多器官功能障碍综合征-课件.ppt

多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 （multiple organ dysfunction Syndrome MODS）战争与医学的产物战争与医学的产物战争与医学的产物战争与医学的产物 MODS概念形成的历史背景概念形成的历史背景第一次世界大战第一次世界大战：失血性休克和感染是严重：失血性休克和感染是严重创伤的首要死因创伤的首要死因朝鲜战争朝鲜战争、越南战争越南战争：单器官衰竭：单器官衰竭(ARF,ARDS,DIC)是严重战伤和创伤复苏后的是严重战伤和创伤复苏后的主要死因主要死因70年代初年代初：一种新的临床综合征在外科领域：一种新的临床综合征在外科领域引起人们的注意。引起人们的注意。1975年年Baue：70s syndromeprogressive sequential multiple system organ failure70年代综合征年代综合征进行性序贯性多系统器官衰竭进行性序贯性多系统器官衰竭1973年年Tilney：sequential system failure (序贯性系统衰竭序贯性系统衰竭)1976年年Border：多系统器官衰竭：多系统器官衰竭(multiple system organ failure,MSOF)1977年年Eiseman：多器官衰竭：多器官衰竭(multiple organ failure,MOF)1991年年：美国胸科医师学会和危重病医学会：美国胸科医师学会和危重病医学会MSOF&MOF：late stage of MODSmultiple organ dysfunction syndrome MODS（多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征）1995年年：我国采纳：我国采纳MODS命名命名多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS）是指在是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，同时或序贯发生础上，同时或序贯发生2个或个或 2 个以上器个以上器官功能障碍以至衰竭的临床综合症官功能障碍以至衰竭的临床综合症慢性疾病器官退化失代偿不属于慢性疾病器官退化失代偿不属于MODS范围范围机械性损伤也不属于机械性损伤也不属于MODS范围范围病因（Causes）北京协和医院北京协和医院ICU资料表明：资料表明：54名名MODS患者中，患者中，15名多次血培养阴性。剖腹探查或名多次血培养阴性。剖腹探查或尸体解剖未发现感染灶，尸体解剖未发现感染灶，15名患者全部死亡。名患者全部死亡。感染因素感染因素 细细 菌菌 病病 毒毒 真真 菌菌 寄生虫寄生虫病病 因因 非感染因素非感染因素 创伤、烧伤创伤、烧伤 休休 克克 DIC DIC 重症胰腺炎重症胰腺炎 再灌注损伤再灌注损伤 病病 因因 分分 类类 感染、感染、SIRSSIRS与脓毒症关系与脓毒症关系 12原原 因因发生率发生率严重创伤和多发伤后严重创伤和多发伤后约约10%急诊大手术后急诊大手术后8%22%大面积深度烧伤后大面积深度烧伤后约约30%腹腔脓肿伴败血症腹腔脓肿伴败血症30%50%不同疾病发生不同疾病发生MODS的比率的比率衰竭器官数量衰竭器官数量死亡率死亡率115%30%245%55%2(其中有肺或肾其中有肺或肾)80%3(重要器官重要器官)7天天几乎几乎100%死亡率与衰竭器官数目的关系死亡率与衰竭器官数目的关系 所有引起MODS的病因共同点SIRSSIRS是MODS的必经之路MODS是SIRS的发展结果 全身炎症反应综合征（systemic infiammatory response syndrome，SIRS）体温体温380C或或360C；心率心率90次分；次分；呼吸急促呼吸急促20次分或过度通气，次分或过度通气，PaCO2 4.3kPa；白细胞计数白细胞计数12109L或或4109L，或未成熟，或未成熟 白细胞白细胞10。发病机制发病机制Pathogenesis发病机制发病机制 二次打击二次打击或双相预激或双相预激 组织缺血组织缺血再灌注损伤再灌注损伤 基因多态性基因多态性细菌毒素细菌毒素 促炎促炎/抗炎平衡失调抗炎平衡失调肠道细菌肠道细菌/毒素移位毒素移位MODS代偿性抗炎反应代偿性抗炎反应综合征综合征(CARS）炎症反应的转归将取决于炎症和抗炎介质的平衡炎症反应的转归将取决于炎症和抗炎介质的平衡,任何一方的过度优势均可以造成炎症失控。任何一方的过度优势均可以造成炎症失控。