐呼吸，发绀，呼吸音减低，亦可闻及爆裂音。
　　吸入性肺炎
　　症状：患者常有吸入诱因史，初期有呛咳、气急，逐渐出现呼吸困难、发绀、咳淡红色浆液性泡沫状痰，并发细菌感染时咳大量脓性痰。
　　体征：急性期双肺可听到较多湿啰音，伴哮鸣音，有时可见局限性肺实变体征。
　　【例题】
　　某男，29岁，因寒战、高热、咳嗽4天入院。查体：血压110/70mmHg，急性病容，呼吸急促，口唇发绀，右下肺可听到支气管呼吸音。X线示：肺段大片、均匀炎症浸润阴影。血象：白细胞19×109/L，中性粒细胞0.76。其诊断是
　　A.支原体肺炎
　　B.病毒性肺炎
　　C.克雷白杆菌肺炎
　　D.葡萄球菌肺炎
　　E.肺炎球菌肺炎

『正确答案』E

　　实验室检查及其他检查
　　周围血象检查
　　大多数细菌性肺炎，血中白细胞总数可增高，以中性粒细胞增加为主，通常有核左移或细胞内出现毒性颗粒。军团菌、葡萄球菌肺炎可有贫血表现。
　　病毒性肺炎白细胞计数可正常、稍高或偏低，淋巴细胞增多，血沉通常正常。合并细菌性感染时白细胞计数、中性粒细胞增多。
　　肺炎支原体感染时，周围血白细胞总数正常或稍高，细胞分类正常。血沉常增快，常伴轻度贫血、网织红细胞增多。
　　霉菌性肺炎可有中性粒细胞偏高。

　　诊断与鉴别诊断
　　诊断要点
　　根据病史、症状和体征，结合X线检查和痰液、血液检查，不难做出明确诊断。病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据。

　　西医治疗
　　一般治疗
　　病因治疗
　　尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选治疗手段。
　　细菌性肺炎
　　肺炎链球菌肺炎：首选青霉素G。对青霉素过敏者，可用大环内酯类，如红霉素或罗红霉素。
　　葡萄球菌肺炎：多选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素。
　　克雷白杆菌肺炎：常选二、三代头孢菌素类与氨基糖苷类联合用药，如头孢噻肟钠或头孢他啶联合妥布霉素或阿米卡星。
　　军团菌肺炎：首选红霉素。
　　病毒性肺炎 主要是针对各种病毒选用有效化学药物来抑制，临床常用的如利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、阿糖腺苷（阿糖腺嘌呤）、奥司他韦、金刚烷胺（金刚胺）等。
　　肺炎支原体肺炎 本病具有自限性，多数患者不经治疗可自愈。大环内酯类是治疗肺炎支原体感染的首选药物。
　　肺炎衣原体肺炎 治疗与支原体肺炎相似，首选红霉素。
　　真菌性肺炎 病情严重者则应及时应用抗真菌药物，如氟康唑、两性霉素B等。
　　非感染性肺炎
　　支持疗法
　　感染性休克的治疗
　　控制感染 感染是休克的直接原因。
　　补充血容量 扩容治疗是抗休克的基本方法。
　　纠正酸中毒
　　血管活性药物的应用
　　糖皮质激素的应用
　　纠正水、电解质和酸碱紊乱
　　【例题】
　　治疗肺炎支原体肺炎的首选药物是
　　A.氨基糖苷类
　　B.耐青霉素酶的部分合成青霉素或头孢菌素
　　C.青霉素G
　　D.氟喹诺酮类
　　E.大环内酯类

