马凡综合征患者行二次瓣膜置...术后并发应激性心肌病的护理_张萍.pdf
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1、作者简介:张萍(),女,本科,主管护师收稿日期:通信作者:卫建华,基金项目:浙江大学医学院附属第一医院护理科研青年孵化基金,编号 马凡综合征患者行二次瓣膜置换术后并发应激性心肌病的护理张萍,卫建华,何雪花,桑明 浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 ;浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江杭州 摘要:总结例马凡综合征患者行二次瓣膜置换术后并发应激性心肌病的护理经验。护理要点包括维持血流动力学稳定,监测外周循环灌注,应用气道廓清技术促进肺膨胀,改善呼吸;快速处理应激性心肌病心律失常,做好急救准备。经治疗及护理,患者术后第 天病情好转出院。关键词:马凡综合征;心肌病;人工瓣膜;护理 :中图分类号:文献
2、标识码:文章编号:()马凡综合征(,)是以常染色体显性遗传为主的结缔组织遗传性疾病,发病率为 。带主动脉瓣人工血管升主动脉替换()术是治疗马凡综合征的主要手术方式。急性卡瓣是 术后致死性并发症之一,由 血栓 形 成 导 致 的 卡 瓣 死 亡 率 高 达,且急性卡瓣患者再次行瓣膜置换术的病死率超过。应 激 性 心 肌 病(,)作为一种由心理或生理应激诱导的可逆性心肌病,可导致短暂左心室心尖球样扩张,引起左心室收缩功能异常,其发病率为 ,且 的 患者为 岁的女性患者,岁的男性患者少见,而急性卡瓣术后并发 的年轻男性患者更为少见。急性期导致的不良心血管事件(,)中心源性休克和致死性心律失常发生率为
3、,死亡率为。浙江大学医学院附属第一医院于 年月收治例马凡综合征术后年发生急性机械瓣卡瓣,再次行瓣膜置换术后并发 的患者,经治疗和护理,患者病情好转出院,现将护理经验报告如下。病例简介患者,男,岁,因“咳嗽咳痰,加重伴呼吸困难”于 年月 日入院。心脏超声显示:二尖瓣机械瓣卡瓣;二尖瓣瓣周漏;主动脉瓣及肺动脉瓣轻度返流;肺动脉高压;急性左心衰(:)。实验室检查:型尿纳肽(前体)定量 ,谷草转氨酶,乳酸脱氢酶 ,羟丁酸脱氢酶 ,超敏 反应蛋白 。患者有马凡综合征病史,年前行主动脉窦动脉瘤术,术后恢复良好,出院后规律口服华法林抗凝。患者于月 日行二尖瓣替换三尖瓣成形术,术中见肺水肿明显,二尖瓣原机械瓣
4、瓣下血栓及血管翳形成。手术时长,术中出血 。术后入 ,血压 (),遵医嘱予去甲肾上腺素升压。机械通气维持氧合指数(动脉血氧分压吸氧浓度)在 之间。术后第天患者床边胸部线检查提示左侧气胸,予以留置胸腔闭式引流管引流气体。术后第天患者循环不稳定,有创动脉收缩压 、舒张压 之间,心率 次 ,术后 引流出血性液体 ,予止血、输血及维持内环境稳定。术后第天患者循环恶化、氧合指数 、伴有心律失常(快速率房颤、室上性心动过速、有脉室速),快速补液试验阳性,遵医嘱予抗心律失常及补液治疗。复查 提示肺实变及双侧液气胸,右肺为主。予以调整胸腔闭式引流管,促进液体及气体引出。术后第天患者心脏超声示心尖部心肌变薄膨隆