7070年代中期年代中期至至8080年代中期年代中期严重感染严重感染有效地控制感染有效地控制感染ACCP/SCCM 1992年年全身炎症反应全身炎症反应综合征综合征(SIRS)掀起炎症介质掀起炎症介质研究的高潮研究的高潮1996年年重视抗炎因子重视抗炎因子的研究的研究促炎/抗炎平衡失调病病 因因炎症反应炎症反应炎症反应炎症反应失控失控失控失控MODSMODS是一个失控的全身自我破坏性的是一个失控的全身自我破坏性的强烈的炎症反应过程，造成了体内多个强烈的炎症反应过程，造成了体内多个远隔脏器的损伤。远隔脏器的损伤。促炎/抗炎平衡失调 局部局部反应期反应期炎症反炎症反应始动应始动 期期SIRS期期CARS期期MODS失控的全身炎症反应失控的全身炎症反应失控的全身炎症反应失控的全身炎症反应其过程分为其过程分为5 5个阶段个阶段:l l 促促 炎炎 反反 应应抗抗 炎炎 反反 应应Cell activationCell eliminationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2IL-10IL-4TGF-IL-1raLipoxin局部反应期局部反应期/炎症反应始动期炎症反应始动期内环境稳定维持内环境稳定维持l 抗抗 炎炎 反反 应应Cell eliminationIL-10IL-4TGF-IL-1raLipoxinl 促促 炎炎 反反 应应Cell activationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8全身性炎症反应综合征（全身性炎症反应综合征（SIRS）期）期定义：因感染或非感染病因作用于机体，刺激宿主免疫系统，释放体液和定义：因感染或非感染病因作用于机体，刺激宿主免疫系统，释放体液和细胞的炎症介质，从而引起一种全身性炎症反应的临床综合征。细胞的炎症介质，从而引起一种全身性炎症反应的临床综合征。炎症介质过度释放炎症介质过度释放全身性炎症反应全身性炎症反应l 促促 炎炎 反反 应应Cell activationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2l Cell eliminationIL-10IL-4TGF-IL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-TGF-TGF-IL-1raIL-1raLipoxinLipoxin代偿性抗炎反应综合征（代偿性抗炎反应综合征（CARS）期期定义定义:指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。抗抗 炎炎 反反 应应l Cell eliminationIL-10IL-4TGF-IL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-TGF-TGF-IL-1raIL-1raLipoxinLipoxin抗炎介质过度释放抗炎介质过度释放免疫功能降低免疫功能降低易感性增高易感性增高SIRS二类介质均大量释放，平衡无法恢复二类介质均大量释放，平衡无法恢复SIRS+CARS=MARS过度炎症反应过度炎症反应CARSl IL-10IL-4TGF-IL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-TGF-TGF-IL-1raIL-1raLipoxinLipoxin持续免疫抑制持续免疫抑制l TNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8l TNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8MODS促 炎 介 质 过 度 产 生 原始病因 感 染 非 感 染 抗 炎 介 质 过 度 产 生 全全 身身 反反 应应 全身炎症反应综合征 （SIRS）代偿性炎症反应综合征（CARS）混合性抗炎反应综合征（MARS）平平 衡衡 SIRS、CARS 细胞调亡细胞调亡 SIRS过度 免疫功能障碍免疫功能障碍 CARS过度 MODS SIRS过度 休休 克克 SIRS过度 局部促炎介质局部促炎介质 局部抗炎介质 SIRS的转归肠道细菌移位肠道细菌移位1966,Wolochow肠道动力学说：肠道是肠道动力学说：肠道是MODS的始动器官的始动器官19851985，MeakinsMeakins肠屏障功能障碍肠屏障功能障碍 及及肠道细菌移位肠道细菌移位Damage of Intestinal Barrier&Bacterial Translocation细菌细菌/毒素移位学说毒素移位学说 原存在肠腔内的原存在肠腔内的细菌细菌/内毒素内毒素,通过某通过某种途径越过肠屏障种途径越过肠屏障,进入体循环及肝、脾、进入体循环及肝、脾、肺等远隔器官的过程肺等远隔器官的过程。