『正确答案』E

　　中医辨证论治
　　邪犯肺卫证
　　证候：发病初起，咳嗽咯痰不爽，痰色白或黏稠色黄，发热重，恶寒轻，无汗或少汗，口微渴，头痛，鼻塞，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。
　　治法：疏风清热，宣肺止咳。
　　方药：三拗汤或桑菊饮加减。
　　痰热壅肺证
　　证候：咳嗽，咳痰黄稠或咳铁锈色痰，呼吸气促，高热不退，胸膈痞满，按之疼痛，口渴烦躁，小便黄赤，大便干燥，舌红苔黄，脉洪数或滑数。
　　治法：清热化痰，宽胸止咳。
　　方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。
　　热闭心神证
　　证候：咳嗽气促，痰声辘辘，烦躁，神昏谵语，高热不退，甚则四肢厥冷，舌红绛，苔黄而干，脉细滑数。
　　治法：清热解毒，化痰开窍。
　　方药：清营汤加减。
　　阴竭阳脱证
　　证候：高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，呼吸急迫，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍惚，舌淡青紫，脉微欲绝。
　　治法：益气养阴，回阳固脱。
　　方药：生脉散合四逆汤加减。
　　正虚邪恋证
　　证候：干咳少痰，咳嗽声低，气短神疲，身热，手足心热，自汗或盗汗，心胸烦闷，口渴欲饮或虚烦不眠，舌红，苔薄黄，脉细数。
　　治法：益气养阴，润肺化痰。
　　方药：竹叶石膏汤加减。
　　【例题】
　　患者，突发咳嗽，咳痰黄稠，进而咳铁锈色痰，呼吸气促，高热不退，胸膈痞满，按之疼痛，口渴烦躁，小便黄赤，大便干燥，舌红苔黄，脉洪数或滑数。其中医治法是
　　A.疏风清热，宣肺止咳
　　B.清热化痰，宽胸止咳
　　C.清热解毒，化痰开窍
　　D.益气养阴，润肺化痰
　　E.解表散寒，清泄里热

『正确答案』B

肺结核

肺结核
西医病因、病理、发病机制
★★
中医病因病机
★★
临床表现
★
实验室检查及其他检查
★★★
诊断与鉴别诊断
★★
西医治疗
★★
中医辨证论治
★★★
预防
★

　　西医病因、病理、发病机制
　　病因
　　病原学 由结核分枝杆菌引起。
　　传播途径 主要通过呼吸道传染。
　　人群易感性。
　　病理及发病机制
　　结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。

　　中医病因病机
　　本病的中医病因，一为外因感染，“瘵虫”袭肺；一为内伤体虚，气血不足，阴精耗损。“瘵虫”袭肺是本病发病不可缺少的外因；正虚则是引起发病的主要内因。
　　本病病位在肺，与脾、肾两脏的关系最为密切，同时也可涉及心、肝。基本病机以阴虚为主，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。

　　临床表现
　　症状
　　全身症状 发热为肺结核最常见的全身性中毒症状，表现为长期低热，多见于午后，可伴乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、面颊潮红、妇女月经失调等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，多呈稽留热或弛张热。
　　呼吸系统症状
　　咳嗽、咳痰；
　　咯血；
　　胸痛；
　　呼吸困难。
　　体征
　　早期病灶小，多无异常体征。若病变范围较大，叩诊呈浊音，听诊可闻及病理性支气管呼吸音（管状呼吸音）和细湿啰音。因肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区闻及湿啰音对诊断有极大帮助。
　　空洞性病变 位置表浅而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调空瓮音。
　　当病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时有患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位与叩浊，而对侧可有代偿性肺气肿体征。
　　特殊表现
　　过敏反应；
　　无反应肺结核（亦称结核败血症）。
　　并发症
　　常见并发症有气胸、支气管扩张症、脓胸和慢性肺源性心脏病。

　　实验室检查及其他检查
　　结核分枝杆菌检查
　　是确诊肺结核病的主要方法。
　　影像学检查
　　胸部X线检查是早期诊断肺结核的主要方法。胸部CT有助于发现微小或隐蔽区病变及孤立性结节的鉴别诊断。
　　结核菌素（简称结素）试验
　　是诊断有无结核感染的参考指标。广泛应用于检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核病。结核菌素试验对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义。
　　【例题】
　　确诊肺结核最主要的依据是
　　A.结核菌素试验阳性
　　B.血沉增快
　　C.X线检查
　　D.痰涂片检查结核菌阳性
　　E.全身结核中毒症状及呼吸道症状

