医疗质量和医疗安全核心制度培训.doc
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1、医疗质量和医疗安全核心制度培训记录时间:地点:人员:主持人:内容:首诊负责制度一.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。二.首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外,对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病员应边对症治疗,边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊,诊断明确后即转有关科治疗。三.诊断明确须住院治疗的急、危、重病员,必须及时收入院,如因本院条件所限,确需转院者,按转院制度执行。四.如遇危重病员需抢救时,首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作,
2、不得以任何理由拖延和拒绝抢救。五.对已接诊的病员,需要会诊及转诊的,首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。三级医师查房制度一.科主任、主任医师(含副主任医师)每周查房12次。重点解决疑难病例;审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查及治疗;决定邀请院外会诊;抽查病历和其他医疗文件书写质量;结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况;分析病例,讲解有关重点疾病的新进展;听取医师、护士对医疗、护理的意见。二.责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房,特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查;听取指导住院医师及其他主
3、治医师对诊断、治疗的分析及计划;检查医嘱执行情况;决定一般手术和必要的检查及治疗;决定院内会诊;有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱,纠正其中的错误和不准确的记录;决定病人出院和转科。三.非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人;主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步的检查和治疗意见;检查当日医嘱执行情况;开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱;随时观察病情变化并及时处理,随时记录,必要时请上级医师检查病人;了解病人饮食情况,征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。四.科主任(主任医师)、责任主治医师
4、查房一般在上午进行。科主任(主任医师)查房时,主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加;责任主治医师查房时,住院医师、实习医师、进修医师参加。五.对于危重病人,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。六.上级医师查房时,下级医师要做好准备工作,如病历、影像学检查片,各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析,并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见,应及时记录在病程记录中,并请上级医师签名。分级护理制度一、住院患者由医师根据病情决定护理等级并
5、下达医嘱,分为、级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级(按省卫生厅医疗护理文书规范要求)标识。二、特别护理1.病情依据:(1)病情危重、随时需要抢救和监护的患者;(2)病情复杂的大手术或新开展的大手术,如脏器移植等;(3)各种严重外伤、大面积烧伤。2.护理要求:(1)设专人护理,严密观察病情,备齐急救药品、器材,随时准备抢救;(2)制定护理计划,设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命体征变化,并记录出入量;(3)认真、细致地做好各项基础护理,严防并发症,确保患者安全。三、一级护理1.病情依据:(1)重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者;(2)
6、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者;(3)瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。2.护理要求:(1)绝对卧床休息,解决生活的各种需要;(2)注意思想情绪上的变化,做好思想工作,给予周密细致的护理;(3)严密观察病情,每1530分钟巡视一次,定时测量体温、脉搏、呼吸、血压,根据病情制定护理计划,观察用药后的反应及效果,做好各项护理记录;(4)加强基础护理,定时做好口腔、皮肤的护理,防止发生合并症;(5)加强营养,鼓励患者进食,保持室内清洁整齐、空气新鲜,防止交叉感染。四、二级护理1.病情依据:(1)病重期急性症状消失,特殊复杂手术及大手术后病情稳定,行骨牵引、卧石膏床仍
7、需卧床休息,生活不能自理者;(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者;(3)一般手术后或轻型先兆癫痫等。2.护理要求:(1)卧床休息,根据患者情况,可在床上做轻度活动;(2)注意观察病情变化,进行特殊治疗和用药后的反应及效果,每l2小时巡视1次;(3)做好基础护理,协助翻身,加强口腔、皮肤护理,防止发生合并症;(4)给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。五、三级护理1.病情依据:(1)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等;(2)各种疾病术后恢复期或即将出院的患者;(3)可以下床活动,生活可以自理。2.护理要求:(1)可以下床活动,生活可以自理;(2)每日测量体温、脉搏、
8、呼吸两次,掌握患者的生活,思想情况;(3)督促患者遵守院规,保证休息,注意饮食,每日巡视两次;(4)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导;(5)进行卫生科学普及宣教工作,提高患者自我保健水平。疑难病例讨论制度凡科内遇疑难病例,入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论,讨论会由科主任或主治医师主持,本科或邀请他科有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,修订治疗方案。会诊制度一.凡遇疑难病例,应及时申请会诊。二.科内会诊:由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。三.科间会诊:由经治医师提出,上级医师签字同意,填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成,并写会诊记录。如