细菌移位细菌移位各种原因引起肠黏膜各种原因引起肠黏膜损伤、萎缩、肠道透损伤、萎缩、肠道透性性增加增加、肠菌群失调肠菌群失调,导导致细菌移位。致细菌移位。肠屏障功能障碍肠屏障功能障碍细菌细菌/毒素移位学说毒素移位学说生生 态态 屏屏 障障机机 械械 屏屏 障障化化 学学 屏屏 障障免免 疫疫 屏屏 障障肠道肠道细菌细菌肠粘膜肠粘膜上皮上皮分泌物分泌物分泌型分泌型IgA(sIgA）菌群紊乱菌群紊乱缺血缺血、缺氧缺氧分泌减少分泌减少杀菌力减弱杀菌力减弱抑制抑制 sIgA 合成合成肠肠 屏屏 障障肠肠屏屏障障功功能能障障碍碍血液途径血液途径血液途径血液途径淋巴途径淋巴途径淋巴途径淋巴途径直接透肠壁直接透肠壁直接透肠壁直接透肠壁途径途径途径途径细菌细菌/毒素移位途径：毒素移位途径：:SIRSMODS细菌移位与MODS创伤创伤休克休克烧伤烧伤感染感染肠道既是肠道既是SIRS始动器官始动器官,又是又是SIRS靶器官靶器官第一次打击第一次打击休克、创伤、感染、烧伤休克、创伤、感染、烧伤 严重的严重的SIRS SIRS MODS 第二次打击休克、感染、缺氧 康康 复复 SIRS 康康 复复 MODS 多器官功能障碍综合征的二次打击学说多器官功能障碍综合征的二次打击学说预激活状预激活状态态 组织器官低灌注组织器官低灌注 组 织缺氧 无氧代谢无氧代谢 血流再分布血流再分布 酸中毒酸中毒 再灌注损伤再灌注损伤 细胞功能障碍细胞功能障碍 炎症反应炎症反应/全身性感染全身性感染 MODS 缺血再灌注导致的缺血再灌注导致的MODSMODS缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤细胞内钙超载细胞内钙超载自由基生成增多自由基生成增多中性粒细胞的作用中性粒细胞的作用内皮素的作用高能磷酸化合物血管紧张素血管紧张素的作用的作用缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤临床表现临床表现clinical manifestation 临床表现临床表现 分分 期期 分类分型分类分型 临床监测临床监测临床监测临床监测 临床表现临床表现 临临 床床 特特 征征 有一定的时间间隔有一定的时间间隔 多是受损器官的远隔器官多是受损器官的远隔器官 循环系统处于高排低阻状态循环系统处于高排低阻状态 持续性高代谢状态持续性高代谢状态 氧利用障碍氧利用障碍,氧供需矛盾突出氧供需矛盾突出 临床特征临床特征临床特征临床特征 MODS 分类分类 原发性原发性 严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果 继发性继发性 并非损伤的直接后果，而是机体异常反应的结果 MODS 分 类MODS 分型分型 单相速发型单相速发型 双相迟发型双相迟发型 反复型反复型 1感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍 3在双相迟发型的基础上，反复多次发生MODS 2在单相速发型基础上，经一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍 MODS临床分期及临床表现临床分期及临床表现 临床表现 1 期2 期3 期4 期一般情况一般情况正常或正常或轻轻度度烦烦躁躁急性病急性病态态，烦烦躁躁一般情况差一般情况差濒濒死感死感循循环环系系统统需需补补充容量充容量容量依容量依赖赖性高性高动动力学力学休克，休克，COCO，水水肿肿依依赖赖血管活性血管活性药药物物维维持血持血压压，水，水肿肿，SVOSVO2 2 呼吸系呼吸系统统轻轻度呼碱度呼碱呼吸急促，呼碱，呼吸急促，呼碱，低氧血症低氧血症ARDSARDS，严严重低重低氧血症氧血症呼酸，气呼酸，气压伤压伤，高，高碳酸血症碳酸血症肾脏肾脏少尿，利尿少尿，利尿剂剂有效有效肌肌酐酐清除率清除率轻轻度氮度氮质质血症血症氮氮质质血症，有血症，有血液透析血液透析指征指征少尿，透析少尿，透析时时循循环环不不稳稳定定胃胃肠肠道道胃胃肠肠道道胀胀气气不能耐受食物不能耐受食物应应激性激性溃疡溃疡，肠肠梗阻梗阻腹泻、缺血性腹泻、缺血性肠肠炎炎肝肝脏脏正常或正常或轻轻度胆汁淤度胆汁淤积积高胆高胆红红素血症，素血症，PTPT延延长长临临床黄疸床黄疸转转氨氨酶酶，重度黄，重度黄疸疸代代谢谢高血糖，胰高血糖，胰岛岛素需素需求求高分解代高分解代谢谢代酸，血糖升代酸，血糖升高高骨骼肌萎骨骼肌萎缩缩，乳酸，乳酸酸中毒酸中毒中枢神中枢神经经系系统统意意识识模糊模糊嗜睡嗜睡昏迷昏迷昏迷昏迷血液系血液系统统正常或正常或轻轻度异常度异常血小板血小板，白，白细细胞增多或减胞增多或减少少凝血功能异常凝血功能异常不能不能纠纠正的凝血功正的凝血功能障碍能障碍三、诊断标准三、诊断标准 