2016ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南摘要.ppt

2016ESC急、慢性心力衰急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南摘要竭诊断和治疗指南摘要2016年年ESC心衰指南的主要改变心衰指南的主要改变：(i.)对于 LVEF在 40-49%的心衰患者，推出了一个新术语LVEF中间值的心衰（HFmrEF）；(ii.)对于射血分数降低的心衰（HFrEF）、HFmrEF 和射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准，提出了明确的推荐；(iii.)根据心衰概率评估，提出了诊断非急性心衰的新流程；(iv.)推荐旨在在症状出现前预防和延缓明显心衰的发展或预防症状出现前死亡的建议；(v.)使用新型化合物沙库巴曲/缬沙坦第一个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIs）的适应证；(vi.)修改了心脏再同步化治疗（CRT）的适应证；(vii.)随着急性心衰相关研究，早期启动适宜治疗的概念，遵循“时间治疗”的方法在急性冠脉综合征（ACS）已经确立；(viii.)根据是否存在充血/低灌注，提出了综合诊断和治疗急性心衰的新流程。学习内容学习内容 n1.心力衰竭的定义及类型n2.心力衰竭的症状及体征n3.心力衰竭的诊断流程（非急性状况下）n4.心力衰竭的治疗n5.急性心力衰竭的定义、诊断及治疗1.心力衰竭的定义及类型心力衰竭的定义及类型n1.1 心力衰竭的定义心力衰竭的定义 心衰是一种临床综合征，其特征是存在由于心脏结构和/或功能异常，引起静息或负荷时心输出量减少和/或心内压力增高，从而导致的典型症状（如呼吸困难、踝部水肿和疲乏），也可伴有体征（如颈静脉压升高、肺部啰音和外周水肿）。1.2 心力衰竭的类型心力衰竭的类型根据根据LVEF的测量，心衰可分为以下几种类型：的测量，心衰可分为以下几种类型：射血分数保留的心衰(HFpEF)射血分数中间值的心衰(HFmrEF)射血分数降低的心衰(HFrEF)n在非急性情况下的正常值上限：在非急性情况下的正常值上限：BNP为 35 pg/mL，NT-proBNP 为 125pg/mLn在急性情况下，应使用较高的值：在急性情况下，应使用较高的值：BNP为100 pg/mL，NT-proBNP为300 pg/mL2.心力衰竭的症状和体征心力衰竭的症状和体征n2.1心力衰竭典型的症状和体征心力衰竭典型的症状和体征n2.2心力衰竭不典型的症状和体征心力衰竭不典型的症状和体征3.心力衰竭的诊断流程心力衰竭的诊断流程非急性情况下心衰的诊断流程非急性情况下心衰的诊断流程4.心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗u4.1出现心衰症状前的预防治疗出现心衰症状前的预防治疗u4.2射血分数降低的心衰患者的治疗射血分数降低的心衰患者的治疗4.2.1药物治疗药物治疗4.2.2非手术装置治疗非手术装置治疗u4.3射血分数保留的心衰患者的治疗射血分数保留的心衰患者的治疗u4.4几种心衰常见合并症的治疗几种心衰常见合并症的治疗4.1出现心衰症状前的预防治疗出现心衰症状前的预防治疗I类推荐类推荐 A级证据：级证据：l为了预防或延缓心衰的发作和延长寿命为了预防或延缓心衰的发作和延长寿命推荐治疗高血压。推荐治疗高血压。l对于对于有有 CAD 或存在或存在 CAD 高风险高风险的患者，无论其是否存在左室的患者，无论其是否存在左室收缩功能不全，为了预防或延缓心衰的发作和延长寿命，收缩功能不全，为了预防或延缓心衰的发作和延长寿命，推荐推荐用他汀治疗。用他汀治疗。l推荐用推荐用 ACEI 治疗治疗无症状性左室收缩功能不全无症状性左室收缩功能不全并并心肌梗死病史心肌梗死病史的患者，以预防或延缓心衰的发作和延长寿命。