9、需专科会诊的轻病员,可到专科检查。四.急诊会诊:一般急会诊,由经治医师填写会诊单,上级医师签字同意,并在会诊单上注明“急”字,应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请,后补填会诊单,或在会诊单上注明“特急”二字,应邀科室必须立即派医师前往(20分钟内到达),不得延误。五.院内会诊:由科主任提出,经医务科同意,并确定会诊时间,通知有关人员参加。一般由申请科主任主持,医务科派人参加。六.院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例,由科主任提出,经医务科同意,并与有关单位联系,确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊,会诊由申请方科主任主持,必要时也可由申请方科主任携带病历,
10、陪同病员到院外会诊,也可将病历资料,寄发有关单位,进行书面会诊。七.科内、科间、院内、院外的集体会诊:经治医师要详细介绍病情,做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中,会诊人员要详细检查,明确提出会诊意见。主持人要进行小结,认真组织实施。危重患者抢救制度一.危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织,并电话或书面向医务科报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导,听从指挥,严肃认真,分工协作,积极抢救病人。二.抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时,应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。三.医生护士要密切合作,口头医嘱护士应复述一遍,核对无误后方可执行。四.做好抢救记录,要求准确
11、、清晰、扼要、完整,并准确记录执行时间。五.新入院或病情突变的危重病人,应及时通知医务科或总值班,填写病情危重通知单一式三份,分别交病人家属、医务科和贴在病历上,病情稳定后,转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知医务科。手术前讨论制度一、凡中等以上的手术,都需认真讨论和周密准备,必要时邀请麻醉科及有关人员参加。二、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料),提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况,然后由分管主治医师补充。三、术前提出手术方案,预计术中可能出现的意外及其并发症,以及相应的预防措施。四、讨论时应充分发表意见,全面分析,任何意见均应有充分的理论根据,最后尽可能达到意见统一,并作
12、出明确结论。五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。死亡病例讨论制度:凡死亡病例,一般应在死后一周内召开,特殊病例应及时讨论。尸检病例,待病理报告发出后讨论,但不迟于两周。讨论由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时请医务科派人参加。讨论情况记入病历。查对制度一.医嘱查对制度:(1)转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后,须查对无误方可执行,并做到每班查对。护士长每周参加总查对2次。(2)临时即刻执行的医嘱,需经二人查对无误,方可执行。并记录执行时间,执行者签名。(3)抢救病人时,医师下达口头医嘱,执行者须重述一遍,然后执行。并督促医生及时补开。二.服药、注射、输液查对制度
13、:(1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查:操作前、操作中、操作后查;七对:对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。(2)备药前要检查药品质量,注意有无变质,安瓿、注射液瓶有无裂痕,有效期和批号如不符合要求或标签不清者,不得使用。(3)摆药后必须经第二人核对方可执行。(4)易过敏药物,给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时,要经过反复核对,用后要保留安瓿,以便必要时查对。给多种药物时,要注意有无配伍禁忌。(5)发药、注射时,病人如提出疑问,应及时查清,方可执行。三.输血查对制度:(1)查采血日期,血液有效期,血液有无凝块和溶血,血袋有无漏气,裂痕。(2)查输血卡上供血
14、者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符,交叉配血试验有无凝集反应。(3)病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。(4)输血前需经两人核对无误方可执行。(5)输血完毕,短期内保留血袋,以备必要时检查。四.手术病人查对制度:(1)术前准备及接病人时,应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药,药物过敏试验结果,按要求摆好体位。(2)查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求,手术器械是否齐全。病案管理工作制度一、目的:本规定促进病案管理正规化、电脑化。二、适用范围:病案的订正、归档、借阅、登记、保存。三、职责:1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。2.
15、负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作; 3.查找再次入院的病案号,保证病案的供应,办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。4.做好病案管理工作,保持清洁、整齐、通风,防止霉烂、虫蛀和火灾。四、工作程序1.日常管理(1)凡出院病案,应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案,进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑;严格执行病案院内交接班制度。(2)住院病案不外借。使用病案时,由病案管理人员负责提供和归档。(3)保持病案整洁有序,做好防火、防潮、防丢失工作。(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。(5)病案员装订病案并填写封
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