器官或系统诊 断 标 准循循环环系系统统收收缩压缩压90mmHg，持，持续续1h1h以上，或循以上，或循环环需要需要药药物支持物支持维维持才持才能能稳稳定定呼吸系呼吸系统统急性起病，急性起病，PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200（已用或未用（已用或未用PEEPPEEP），），X X线线胸片胸片见见双肺浸双肺浸润润，PCWPPCWP18mmHg，或无左房，或无左房压压升高的升高的证证据据肾脏肾脏血Cr 177.3mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝肝脏脏血清血清总总胆胆红红素素34.2mol/L,血清血清转转氨氨酶酶在正常在正常值值上限的上限的2 2倍倍以上或有肝性以上或有肝性脑脑病病胃胃肠肠道道上消化道出血，上消化道出血，24h24h出血量出血量400ml，或胃，或胃肠肠蠕蠕动动消失不能耐消失不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔受食物，或消化道坏死或穿孔血液系血液系统统血小板血小板计计数数50109L或减少或减少25，或出或出现现DICDIC代代谢谢不能不能为为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛岛素；或出素；或出现现骨骼肌萎骨骼肌萎缩缩、无力、无力中枢神中枢神经经系系统统GSW7分熟悉熟悉熟悉熟悉MODSMODS的的的的高危因素高危因素高危因素高危因素，常见疾病严重感染、创伤、大手术，常见疾病严重感染、创伤、大手术，常见疾病严重感染、创伤、大手术，常见疾病严重感染、创伤、大手术MODSMODS的诊断标准是的诊断标准是的诊断标准是的诊断标准是SIRSSIRS+器官功能障碍器官功能障碍器官功能障碍器官功能障碍MODSMODS的特点是多个器官的特点是多个器官的特点是多个器官的特点是多个器官序贯性序贯性序贯性序贯性功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍MODSMODS诊断诊断-注意事项注意事项现在更重视器官功能障碍而不是衰竭现在更重视器官功能障碍而不是衰竭现在更重视器官功能障碍而不是衰竭现在更重视器官功能障碍而不是衰竭有些器官损伤临床表现不明显，因此诊断需靠临床检查有些器官损伤临床表现不明显，因此诊断需靠临床检查 1 1 1 1 发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态 2 2 衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官 3 3 从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日 MODSMODS区别其他疾病致功能衰竭的特点区别其他疾病致功能衰竭的特点 4 4 器官功能障碍的发生呈序贯特点 5 5 病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致 6 6 病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点区别其他疾病致功能衰竭特点MODSMODS区别其他疾病致功能衰竭的特点区别其他疾病致功能衰竭的特点 7 7 单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的 8 8 发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性 9 9 休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点区别其他疾病致功能衰竭特点MODSMODS区别其他疾病致功能衰竭的特点区别其他疾病致功能衰竭的特点治疗治疗treatment 四、急诊处理四、急诊处理 控制原发病控制原发病 器官功能支持器官功能支持易受损器官保护易受损器官保护代谢支持和调理代谢支持和调理及早治疗首发器及早治疗首发器官功能障碍官功能障碍合理使用抗生素合理使用抗生素免疫调理治疗免疫调理治疗 连续性肾脏替代连续性肾脏替代 治疗治疗 中医药治疗中医药治疗 MODSMODS治疗治疗 器官功能支持器官功能支持-提高氧供提高氧供氧疗机械通气 补充循环血容量 增加血红蛋白浓度 红细胞比容 器官功能支持器官功能支持-降低氧耗降低氧耗控制惊厥控制惊厥 镇静镇痛镇静镇痛 呼吸支持呼吸支持 降降 温温 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）50肾脏主要生理功能p排泄功能排泄功能u排出机体大部分代谢终产物、药物、毒物等。