维持性血液透析患者导管相关感染风险预测模型构建与应对策略.pdf

中国血液净化2024年3月 第23卷 第3期 Chin J Blood Purif,March,2024,Vol.23,No.3 护理研究 维持性血液透析患者导管相关感染风险预测模型构建与应对策略熊媛媛1钟芳萍1彭爱平1王 丽1胡明亮1【摘要】目的 探讨维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者导管相关感染(catheter-related bloodstream infection,CRBSI)的影响因素，并构建预测模型与制订对策。方法 选取深圳市龙华区人民医院MHD患者204例为对照组，将其分为感染组(n=63)和无感染组(n=141)。Logistic回归分析患者临床资料并构建模型；据模型、临床经验与文献报道，重新构建干预体系。另选取MHD患者198例为观察组，评价新干预体系效果。结果 糖尿病史(OR=2.237，95%CI：1.0675.679，P=0.003)、置管时间(OR=3.647，95%CI：1.3267.892，P=0.024)、导管护理频率(OR=6.679，95%CI：2.53416.476，P=0.003)、无菌培训率(OR=2.889，95%CI：1.1466.654，P=0.030)、血尿酸(OR=2.937，95%CI：1.6278.883，P=0.014)是MHD患者发生CRBSI的独立影响因素。预测模型方程为Y=-20.673+1.116血尿酸1.012无菌培训率2.017导管护理频率+1.912置管时间+1.079糖尿病史，采用Hosmer和Lemeshow拟合优度检验方程(2=10.678，P=0.236)，受试者操作特征曲线显示曲线下面积为0.813，敏感性为89.47%，特异性为63.93%。观察组CRBSI发生率、不良事件发生率均低于对照组(2=3.606、32.780，均P0.001)。结论预测模型具有良好的判别效度，基于循证的系统化护理干预体系具有良好的防控MHD患者发生CRBSI效果。【关键词】维持性血液透析；循证；导管相关感染；预测模型；护理对策中图分类号：R473文献标识码：Adoi:10.3969/j.issn.1671-4091.2024.03.016Construction of a risk prediction model for catheter-related infection and treatment strategies of the infection in maintenance hemodialysis patientsXIONG Yuan-yuan1,ZHONG Fang-ping1,PENG Ai-ping1,WANG Li1,HU Ming-liang1 1Department of Nephrology,People s Hospital of Longhua District,Guangdong,Shenzhen 518110,ChinaCorresponding author:HU Ming-liang,Email:2604577148 【Abstract】ObjectiveTo investigate the influencing factors for catheter-associated infection(CRBSI),to construct a prediction model,and to build up treatment strategies of the injection in patients with maintenance hemodialysis(MHD).Methods A total of 204 MHD patients in our hospital were selected as the control subjects.They were divided into infected group(n=63)and non-infected group(n=141).Logistic regression was used to analyze the patients clinical data and to construct the model.A new intervention system wasthen established based on the model,clinical experience and literature reports.In addition,a total of 198 MHDpatients were selected as the observation subjects to evaluate the effects of the new intervention system.Results Diabetes history(OR=2.237,95%CI:1.0675.679,P=0.003),catheter placement time(OR=3.647,95%CI:1.3267.892,P=0.024),frequency of catheter care(OR=6.679,95%CI:2.53416.476,P=0.003),aseptic training rate(OR=2.889,95%CI:1.1466.654,P=0.030)and