的患者，以预防或延缓心衰的发作和延长寿命。I类推荐类推荐 B级证据：级证据：推荐用推荐用 ACEI 治疗治疗没有心肌梗死病史没有心肌梗死病史、存在、存在无症状性左室无症状性左室收缩功能不全收缩功能不全的患者，以预防或延缓心衰的发作。的患者，以预防或延缓心衰的发作。推荐用推荐用 受体阻滞剂受体阻滞剂治疗治疗无症状性左室收缩功能不全无症状性左室收缩功能不全并肌梗并肌梗死病史的患者，以预防或延缓心衰的发作和延长寿命。死病史的患者，以预防或延缓心衰的发作和延长寿命。为了预防猝死和延长寿命，对如下患者推荐用为了预防猝死和延长寿命，对如下患者推荐用 ICD：A）急性心肌梗死后至少 40 天，缺血性的无症状左室收缩功能不全（LVEF 30%）；B）接受了优化的药物治疗，非缺血性、无症状性扩张型心肌病（LVEF 30%）4.2.1射血分数降低的心衰患者的药物治疗射血分数降低的心衰患者的药物治疗u对全部有症状的射血分数降低的心衰患者推荐的药物 u对选择的症状性 HFrEF患者，推荐的其他治疗u对于症状性 HFrEF患者不太肯定获益的治疗u对症状性 HFrEF患者不推荐的治疗u对全部有症状的射血分数降低的心衰患者推荐的药物对全部有症状的射血分数降低的心衰患者推荐的药物 I类推荐类推荐 A级证据级证据血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）受体阻滞剂受体阻滞剂 盐皮质激素盐皮质激素/醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂（MRA）血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI已被证明可降低HFrEF患者的死亡率和发病率，故对全部有症状的患者，如果没有禁忌证或不能耐受，均推荐使用。为了达到RAAS 的充分抑制，ACEI应上调到最大可耐受的剂量。受体阻滞剂受体阻滞剂 对于尽管用了一种ACEI仍有症状的HFrEF患者，受体阻滞剂可降低死亡率和发病率，但尚未在充血或失代偿的患者中试验。已有共识：受体阻滞剂与ACEI是互补的，一做出HFrEF的诊断，就能一起启动。对于临床稳定的患者，受体阻滞剂应以小剂量启动，并逐渐上调到最大可耐受的剂量。盐皮质激素盐皮质激素/醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂（MRA）对于全部用了ACEI和受体阻滞剂治疗仍有症状、LVEF 35%的患者，推荐用螺内酯或依普利酮治疗，以降低死亡率和心衰住院率。当 MRA 用于肾功能受损的患者或血钾5.0 mmol/L 的患者时，应当慎重。根据临床情况，应定期检查血钾水平和肾功能。u对选择的症状性对选择的症状性 HFrEF患者，推荐的其他治疗患者，推荐的其他治疗 I类推荐类推荐 B级证据级证据利尿剂利尿剂血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 血管紧张素血管紧张素II的的 1-型受体阻滞剂（型受体阻滞剂（ARB）利尿剂利尿剂推荐应用利尿剂治疗伴有充血性心衰症状和伴有充血性心衰症状和/或体或体征征的患者，以改善症状与运动耐量。对于无症状的正常血容量或低血容量患者，利尿剂可（暂时）停用。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 对于 ACEI、受体阻滞剂和 MRA 优化治疗仍有症仍有症状状的 HFrEF 非卧床非卧床患者，推荐使用ARNI-沙库巴曲/缬沙坦替代 ACEI，以进一步降低心衰住院和死亡风险。作用机制：作用机制：它是一类通过抑制脑啡肽酶，使利钠肽、缓激肽和其他肽类的降解被延缓。高浓度的ANP 和BNP，通过与利钠肽受体结合，使 cGMP 生成增多而发挥生理作用，从而增强利尿、尿钠排泄、心肌松弛和抗心肌重构。ANP 和BNP 还抑制肾素和醛固酮分泌。从而起到减轻血管收缩、钠水潴留和心肌肥厚的作用。