p调节功能调节功能u维持水、电解质、酸碱平衡和血压。p内分泌功能内分泌功能u分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素（PGA、PGE、PGF）、1,25(OH)2VitD3；灭活甲状旁腺素等。正常肾功能的实现p肾小球：滤过p肾小管：重吸收、分泌与排泄（H+K+NH3）p内分泌共同基础：肾结构和功能的共同基础：肾结构和功能的正常。正常。各种原因引起的急性肾功能损害，由此所致的氮质血各种原因引起的急性肾功能损害，由此所致的氮质血各种原因引起的急性肾功能损害，由此所致的氮质血各种原因引起的急性肾功能损害，由此所致的氮质血症、水电解质酸碱平衡失调等一系列病理生理改变。症、水电解质酸碱平衡失调等一系列病理生理改变。症、水电解质酸碱平衡失调等一系列病理生理改变。症、水电解质酸碱平衡失调等一系列病理生理改变。53急性肾衰竭急性肾衰竭-定义定义定义定义最突出表现是尿量明显减少；最突出表现是尿量明显减少；最突出表现是尿量明显减少；最突出表现是尿量明显减少；24h24h少于少于少于少于400ml400ml为少尿，少于为少尿，少于为少尿，少于为少尿，少于100ml100ml为无为无为无为无尿，但亦有尿，但亦有尿，但亦有尿，但亦有24h24h尿总量大于尿总量大于尿总量大于尿总量大于800ml800ml，而血尿素氮、肌酐进行性增高，称，而血尿素氮、肌酐进行性增高，称，而血尿素氮、肌酐进行性增高，称，而血尿素氮、肌酐进行性增高，称为非少尿性急性肾衰竭。为非少尿性急性肾衰竭。为非少尿性急性肾衰竭。为非少尿性急性肾衰竭。急性肾损伤急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）l在在急性肾损伤网络（急性肾损伤网络（acute kidney injury newwork，AKIN）的定义中，）的定义中，“急性肾损伤急性肾损伤”（acute kidney injury，AKI）取代了传统常）取代了传统常用的用的“急性肾衰竭急性肾衰竭”（acute renal failure，ARF）。）。定义及诊断定义及诊断l并没有统一的标准：并没有统一的标准：30 多种；多种；l其中最被广泛接受的是其中最被广泛接受的是PICARD 研究使用的定研究使用的定义：当基线血肌酐义：当基线血肌酐1.5mg/dl 时，肌酐上升时，肌酐上升0.5mg/dl，代表了，代表了新发的新发的AKI/ARF；当基线；当基线血肌酐血肌酐1.5mg/dl但但5.0mg/dl 时，肌酐上升时，肌酐上升1.0mg/dl，代表了，代表了慢性肾脏病基础上的慢性肾脏病基础上的AKI/ARF（AKI/ARF on chronic kidney disease，A on C）。）。l2002 年，年，ADQI 第二次会议提出了第二次会议提出了AKI/ARF 的的RIFLE 分级诊断标准，将分级诊断标准，将AKI/ARF分为三分为三个级别：危险（个级别：危险（Risk）、损伤（）、损伤（Injury）、衰）、衰竭（竭（Failure）和）和2 个预后级别：肾功能丧失个预后级别：肾功能丧失（Loss），终末期肾病（），终末期肾病（End stage renal disease，ESRD）。）。RIFLE 标准标准是目前诊断是目前诊断AKI/ARF最常用的标准之一。具体分级诊断标最常用的标准之一。具体分级诊断标准见表准见表1。定义及诊断定义及诊断l2004 年，来自年，来自ASN、ISN 和和NFK、ADQI、欧、欧洲重症医学协会（洲重症医学协会（ESICM）的专家成员在意）的专家成员在意大利大利Ieenza召集会议成立急性肾损伤网络召集会议成立急性肾损伤网络（AKIN）。）。2005 年年9 月月AKIN 在阿姆斯特丹在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在举行了第一次会议，会议在RIFLE 基础上对基础上对AKI 的诊断及分级标准进行了修订。的诊断及分级标准进行了修订。AKI定义及诊断定义及诊断lAKI 定义（诊断标准）是指由导致肾脏结构或定义（诊断标准）是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（功能变化的损伤引起的肾功能突然（48 小时小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增加，或者增加50%（达到基线值的（达到基线值的1.5 倍）倍），或者尿量，或者尿量 0.5 ml/kg/h，持续超过，持续超过6 小时小时。