blood uric acid(OR=2.937,95%CI:1.6278.883,P=0.014)were the independent influencing factors for CRBSI in MHD patients.The modelequation was Y=-20.673+1.116blood uric acid+1.012aseptic training rate+2.017catheter care frequency+1.912catheterization time+1.079diabetes history.Hosmer and Lemeshows goodness of fit test equation wasused(2=10.678,P=0.236).Receiver operating characteristic curve showed that the area under the curve was0.813,the sensitivity was 89.47%,and the specificity was 63.93%.The incidence of CRBSI and adverseevents were lower in the observation group than those in the control group(2=3.606 and 32.780;P 0.001).Conclusion The prediction model has a better discrimination validity,and the evidence-based systematicnursing intervention system has a better effect on preventing and controlling CRBSI in MHD patients.【Key words】Maintenance hemodialysis;Evidence-based;Catheter-associated infection;Prediction model;Nursing countermeasure基金项目：深圳市龙华区医疗卫生机构区级科研项目(2023012)；深圳市科技计划项目(JCYJ20190808095615389)作者单位：518110深圳，1深圳市龙华区人民医院肾内科通讯作者：胡明亮518110深圳，1深圳市龙华区人民医院肾内科 Email:2604577148 227中国血液净化2024年3月 第23卷 第3期 Chin J Blood Purif,March,2024,Vol.23,No.3血液净化是替代肾脏功能的一类重要治疗方式。维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是众多急性肾衰竭、高脂血症等疾病的重要干预手段1,2。虽然MHD疗效满意，但长时间的置管会增加患者并发导管相关感染(catheter-relatedbloodstream infection,CRBSI)率3。CRBSI 发生的关键因素可以分为自身因素、导管本身因素、病原体因素以及医源性因素等4,5。然而，当前多数报道忽略了临床护理手段对于CRBSI发生的影响6。基于此，本研究探讨MHD患者CRBSI的影响因素，并构建预测模型，同时观察基于循证建立系统化护理干预体系的应用效果。1对象与方法1.1研究对象回顾性选取2019年1月2022年1月在深圳市龙华区人民医院 MHD的患者 204例为对照组，按在MHD期间是否发生CRBSI分为感染组(n=63)和无感染组(n=141)；另选取 2022 年 3 月2023 年 6 月的MHD患者198例为观察组。纳入标准：年龄18岁；MHD治疗3个月；患者临床资料、干预方式记录完整。排除标准：长时间用激素、免疫抑制剂治疗；并发恶性肿瘤、结核病等；感染人免疫缺陷病毒、肝功能失调且存在乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒活动期；近1个月内有手术外伤史。致电或复诊时征得所有研究对象知情同意，本研究经深圳市龙华区人民医院伦理委员会审批通过龙华人医伦审(研)2023第(018)号。1.2研究方法1.2.1病例采集方法收集患者临床资料，包括年龄、性别、体质量指数、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、原发病、心脑血管合并症等；收集患者首次MHD前空腹状态下静脉血实验室指标，包括血红蛋白、血尿酸、血钙、血磷、C反应蛋白、尿素等；记录透析龄、置管部位、置管时间、医源性因素(包括导管护理频率、拔管频率和无菌培训率)等。1.2.2干预手段对照组给予常规临床护理干预。观察组在对照组常规护理之上，增加基于循证建立系统化护理干预体系，内容主要包括：选取有丰富MHD护理经验的 6名护士组成小组；小组根据贴合MHD患者发生CRBSI的循证证据，结合工作经验及文献报道，制订出符合实际情况的相应防控对策。1.2.3观察指标比较对照组和观察组发生CRBSI和不良事件的情况，不良事件包括导管脱落、出血、疼痛和皮肤破损。1.3统计学分析用SPSS 20.0分析数据。