『正确答案』D

　　诊断与鉴别诊断
　　诊断
　　具有以下几种情况时，应考虑有肺结核的可能，并进一步检查以确诊：
　　1.有与排菌肺结核患者密切接触史。
　　2.起病隐匿、病程迁延，或呼吸道感染抗炎治疗无效或效果不显著。
　　3.长期低热。
　　4.咯血或痰中带血。
　　5.肺部听诊锁骨上下及肩胛间区闻及湿啰音或局限性哮鸣音。
　　6.存在结核病好发危险因素。
　　7.出现结节性红斑、疱疹性角膜炎、风湿性关节炎等过敏反应表现。
　　8.既往有淋巴结结核等肺外结核病史。

　　鉴别诊断
　　肺癌 肺癌多见于中老年嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛及进行性消瘦。X线胸片示癌肿呈分叶状，病灶边缘常有切迹、毛刺。结合胸部CT扫描、痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤维支气管镜检查及活检等，常能及时鉴别。肺癌与肺结核并存时需注意发现。

　　西医治疗
　　抗结核化学药物治疗
　　基本原则 治疗原则是：早期、联合、适量、规则和全程使用敏感药物，其中以联合和规则用药最为重要。
　　常用化疗药物 包括第一线杀菌药物异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺，以及第二线抑菌药物乙胺丁醇和对氨基水杨酸钠。

　　中医辨证论治
　　肺阴亏损证
　　证候：干咳，咳声短促，咳少量白黏痰，或痰中有血丝或血点，色鲜红，胸部隐隐闷痛，低热，午后手足心热，皮肤干灼，口咽干燥，少量盗汗，舌边尖红，无苔或少苔，脉细数。
　　治法：滋阴润肺。
　　方药：月华丸加减。
　　阴虚火旺证
　　证候：咳呛气急，痰少黏稠或吐少量黄痰，时时咳血，血色鲜红，午后潮热，五心烦热，骨蒸颧红，盗汗量多，心烦失眠，性急善怒，胁肋掣痛，男子梦遗失精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌红绛而干，苔黄或剥，脉细数。
　　治法：滋阴降火。
　　方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。
　　气阴耗伤证
　　证候：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白量较多，偶或带血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风怕冷，自汗与盗汗并见，纳少神疲，便溏，面色（白+光）白，舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。
　　治法：益气养阴。
　　方药：保真汤加减。
　　阴阳两虚证
　　证候：咳逆喘息少气，喘促气短，动则尤甚，咯痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫肢冷，形寒或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭，舌质光淡隐紫少津，脉微细而数，或虚大无力。
　　治法：滋阴补阳。
　　方药：补天大造丸加减。
　　【例题】
　　丁某，患肺结核1年有余，曾予化疗药物，现请中医治疗。症见咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀，色白，量较多，偶或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风怕冷，自汗与盗汗并见，纳少神疲，便溏，面白，舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。其中医证型是
　　A.肺阴亏损证
　　B.阴虚火旺证
　　C.气阴耗伤证
　　D.阴阳两虚证
　　E.肺气亏虚证

『正确答案』C

原发性支气管肺癌

原发性支气管肺癌
西医病因、病理及分类
★★
中医病因病机
★
临床表现
★
实验室检查及其他检查
★★★
诊断与鉴别诊断
★
西医治疗
★★
中医辨证论治
★★★