并将。并将AKI 分为分为1、2、3期，分别对应于期，分别对应于RIFLE标准的标准的Risk、Injury和和Failure，具体分级诊断标准见表，具体分级诊断标准见表2。AKI定义及诊断定义及诊断lAKI 分期与分期与RIFLE 的区别主要有：的区别主要有：1.去掉了去掉了L 和和E 两个级别，因为这两个级别与两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断；的严重性无关，属预后判断；2.去掉了去掉了GFR 的标准，在急性状态下评价的标准，在急性状态下评价GFR 是是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR 变化；变化；3.Scr 绝对值增加绝对值增加26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为）可作为AKI 1 期的诊断依据。期的诊断依据。定义及诊断定义及诊断【ARF ARF 根据原因分类根据原因分类根据原因分类根据原因分类】肾前性肾前性肾前性肾前性 各种原因造成肾脏血流量急剧减少（见于失血、失各种原因造成肾脏血流量急剧减少（见于失血、失 液、感染引起的休克及急性心衰等）。液、感染引起的休克及急性心衰等）。肾性肾性肾性肾性 肾实质的器质性病变导致。肾实质的器质性病变导致。肾后性肾后性肾后性肾后性 前列腺肥大、尿路结石、肾前列腺肥大、尿路结石、肾-尿路尿路 肿瘤、输尿管损伤等。肿瘤、输尿管损伤等。急性肾衰的原因急性肾衰的原因【ARF ARF 根据尿量分类根据尿量分类根据尿量分类根据尿量分类】少尿型少尿型 AFRAFR和非少尿型和非少尿型 AFRAFR【ARF ARF 根据肾脏是否发生器质性损害分类根据肾脏是否发生器质性损害分类根据肾脏是否发生器质性损害分类根据肾脏是否发生器质性损害分类】功能性和器质性功能性和器质性 AFRAFR 急性肾衰的原因急性肾衰的原因肾前性肾前性 ARFARF的常见病因：的常见病因：pp 低血容量性休克：失血、失液、感染低血容量性休克：失血、失液、感染pp 急性心衰急性心衰pp 血管床容量扩大：血管床容量扩大：过敏性休克过敏性休克pp 肾血管阻塞肾血管阻塞pp 肾血管自身调节紊乱肾血管自身调节紊乱（如大量应用（如大量应用PGPG抑制剂，导致肾血管过度收缩）抑制剂，导致肾血管过度收缩）肾前性肾前性 ARF：由于肾脏血流量急剧减少，使肾小球滤过率显肾脏血流量急剧减少，使肾小球滤过率显著下降导致著下降导致的肾功能衰竭。因肾脏无器质性损害，如短期内肾血液灌注得到改善，肾功能可恢复正常，故又称为功能性肾功能衰竭（functional renal failure）。若肾缺血时间过长，会造成肾的器质性损害，转为肾性ARF。肾前性肾前性 ARF（Acute prerenal failure）肾性肾性ARF：由肾实质的器质性病变肾实质的器质性病变引起的ARF（又称为器器质性肾功能衰竭质性肾功能衰竭）。肾性肾性肾性肾性ARFARF的病因：的病因：的病因：的病因：p 急性肾小管坏死急性肾小管坏死 (Acute tubular necrosis,ATN)：ATN是ARF的主要病因。缺血性损害（功能性器质性ARF）肾毒性损害：金属：砷、汞等。有机毒物：甲醇、四氯化碳。药 物：新霉素、卡那霉素。生物毒物：蛇毒、生鱼胆等。p广泛肾小球损伤广泛肾小球损伤：急性肾小球肾炎，SLE 等；p肾间质、肾乳头和肾血管病变肾间质、肾乳头和肾血管病变：急性肾盂肾炎引起的肾间质损害，两侧肾动脉血栓形成或栓塞。肾性肾性ARF（Intrarenal failure）肾后性肾后性ARF：各种原因引起肾以下的双侧尿路梗阻（尿路结石、肿瘤和前列腺疾患等）所致的 ARF。p 由于肾脏具有强大的代偿能力，所以必须双侧尿路完全梗阻后才能发生肾衰，梗阻后会突然出现无尿，氮质血症日趋加重。肾后性肾后性ARF（Postrenal acute renal failure）ARF 发病机制发病机制肾小球因素（肾小球因素（肾血流量减少）肾血流量减少）p 肾灌注压下降p 肾血管收缩p 血液流变学变化 肾小管因素肾小管因素p肾小管阻塞p原尿回漏肾缺血导致的肾小球滤过率急剧减少肾缺血导致的肾小球滤过率急剧减少ARF中心发病环节：中心发病环节：ARF 发生机制发生机制-肾小球因素肾小球因素肾小球因素肾小球因素 1 1肾血流量减少肾血流量减少肾血流量减少肾血流量减少（1）肾灌注压下降肾灌注压下降有效循环血量低于5070mmHg 肾血流自身调节作用GFRGFR 少尿、无尿氮质血症酸中毒【肾血流自身调节功能肾血流自身调节功能肾血流自身调节功能肾血流自身调节功能】动动脉脉血血压压在在8080160mmHg160mmHg间间波波动动时时，肾肾血血管管可可以以通通过过自自身身调调节节，使使肾肾血血流流和和GFRGFR保保持持相相对对稳稳定定。