5、,结合患者临床表现诊断为 ,做好 急性期观察及护理,第天予以拔除口插管,第 天病情好转出院。护理 监测外周循环灌注外周循环灌注是血流动力学治疗的重要组成部分,监测外周循环灌注对血管活性药物使用、脱水治疗、识别早期休克及液体复苏具有重要指导护理与康复 年月第 卷第期意义。本例患者卡瓣造成其心功能下降,心力衰竭以及肺水肿,术后维持血流动力学稳定、改善外周组织灌注、识别早期休克为再次瓣膜置换术后护理重点。术后医护人员根据患者病情变化,制定以下护理措施。生命体征监测:维持有创平均动脉压在 ,心率 次 。采用连续有创血压测量,心电监护监测患者心率、心律及指氧饱和度;外周循环灌注评估:护士每监测患者体温,
6、观察肢体有无苍白、湿冷,同时进行肢体末梢循环湿冷程度评估,末梢循环湿冷仅发生在指(趾)尖为级,指(趾)尖到指(趾)根为级,指(趾)尖到掌根为级,指(趾)尖到腕(踝)部为级,指(趾)尖到腕(踝)部以上为级。本例患者术后末梢循环湿冷程度评估维持在级,护士遵医嘱予以调整血管活性药物,同时做好当评估级及以上使用机械辅助手段的准备。研究显示,毛细血管再充盈时间(,)的延长与组织低灌注有关,且会增加器官功能衰竭的风险。护士每采用手动法进行 测量,将患者左手示指指尖抬高至与心脏同高位置,按压其甲床后松开,采用同一秒表计时,记录甲床由白转红的时间。术后内患者 均维持在,其中术后第天 评估最高达,遵医嘱予补液治
7、疗同时调整去甲肾上腺素以 ()维持血压,多巴酚丁胺()增加心肌收缩力。术后第天患者 维持在正常范围内。经治疗及护理,患者循环逐步稳定,术后恢复良好。精确液体管理由血栓或血管翳引起卡瓣可导致患者急性心功能衰竭和肺水肿,尽早行再次心脏瓣膜置换术成为重要的挽救途径。由于患者病情危急、全身状况急剧恶化,术前心功能差,术中提高灌注压加强心肌保护,容易出现容量超负荷。术后如何为患者提供适当的容量以维持循环稳定,保证器官灌注,同时避免心力衰竭发生,减轻心脏前后负荷,是卡瓣术后患者液体管理的难点。本例患者术后入 后予以实施精确液体管理并动态调整。准确记录患者每小时出入量,主要包括静脉输液量、肠内营养及口服量、
8、各引流液量以及尿量,维持尿量在 (),本例患者术后尿量在 ;用中心静脉导管测量中心静脉压(,),动态监测每小时 变化,护士监测患者 维持在 时,其生命体征处于平稳状态,当 时,患者心率及呼吸频率较前增快。术后第天患者 最高至 时,出现胸闷及心率、呼吸频率增快等心力衰竭的表现,及时汇报医生,遵医嘱间断使用利尿剂减轻心脏负荷。医护共同设定本例患者 目标值维持在 ,术后内患者 均维持在目标范围内。采用微量输液泵精确液体输入剂量,结合有创血压、联合监测出入量,动态调整补液速度、补液量和血管活性药物;同时每观察肢体水肿、肺部湿啰音及颈静脉充盈情况,间断使用利尿剂缓解体液负荷。本例患者术后当天组织灌注量不
9、足,遵医嘱予输入液体 正平衡,术后第天至第天予以维持 液体负平衡,患者循环稳定后予以每日出入量平衡状态;配合医生术后早期每日进行超下腔静脉内径变异度测量,评估容量反应性。乳酸升高是反应组织低灌注的指标,常提示预后不良,护士每进行血气分析检测,当乳酸 并持续升高时护士及时汇报医生予以补液对症处理。本例患者术后乳酸维持在 。通过精确液体管理,本例患者术后未出现心力衰竭加重的情况。应用气道廓清技术促进肺膨胀 呼吸道管理心脏 术 后 肺 部 并 发 症 发 生 率 为 ,其中肺不张发生率高达,肺部并发症导致死亡的患者约占 。术后有效的气道管理可以扩张塌陷的肺泡,有效恢复患者的肺功能,降低肺部并发症的发
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