　　西医病因、病理及分类
　　病理
　　按解剖学分类
　　中央型肺癌
　　周围型肺癌
　　按组织学分类
　　小细胞肺癌（SCLC）又称小细胞未分化癌。恶性程度最高，较早出现肺外转移，对放疗和化疗较敏感。
　　非小细胞肺癌（NSCLC）
　　鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）：为最常见的类型。
　　腺癌
　　大细胞未分化癌（简称大细胞癌）

　　临床表现
　　原发肿瘤引起的症状
　　咳嗽、咯痰为肺癌早期的常见症状，多为刺激性干咳或有少量黏液痰；如肿瘤导致远端支气管狭窄，表现持续性咳嗽，呈高音调金属音，为特征性阻塞性咳嗽；如继发感染时，则咳脓性痰。癌组织血管丰富，痰内常间断或持续带血，如侵及大血管可导致大咯血。如肿瘤引起支气管部分阻塞，可引起局限性喘鸣，并可有胸闷、气急等。体重下降、发热等为常见的全身症状。
　　肿瘤局部扩展引起的症状
　　肿瘤侵犯胸膜或纵隔，可产生不规则钝痛；侵入胸壁、肋骨或压迫肋间神经时可致胸痛剧烈，且有定点或局部压痛，呼吸、咳嗽则加重。如肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难。如侵及食管可表现咽下困难，尚可引起支气管-食管瘘。如癌肿或转移性淋巴结压迫喉返神经（左侧多见），则发生声音嘶哑。
　　如侵犯纵隔，压迫阻滞上腔静脉回流，导致上腔静脉压迫综合征，则表现头、颈、前胸部及上肢水肿淤血等。肺上沟癌（pancoast tumol）压迫颈部交感神经引起同侧霍纳（Homer）综合征（眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、额部少汗等），或引起同侧臂丛神经压迫征。

　　实验室检查及其他检查
　　胸部X线检查 是发现肺癌的最基本方法。
　　中央型肺癌：多为一侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，可有分叶或切迹。肿块与肺不张、阻塞性肺炎并存时，可呈现“S”形X线征象。
　　周围型肺癌：早期常有局限性小斑片状阴影，肿块周边可有毛刺、切迹和分叶，可见偏心性癌性空洞。
　　细支气管-肺泡癌：有结节型和弥漫型两种表现。
　　电子计算机体层扫描（CT）
　　磁共振（MRI）
　　痰脱落细胞检查
　　纤维支气管镜检查
　　病理学检查 取得病变部位组织，进行病理学检查，对肺癌的诊断具有决定性意义。
　　放射性核素扫描检查
　　开胸手术探查
　　【例题】
　　诊断原发性支气管癌最可靠的手段是
　　A.病史及体征
　　B.胸部影像学检查
　　C.癌标志物检测及基因诊断
　　D.痰细胞学、组织病理学检查
　　E.放射性核素扫描检查

『正确答案』D

　　诊断与鉴别诊断
　　诊断
　　对于下列情况之一的人群（特别是40岁以上男性长期或重度吸烟者）应提高警惕，及时做排癌检查。
　　1.刺激性咳嗽2～3周而抗感染、镇咳治疗无效。
　　2.原有慢性呼吸道疾病，近来咳嗽性质改变者。
　　3.近2～3个月持续痰中带血而无其他原因可以解释者。
　　4.同一部位、反复发作的肺炎。
　　5.原因不明的肺脓肿，无毒性症状，无大量脓痰，无异物吸入史，且抗感染治疗疗效不佳者。
　　6.原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）。
　　7.X线显示局限性肺气肿或段、叶性肺不张。
　　8.肺部孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者。
　　9.原有肺结核病灶已稳定，而其他部位又出现新增大的病灶者。
　　10.无中毒症状的、血性、进行性增多的胸腔积液者。