最近一项试验研究了沙库巴曲最近一项试验研究了沙库巴曲/缬沙坦与缬沙坦与ACEI（依那普利）比较对发病率和死亡率的影响。（依那普利）比较对发病率和死亡率的影响。患者入选条件为：患者入选条件为：不卧床有症状LVEF40%（在研究期间改变到35%）利钠肽水平升高（BNP150pg/mL或NT-proBNP600 pg/mL，或如果他们在既往 12 个月内因心衰住院，BNP100 pg/mL 或 NT-proBNP400 pg/mL）eGFR30mL/min/1.73m能耐受用依那普利（10mg b.i.d.）和沙库巴曲/缬沙坦（97/103 mg b.i.d.）结果：结果：沙库巴曲/缬沙坦（97/103 mg b.i.d.）对降低心衰恶化住院、心血管死亡和全因死亡，优于 ACEI（依那普利 10 mg b.i.d.）。因此，推荐用沙库巴曲/缬沙坦治疗符合这些条件的 HFrEF 患者。血管紧张素血管紧张素II的的 1-型受体阻滞剂（型受体阻滞剂（ARB）对于不能耐受不能耐受 ACEI 治疗、有症状的心衰患者，推荐用 ARB 治疗，以降低心衰住院和心血管死亡风险（患者需同时接受 受体阻滞剂与 MRA治疗）。u对于症状性对于症状性 HFrEF患者不太肯定获益的治疗患者不太肯定获益的治疗 地高辛地高辛 对于用了 ACEI、受体阻滞剂和 ARB 治疗，仍有症状的窦性心律患者，可以考虑用地高辛，以降低全因或心衰住院的风险。（IIb推荐 B级证据）地高辛治疗HFrEF伴房颤患者的效果，还没有在 RCT中进行研究。最近的研究提示，在接受了地高辛的患者中，事件（死亡和心衰住院）风险可能增高。但是，这仍然是有争议有争议的。u对症状性对症状性 HFrEF患者不推荐的治疗患者不推荐的治疗钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCB）非二氢吡啶类CCB不适用于治疗HFrEF患者。地尔硫卓和维拉帕米治疗HFrEF患者已显示是不安全的。对于各种各样的二氢吡啶类CCB，已知有些可增强交感张力，它们在HFrEF患者的安全性方面可能为负面。只有氨氯地平氨氯地平和非洛地平非洛地平治疗 HFrEF 患者有安全性的证据，故对于 HFrEF 患者如果有强制性适应证，只能用这两种 CCB。4.2.2HFrEF的非手术装置治疗的非手术装置治疗植入式心脏转复除颤器（ICD）心脏再同步治疗植入式心脏转复除颤器植入式心脏转复除颤器（ICD）n对于已从室性心律失常所致的血流动力学不稳定恢复者，对于已从室性心律失常所致的血流动力学不稳定恢复者，其功能状态良好，预期生存其功能状态良好，预期生存1年，推荐使用年，推荐使用 ICD，以降低，以降低猝死和全因死亡风险。猝死和全因死亡风险。（I 类推荐，A 级证据）n对于符合下列条件的患者，建议对于符合下列条件的患者，建议 ICD 以降低猝死和全因死以降低猝死和全因死亡风险：亡风险：缺血性心脏病（IHD）（除非 40 天内有心肌梗死病史）（I 类推荐，A 级证据）或扩张型心肌病（DCM）（I 类推荐，B 级证据）。症状性心衰（NYHA II-III 级）。尽管接受 3 个月最佳药物治疗（OMT）但 LVEF 35%，预期良好功能状态生存1 年。n需要注意的是：需要注意的是：在心肌梗死 40 天内不推荐 ICD 植入，因为此时植入不能改善预后。对于 NYHA IV 级、有药物难治性严重症状患者，不推荐 ICD 治疗，除非他们是CRT、心室辅助装置或心脏移植的对象。心脏再同步治疗心脏再同步治疗n符合下列条件的症状性心衰患者，建议符合下列条件的症状性心衰患者，建议 CRT CRT 以改以改善症状、降低发病率和死亡率善症状、降低发病率和死亡率：窦性心律，QRS 间期 150 ms，QRS 波呈左束支传导阻滞（LBBB）形态，尽管接受最佳药物治疗但 LVEF 35%。