符合正态分布的计量资料以(xs)描述，若满足方差齐性，组间比较用t检验；若方差不齐，组间比较采用t 检验；非正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示，组间比较用Mann-WhitneyU检验。计数资料用n(%)表示，组间比较用2检验。采用二分类Logistic回归分析MHD患者发生CRBSI的影响因素，用ROC曲线评估模型的预测效果。以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1一般资料比较观察组和对照组在年龄、性别、透析时间和体质量指数等方面比较，差异无统计学意义(P0.05)，详见表1。2.2MHD患者发生CRBSI的单因素分析单因素分析显示透析时间、体质量指数、吸烟史、糖尿病史、置管时间、血红蛋白、血尿酸、C反应蛋白、导管护理频率、无菌培训率均与MHD患者发生CRBSI相关(均P0.05)，详见表2。2.3MHD患者发生CRBSI的多因素分析以单因素分析中有统计学差异的项目作为自变量，以MHD患者是否发生CRBSI为因变量(否=0、是=1)。Logistic回归分析显示糖尿病史、置管时间、导管护理频率、无菌培训率、血尿酸是MHD患者发生CRBSI的独立影响因素(均P0.05)，详见表3。2.4构建MHD患者发生CRBSI的预测模型及评价将表 3的 5个影响因素，以 Logistic回归模型的预测概率值为检验变量，以 MHD 患者是否发生CRBSI 为状态变量，构建回归方程为 Y=-20.6731.116血尿酸1.012无菌培训率2.017导管护理频率1.912置管时间1.079糖尿病史。用Hosmer和Lemeshow拟合优度检验方程(2=10.678，P=0.236)，用受试者工作特征曲线分析显示曲线下面积为 0.813，敏感性为 89.47%，特异性为63.93%，详见图1。表1观察组与对照组一般资料比较组别年龄岁,(xs)男/女n(%)透析龄m,(xs)体质量指数kg/m2,(xs)对照组(n=204)54.7912.67119(58.33)/85(41.67)7.031.6221.464.76观察组(n=198)54.829.34106(53.54)/92(46.46)7.061.4121.486.71t/2值0.1640.9390.3010.229P值0.8700.3330.6210.764 228中国血液净化2024年3月 第23卷 第3期 Chin J Blood Purif,March,2024,Vol.23,No.32.5观察组与对照组发生CRBSI及不良事件的情况观察组CRBSI发生率和不良事件发生率均低于对照组(均P0.001)，详见表4。3讨论CRBSI感染易造成感染性休克、脓肿形成等，甚至增加患者死亡率7；良好的血管通路是MHD患者治疗时的必要条件8。当前已有不少研究分析引起患者CRBSI的风险因素，但基于临床特征和护理手段建立CRBSI发生预测模型的报道仍较少。表2MHD患者发生CRBSI的单因素分析项目感染组(n=63)无感染组(n=141)t/2/Z值P值年龄岁,(xs)54.0218.6854.0112.790.0090.993男/女n(%)39(61.90)/24(38.10)80(56.74)/61(43.26)0.6920.489透析龄m,(xs)9.022.015.980.86100.4000.001体质量指数kg/m2,(xs)19.563.3122.316.14-8.5910.001吸烟史n(%)38(60.32)45(31.91)3.8150.001饮酒史n(%)26(41.27)59(41.84)0.0770.939糖尿病史n(%)28(44.44)41(29.08)2.4130.032原发病n(%)1.6320.803糖尿病肾病16(25.40)31(21.99)高血压肾损害12(19.05)23(16.31)其他35(55.56)87(61.70)心脑血管合并症n(%)6.6510.084高血压21(33.33)34(24.11)冠心病14(22.22)29(20.57)心功能不全17(26.98)29(20.57)其他11(17.46)49(34.75)置管部位n(%)0.2420.809股静脉36(57.14)78(55.32)颈内静脉27(42.86)63(44.68)置管时间n(%)4.6370.0013个月21(33.33)96(68.09)3个月42(66.67)45(31.91)实验室指标血红蛋白g/L,(xs)81.1626.7597.0229.31-22.6600.001血尿酸mol/L,(xs)347.1693.72296.7354.7451.3500.001血钙mmol/L,(xs)2.150.322.140.510.9580.339血磷mmol/L,M(P25,P75)1.66(1.24，1.83)1.61(1.19，1.76)-0.6180.467C反应蛋白mg/L,(xs)24.624.4313.212.0130.5900.001尿素mmol/L,(xs)22.636.6722.548.461.2070.229医源性因素导管护理频率n(%)3.0610.0022次16(25.40)68(48.23)2次47(74.60)73(51.77)拔管频率n(%)0.1350.8931次2(3.17)5(3.55)1次61(96.83)136(96.45)无菌培训率n(%)4.7730.0012次/年17(26.98)89(63.12)2次/年46(32.62)52(36.88)注：MHD：维持性血液透析；CRBSI：导管相关感染。