　　西医治疗
　　手术治疗
　　对非小细胞肺癌Ⅰ期和Ⅱ期患者应行以治愈为目标的手术切除治疗。
　　化学药物治疗
　　小细胞肺癌对于化疗非常敏感，很多化疗药物可提高小细胞肺癌的缓解率。根治性化疗主要用于局限期小细胞肺癌的治疗，应用足量、足疗程联合治疗，争取达到长期生存或治愈。
　　放射治疗（简称放疗）
　　常规放疗适用于Ⅰ期病人年老体弱，有伴发病，已不宜手术或拒绝手术者。对于非小细胞肺癌，放疗可以作为病灶切除术后患者的辅助治疗手段，可以作为不能行手术治疗患者的主要局部治疗方法，同时放疗也是无法治愈患者的重要的姑息性治疗方法。

　　中医辨证论治
　　气滞血瘀证
　　证候：咳嗽不畅，咯痰不爽，胸胁胀痛或刺痛，面青唇暗，大便秘结，舌质暗紫或有瘀斑，脉弦或涩。
　　治法：活血散瘀，行气化滞。
　　方药：血府逐瘀汤加减。
　　痰湿毒蕴证
　　证候：咳嗽，痰多，气憋胸闷，或胸胁疼痛，纳差便溏，身热尿黄，舌质暗或有瘀斑，苔厚腻，脉滑数。
　　治法：祛湿化痰，清热解毒。
　　方药：导痰汤加减。
　　阴虚毒热证
　　证候：咳嗽，无痰或少痰，或有痰中带血，甚则咯血不止，心烦，少寐，手足心热，或低热盗汗，或邪热炽盛，羁留不退，口渴，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉细数或数大。
　　治法：养阴清热，解毒散结。
　　方药：沙参麦冬汤合五味消毒饮。
　　气阴两虚证
　　证候：咳嗽无力，有痰或无痰，痰中带血，神疲乏力，时有心悸，汗出气短，口干，发热或午后潮热，手足心热，纳呆脘胀，便于或稀，舌质红苔薄，或舌质胖嫩有齿痕，脉细数无力。
　　治法：益气养阴，化痰散结。
　　方药：沙参麦冬汤加减。
　　【例题】
　　患者女性，74岁。确诊支气管肺癌1个月，拒绝西医治疗，请中医诊治。症见：刺激性咳嗽，偶或痰中带血，甚则咯血不止，心烦，少寐，手足心热，盗汗，口渴，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉细数。治疗应首选的方剂是
　　A.生脉饮
　　B.血府逐瘀汤
　　C.导痰汤
　　D.沙参麦冬汤合五味消毒饮
　　E.沙参麦冬汤

『正确答案』D

慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病
西医病因、发病机制
★
中医病因病机
★
临床表现
★
并发症
★
实验室检查及其他检查
★
诊断与鉴别诊断
★★★
西医治疗
★
中医辨证论治
★★★

　　慢性肺源性心脏病

　　西医病因、发病机制

　　中医病因病机
　　本病病位在肺、脾、肾、心，属本虚标实之证。早期表现为肺、脾、肾三脏气虚，后期则心肾阳虚；外邪侵袭、热毒、痰浊、瘀血、水停为标。

　　临床表现
　　本病除原有肺、胸疾病各种症状和体征外，主要是肺、心功能不全及其他器官受累的征象，往往表现为急性发作期（肺、心功能失代偿期）与缓解期（肺、心功能代偿期）的交替出现。
　　肺、心功能代偿期（缓解期）
　　症状 咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。少有胸痛或咯血。
　　体征 可有不同程度的发绀和肺气肿体征。偶有干、湿性啰音，心音遥远，三尖瓣区收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强（提示右心室肥厚）。
　　肺、心功能失代偿期（急性发作期）
　　呼吸衰竭
　　症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。
　　体征：明显发绀，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高表现。腱反射减弱或消失，出现病理反射；因高碳酸血症出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。
　　右心衰竭
　　症状：心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。
　　体征：周围性发绀，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，可闻及三尖瓣区舒张期杂音。肝大且有压痛，肝-颈静脉反流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体征。

　　并发症
　　肺性脑病