（I 类推荐，A 级证据）n符合下列条件的症状性心衰患者，建议符合下列条件的症状性心衰患者，建议 CRT CRT 以改以改善症状、降低发病率和死亡率：善症状、降低发病率和死亡率：窦性心律，QRS 间期 130-149 ms，QRS 波呈左束支传导阻滞（LBBB）形态，尽管接受最佳药物治疗但 LVEF 35%。（I 类推荐，B 级证据）n对于对于 HFrEFHFrEF 患者，无论患者，无论 NYHA NYHA 分级如何，若存在分级如何，若存在心室起搏适应证和高度房室传导阻滞，建议心室起搏适应证和高度房室传导阻滞，建议 CRT CRT 而不是右心室起搏，以降低发病率。这包括房颤而不是右心室起搏，以降低发病率。这包括房颤患者。患者。（I 类推荐，A 级证据）nQRS QRS 间期间期130 ms 130 ms 的患者禁用的患者禁用 CRTCRT。（III 类推荐，A 级证据）4.3射血分数保留的心衰患者的治疗射血分数保留的心衰患者的治疗 4.4几种心衰常见合并症的治疗几种心衰常见合并症的治疗u 4.4.1 心房颤动u 4.4.2 高血压u4.4.1心房颤动心房颤动I类推荐治疗：类推荐治疗：l对于 NYHA I-III 级患者，通常口服受体阻滞剂是安全的，因此，推荐作为一线治疗以控制心室率，只要患者的血容量正常。（I类推荐，A级证据)l如果认为房颤引起了患者的血流动力学损害，推荐行紧急电复律，以改善患者的临床情况。（I类推荐，A级证据)II类推荐治疗：类推荐治疗：l对于 NYHA I-III 级患者，尽管用了 受体阻滞剂，心室率仍较快，或 受体阻滞剂不能耐受或有禁忌，应当考虑用地高辛。（IIa类推荐，B级证据)l对于 NYHA IV 级患者，除了治疗急性心衰外，为了减慢心室率，可以考虑静脉推注胺碘酮，或对未用地高辛的患者，静脉推注地高辛。（IIa类推荐，B级证据)l对于强化室率或节律控制，药物治疗无效或不耐受，认为会成为起搏器依赖的患者，可以考虑行房室结导管消融，以控制心率和缓解症状。（IIb类推荐，B级证据)III类推荐治疗：类推荐治疗：l由于安全性担心，不推荐用决奈达隆治疗来改善由于安全性担心，不推荐用决奈达隆治疗来改善心室率控制。心室率控制。（III类推荐，A级证据)4.4.2 高血压高血压 “三步走三步走”治疗治疗第一步：第一步：为了降低血压，推荐 ACEI（或 ARB）、受体阻滞剂、MRA分别作为一线、二线和三线治疗，因为其与 HFrEF 患者获益相关（降低死亡和住院风险）。（I类推荐，A级证据)第二步：第二步：尽管用了 ACEI（或代之以 ARB，但不能与 ACEI 一起用）、受体阻滞剂和MRA治疗，血压仍不达标，推荐用噻嗪类利尿剂（或者如患者正在用噻嗪类利尿剂治疗，转换为袢利尿剂）。（I类推荐，C级证据)第三步：第三步：l尽管用了 ACEI（或代之以 ARB，但不能与 ACEI 一起用）、受体阻滞剂、MRA和利尿剂联合治疗，血压仍不达标，推荐用氨氯地平或肼苯哒嗪。（I类推荐，A级证据)l尽管用了 ACEI（或代之以 ARB，但不能与 ACEI 一起用）、受体阻滞剂、MRA和利尿剂联合治疗，血压仍不达标，应当考虑用非洛地平。（IIa类推荐，B级证据)l不推荐用 受体阻滞剂受体阻滞剂降低血压，因为对 HFrEF 患者有安全性顾虑（神经激素激活、液体潴留、加重心衰）。（III类推荐，A级证据)l不推荐用莫索尼定降低血压，因为对 HFrEF 患者的安全性顾虑（增高死亡率）。（III类推荐，B级证据)l不推荐用地尔硫卓和维拉帕米地尔硫卓和维拉帕米治疗 HFrEF 患者的血压，因为其有负性肌力作用和加重心衰的风险。（III类推荐，C级证据)5.急性心力衰竭急性心力衰竭5.1急性心力衰竭的定义急性心力衰竭的定义 急性心力衰竭（AHF）是指心衰的症状和/或体征迅速发作或恶化，可表现为首次发生，更常见的是慢性心衰患者，由于原发性心功能不全引起，或由于外因促发急性失代偿而发生。