在在这这个个范范围围内内，随随血血压压下下降降，肾肾血血管管平平滑滑肌肌舒舒张，阻力降低，使肾血流和张，阻力降低，使肾血流和GFRGFR保持不变。保持不变。ARF 发生机制发生机制-肾小球因素肾小球因素肾小球因素肾小球因素 1 1肾血流量减少肾血流量减少肾血流量减少肾血流量减少（2）肾血管收缩肾血管收缩主要是入球小动脉收缩。机制为：休克、创伤等因素使交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多，使肾小球入球动脉收缩，GFR下降。肾缺血刺激肾近球细胞分泌肾素，通过肾素-血管紧张素系统引起入球小动脉痉挛 GFR下降。肾缺血、中毒使前列腺素减少。内皮素、血管加压素增多；一氧化氮、激肽减少等均引起肾血管收缩，肾缺血。ARF 发生机制发生机制-肾小球因素肾小球因素肾小球因素肾小球因素 1 1肾血流量减少肾血流量减少肾血流量减少肾血流量减少（3）血液流变学变化血液流变学变化 pp肾肾缺缺血血血血管管内内皮皮细细胞胞膜膜钠钠泵泵，肾肾血血管管内内皮皮细细胞胞肿肿胀；胀；pp血小板聚集、白细胞贴壁血小板聚集、白细胞贴壁 阻塞微血管；阻塞微血管；pp血液粘度血液粘度 血流阻力血流阻力 GFRGFRARF发生机制-肾小管因素肾小管因素肾小管因素肾小管因素 1 1肾小管阻塞肾小管阻塞肾小管阻塞肾小管阻塞p 肾缺血或肾中毒肾小管上皮细胞坏死脱落阻塞肾小管；p 溶血性疾患或挤压综合征大量Hb、Mb形成管型；由于管腔内压升高，使有效滤过压降低，导致GFR降低。2.2.原尿回漏原尿回漏原尿回漏原尿回漏p 持续性肾缺血和肾中毒肾小管上皮细胞坏死、基底膜断裂 原尿从肾小管腔内扩散到肾间质（原尿回漏）尿量减少；p 原尿返流入间质间质水肿囊内压 GFR进一步 ARF。少尿型急性肾功能衰竭的发生发展过程：少尿型急性肾功能衰竭的发生发展过程：少尿型急性肾功能衰竭的发生发展过程：少尿型急性肾功能衰竭的发生发展过程：少尿期（少尿期（少尿期（少尿期（Oliguric phaseOliguric phase）多尿期（多尿期（多尿期（多尿期（Diuretic phaseDiuretic phase）恢复期（恢复期（恢复期（恢复期（Recovery phase Recovery phase）ARF分期分期（少尿型少尿型少尿型少尿型ARFARF 为例）为例）1.1.少尿期（少尿期（少尿期（少尿期（Oliguric phaseOliguric phase）少少少少尿尿尿尿 (少于400ml/24h)、无无无无尿尿尿尿(少于100ml/24h)及及及及尿尿尿尿成成成成分分分分变变变变化化化化（血尿、蛋白尿、管型尿（血尿、蛋白尿、管型尿 ）。）。氮质血症氮质血症氮质血症氮质血症（AzotemiaAzotemia）肾功能不全时，因肾脏不能充分排除蛋白质代谢产物，使血液中尿素、尿酸和肌酐等非蛋白含氮物质（non-protein nitrogen,NPN）的含量显著升高(40mg/dl)，称为氮质血症。1.1.少尿期（少尿期（少尿期（少尿期（Oliguric phaseOliguric phase）水中毒（水中毒（水中毒（水中毒（Water intoxicationWater intoxication）机体内生水机体内生水水摄入稍多水水中中毒毒 脑水肿脑水肿肺水肿肺水肿心衰心衰肾排水严重障碍体内分解代谢少少尿尿期期 代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（Metaboli acidosis)Metaboli acidosis)GFRGFR、小管排酸保碱、小管排酸保碱、分解代谢、分解代谢 代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。GFR 血钾血钾 组织损伤、分解代谢组织损伤、分解代谢和酸中毒和酸中毒 高血钾（高血钾（高血钾（高血钾（HyperkalemiaHyperkalemia）ARFARF患者在少尿期患者在少尿期最严重的并发症和死亡的最常见原因最严重的并发症和死亡的最常见原因 。1.1.少尿期（少尿期（少尿期（少尿期（Oliguric phaseOliguric phase）高镁血症：正常人高镁血症：正常人90%钾离子经肾排出。钾离子经肾排出。