表3MHD患者发生CRBSI的多因素分析项目SEWald值OR值95%CIP值糖尿病史1.0790.4982.4672.2371.0675.6790.003置管时间1.9120.8874.8213.6471.3267.8920.024导管护理频率2.0170.57610.0676.6792.53416.4760.003无菌培训率1.0120.2375.3172.8891.1466.6540.030血尿酸1.1160.3575.3262.9371.6278.8830.014注：MHD：维持性血液透析；CRBSI：导管相关感染。100-特异度(%)敏感性(%)10080604020020406010080AUC=-0.81395%CI：0.7640.916P=0.001注：AUC：曲线下面积。图1受试者工作特征曲线图 229中国血液净化2024年3月 第23卷 第3期 Chin J Blood Purif,March,2024,Vol.23,No.3王静等9指出：当机体存在过高血糖时，细菌更易繁殖生长，由此并发糖尿病更易发生感染。本研究也显示有糖尿病史的MHD患者更易发生CRBSI，原因可能是随着机体血糖过高时，糖代谢异常，将导致微血管的病变，增加CRBSI的发生率。置管时间越长，将导致感染率越高、血管内皮损伤和诱发静脉炎症10。本研究也显示置管时间3个月是MHD患者发生CRBSI的危险因素。高尿酸水平会增加MHD患者死亡率11。同样的，本研究发现血尿酸320.04mol/L是MHD患者发生CRBSI的危险因素。在MHD发生CRBSI过程中，医源性因素是最常见，也最易被学者忽略的因素。本研究显示导管护理频率2次是MHD患者发生CRBSI的危险因素，原因可能是导管维护不当，易诱发各种并发症，CRBSI是其中最常见的，由此临床上应坚持早发现、早干预的原则12。血液透析室工作人员经无菌培训后，透析导管感染发生率下降64%，CRBSI发生率下降67%13。本研究也显示无菌培训率1次/年是 MHD患者发生 CRBSI的危险因素，在本研究中无菌培训不仅包含护士，还包含患者。从护士技术培训、操作环境无菌控制等入手，可以有效防控CRBSI14，此研究结果也支持本研究结论。基于Logistic回归分析，本研究构建了预测模型，这在MHD患者发生CRBSI前瞻性监测中有重要临床意义。采用Hosmer和Lemeshow拟合优度检验方程，提示此模型预测和实际应用吻合度高。用ROC曲线评价模型的判别效度，一般认为曲线下面积0.700时，模型准确性较高，且其值越大，准确性越高15。本研究曲线下面积为 0.813，提示模型判别效度高。李道新等16证实 Logistic回归模型能更准确筛选血液透析并发CRBSI的高危人群。邵小青等17通过建立 Logistic 回归模型预测 ICU 患者CRBSI的发生风险，曲线下面积为0.804，能有效地预测风险；以上这些研究结论与本研究基本一致。循证护理已被证实在MHD患者中具有良好的效果18。当前多数循证研究源于文献报道，而忽略了每家医院自身的薄弱环节，如果从实际情况出发，针对自身薄弱环节建立相应对策，将能更有效做好防控管理。本研究发现基于循证建立系统化护理干预体系的观察组CRBSI发生率和不良事件发生率均低于对照组，表明循证护理以详实、可靠的数据、模型等为佐证，既能提高患者对护士的信任，还能让护士提前预见各种风险，从而做到临危不乱，将风险的苗头提前排除。此外，循证护理改变了传统医护间命令与服从的关系，护士能从实际情况出发，结合既往报道与经验，实现自我批判和完善不足，也充分肯定了护理工作在防控CRBSI发生的重要作用，进而增强自身的成就感和积极性19。然而，本研究样本量较少，需扩大样本量，长期随访深入研究。综上所述，糖尿病史、置管时间、导管护理频率、无菌观念培训率、血尿酸是MHD患者发生CRBSI的独立影响因素，由这5个影响因素构建的预测模型具有良好的判别效度。基于循证建立系统化护理干预体系具有良好的防控MHD患者发生CRBSI的效果。作者贡献：熊媛媛：论文设计、论文撰写及修改；钟芳萍：文献查阅、数据收集及分析；彭爱平：数据收集及分析、文字校正；王丽：研究选题、论文设计；胡明亮：研究方案设计、研究指导。利益冲突声明：本文作者无相关利益冲突。参 考 文 献1Yin S,Du Y,Guo Y,et al.Multifactorial analysis ofrenal anemia-associated substandard hemoglobin levelsand prevalence of anemia in patients on maintenancehemodialysisinLiaoningProvince:across-sectionalstudyJ.Ann Palliat Med,2022,11(12):3743-3754.2Gang S,Konnur A,Rajapurkar M,et al.Role of short-dwell daily ethanol-lock therapy in the management ofhemodialysis tunneled cuffed 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