5.2 急性心力衰竭的诊疗流程急性心力衰竭的诊疗流程5.2.1 初步诊断及初始管理5.2.2早期基于临床表现的AHF患者的管理流程5.2.3 AHF的药物治疗5.2.4 AHF的机械辅助治疗5.2.1初步诊断及初始管理初步诊断及初始管理 初步诊断初步诊断推荐 AHF 的初步诊断应当基于详细的病史评估系统，既往心血管病史和潜在的心脏和非心脏诱因，以及通过体检基于充血和/或低灌注体征/症状的评估，并通过另外的适宜检查如ECG、X 线胸片、实验室评估（用特异性标志物）和超声心动图来进一步证实。通常，AHF诊断的初步检查是排除引起患者症状和体征的其他原因（即肺部感染、严重贫血、急性肾功能衰竭）。初步管理初步管理5.2.2急性心力衰竭早期根据临床情况的处理流程急性心力衰竭早期根据临床情况的处理流程5.2.3急性心力衰竭的药物治疗急性心力衰竭的药物治疗利尿剂利尿剂血管扩张剂血管扩张剂正性肌力药正性肌力药升压药升压药镇静剂及阿片类药物镇静剂及阿片类药物利尿剂利尿剂n对于所用因液体负荷过重而入院的 AHF患者，推荐静脉用袢利尿剂，以改善症状。在静脉内使用利尿剂期间，推荐定期监测症状、尿量、肾功能和电解质。(I类推荐，C级证据）n对于新发 AHF患者，或没有接受口服利尿剂的慢性失代偿性心衰患者，推荐的初始剂量应为呋塞米（或同等量）2040 mg静脉注射；对于长期用利尿剂治疗的患者，初始剂量至少应等同于口服剂量。(I类推荐，C级证据）血管扩张剂血管扩张剂n为了缓解AHF患者的症状，静脉内使用血管扩张剂是第二常用的药物，然而，没有强劲的证据来证实其有益的作用。n对于收缩压90 mmHg（和无症状性低血压）的 AHF患者，为缓解症状，应当考虑静脉用血管扩张剂。（IIa类推荐，B级证据）n而对 SBP90 mmHg（或症状性低血压）患者应当避免，过度降压与预后不良相关。n对于有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，血管扩张剂应当慎用。常用的血管扩张剂：常用的血管扩张剂：正性肌力药正性肌力药n正性肌力药应限用于心输出量严重降低心输出量严重降低导致重要器官受损的患者，这种情况常见于低血压性AHF。n对于尽管充盈压足够，仍有低血压（SBP90mmHg）和/或有低血压体征/症状的患者，可以考虑短期静脉内输入正性肌力药物，以增加心输出量，提升血压，改善外周灌注和维持终器官功能。（IIb类推荐，C级证据）n如果患者不是症状性低血压或低灌注，不推荐用正性肌力药，因为存在安全性顾虑。（III类推荐，A级证据）升压药升压药n对于尽管用了另一种强心药治疗，仍有心源性休克的患者，可以考虑用升压药（首选去甲肾上腺素），以升高血压和增加重要器官的灌注。（IIb类推荐，B级证据）镇静剂及阿片类药物镇静剂及阿片类药物l激动或精神错乱患者可能需要镇静剂。慎用苯二氮卓类（安定或劳拉西泮）可能是最安全的方法。l阿片类药物可缓解呼吸困难和焦虑。但并不推荐常规使用阿片类药物治疗 AHF，对于严重呼吸困难，主要是肺水肿的患者，只能谨慎考虑用阿片类药物。5.2.4 AHF的机械辅助治疗的机械辅助治疗主动脉内球囊反搏术（IABP）机械循环支持（MCS）心室辅助装置（VAD）主动脉内球囊反搏术主动脉内球囊反搏术（IABP）IABP 的常规适应证是：在外科矫正特定急性机械问题（如室间隔破裂和急性二尖瓣反流）前、在严重的急性心肌炎期间、对选定的急性心肌缺血或心梗患者，在 PCI或手术血运重建之前、之中和之后，用以支持循环。机械循环支持（机械循环支持（MCS）l对于急性心衰不能用药物治疗稳定的患者，机械循环支持系统可用于减轻衰竭心室的负荷并维持终末器官足够的灌注l为了管理 AHF 或心源性休克（INTERMACS 水平 1）患者，体外生命短期机械支持系统，包括经皮生命支持装置、体外生命支持（ECLS）和体外膜肺氧合（ECMO），可用于支持左室或双室衰竭患者，直到心脏和其他器官功能恢复。心室辅助装置心室辅助装置（VAD）急性心源性休克患者，起初使用体外非耐用的生命支持系统短期帮助治疗，以便可以计划更明确的治疗。慢性药物难治性患者慢性药物难治性患者，可用一个永久性植入左室辅助装置（LVAD）来治疗。