低钠血症：稀释性低钠血症；失钠性低钠血症。低钠血症：稀释性低钠血症；失钠性低钠血症。低氯血症：呕吐、腹泻、利尿。低氯血症：呕吐、腹泻、利尿。高磷血症、低钙血症：高磷血症、低钙血症：GFR下降时磷排泄减少，肠道内形成磷酸钙。下降时磷排泄减少，肠道内形成磷酸钙。【多尿机制多尿机制】*2.2.多尿期（多尿期（多尿期（多尿期（Diuretic phaseDiuretic phase）pp 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复；肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复；pp 新新生生肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞虽虽已已开开始始再再生生修修复复，但但其其重重 吸收功能尚不完善，原尿不能充分浓缩；吸收功能尚不完善，原尿不能充分浓缩；pp 肾小管间质水肿消退、肾小管修复再通；肾小管间质水肿消退、肾小管修复再通；pp 少少尿尿期期体体内内积积蓄蓄的的大大量量尿尿素素被被排排出出，导导致致渗渗透透性利尿，导致尿量的增加。性利尿，导致尿量的增加。尿量800ml即进入多尿期，一般历时一般历时1414天。尿量不断增加，可天。尿量不断增加，可达达3000ml3000ml以上。以上。说明肾小管上皮细胞已有再生。多尿期多尿期多尿期多尿期（Diuretic phaseDiuretic phase）l l多尿期尿量增加有三种形式：突然增加、逐步增加和多尿期尿量增加有三种形式：突然增加、逐步增加和缓慢增加。后者在尿量增加到一定程度时若停滞不前缓慢增加。后者在尿量增加到一定程度时若停滞不前不再增加，提示肾有难以恢复的损害，预后不良。不再增加，提示肾有难以恢复的损害，预后不良。l l多尿期后处于恢复阶段，病人体质虚弱，有营养失调、多尿期后处于恢复阶段，病人体质虚弱，有营养失调、贫血、消瘦、乏力。需待数月方能恢复正常贫血、消瘦、乏力。需待数月方能恢复正常l l多尿期电解质紊乱：低血钾、钠、钙、镁，脱水。多尿期电解质紊乱：低血钾、钠、钙、镁，脱水。l l氮质血症依存氮质血症依存l l继发感染继发感染77从从多多尿尿期期进进入入恢恢复复期期，约约需需要要一一个个月月左左右右，尿尿量量逐逐渐渐恢恢复复正正常常，血血尿尿素素氮氮和和肌肌酐酐也也接接近近正正常常。肾肾功功能能完完全全恢恢复复需需要要较较长长的的时时间间，约约三三个个月月至至半半年年。少少数数患患者者由由于于肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞破破坏坏严严重重和和修修复复不不全全，可可能转变为慢性肾功能不全。能转变为慢性肾功能不全。3.3.恢复期（恢复期（恢复期（恢复期（Recovery phase Recovery phase）肾单位损伤的量和程度以及液体动力学变化的肾单位损伤的量和程度以及液体动力学变化的不一致所致。不一致所致。部分肾小管细胞变性坏死和肾小管堵塞部分肾小管细胞变性坏死和肾小管堵塞肾小管与肾小球损害不一致肾小管与肾小球损害不一致有些肾单位血流灌注量并不减少有些肾单位血流灌注量并不减少 79非少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭发病机制：发病机制：非少尿型急性肾衰竭l l无少尿或无尿，每日尿量常超过无少尿或无尿，每日尿量常超过800ml800mll l血肌酐呈进行性升高血肌酐呈进行性升高l l与少尿型相比，其升高幅度低。严重的水、电解质与少尿型相比，其升高幅度低。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见，感染发生率也较低少尿型少见，感染发生率也较低l l临床表现轻，进展缓慢，需要透析者，预后相对为临床表现轻，进展缓慢，需要透析者，预后相对为好好l l临床上不可忽视此型肾衰竭临床上不可忽视此型肾衰竭 80临床表现：临床表现：诊断诊断（一）详细询问病史及体格检查（一）详细询问病史及体格检查 各种引起低血压的各种引起低血压的 接受过输血、经肾排泄或有肾毒性药物治疗接受过输血、经肾排泄或有肾毒性药物治疗 若有严重烧伤、创伤、感染及严重肝病时，应若有严重烧伤、创伤、感染及严重肝病时，应高度警惕有发生急性肾衰竭的可能高度警惕有发生急性肾衰竭的可能 可能引起肾输尿管梗阻的各种因素。肾后性可能引起肾输尿管梗阻的各种因素。肾后性ARFARF常常表现为突然无尿，全身症状往往不明显。表现为突然无尿，全身症状往往不明显。额前和肢体水肿对额前和肢体水肿对ARFARF的原因及目前水、电解质平衡的原因及目