角膜神经移植在神经营养性角膜病治疗中的应用.pdf
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1、综述角膜神经移植在神经营养性角膜病治疗中的应用徐三华综述 吴洁丽 邵毅审校南昌大学第一附属医院眼科南昌 厦门大学眼科研究所厦门 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科上海 通信作者:邵毅:.【摘要】神经营养性角膜病变()是一种退行性疾病其中角膜神经受损导致角膜感觉减退严重者可致失明 传统的 治疗旨在支持角膜愈合和防止角膜损伤的进展 近年来角膜神经移植在 中取得了一些进展 与传统治疗相比角膜神经移植不仅能解决角膜神经缺损的问题从而避免后续发生的角膜病变还能显著恢复角膜敏感性、角膜上皮和视力等 角膜神经移植手术主要分为直接角膜神经移植和间接角膜神经移植两大类 如今该手术方法已逐渐用于临床并在疱疹病毒和神经
2、瘤引起的单侧 以及双侧 上取得了令人满意的临床疗效 然而对于干眼、糖尿病和慢性青光眼等引起的 的手术治疗知之甚少未来可通过多中心前瞻性随机研究来进一步完善针对 的病因治疗 本文将从角膜神经移植手术的具体术式、手术方式的选择以及手术的时机三个方面介绍这一新型外科技术【关键词】神经再生 神经营养性角膜病 角膜神经移植 神经结合 角膜感觉 疱疹性角膜病基金项目:中央引导地方科技发展资金()江西省重点研发项目(、):./.:.().()().:()():./.神经营养性角膜病变()是由不同水平三叉神经损伤所引起的角膜神经支配受损从而导致角中华实验眼科杂志 年 月第 卷第 期 .膜感觉缺失和营养功能异常
3、继而损害角膜上皮并增加角膜溃疡、感染、间质溶化和穿孔发生风险的一种角膜退行性疾病也是导致角膜盲的主要原因 的常见病因包括三叉神经疱疹病毒感染、眼科疾病(如干眼)、全身疾病(如糖尿病、麻风病、肿瘤、家族性自主神经功能障碍)、局部用药(如慢性青光眼治疗)和化学及外科创伤(如屈光手术)等 的患病率为 但是由于其早期临床症状不明显所以常常漏诊导致发病率可能被低估 的治疗在后期十分困难并且常常与视力不良有关 因此为了改善预后和最佳矫正远视力一旦怀疑诊断应立即开始 特异性治疗 传统的治疗模式主要为支持性治疗(人工泪液、隐形眼镜、绷带镜和睑板修补术等)从而促进伤口愈合防止疾病进展和角膜穿孔但是并不能从根本上
4、解决角膜神经受损和重要生长因子缺失的问题所以治疗效果往往不佳 近年来角膜神经移植技术的巨大进展为直接解决 的神经损伤提供了新的方向 角膜神经移植是将供体神经转移到患眼角膜边缘区刺激新的神经生长到角膜上是目前治疗 后期最有效的方法 角膜神经人体神经纤维在角膜中密集分布丰富的神经增强了角膜的感觉功能同时通过分泌多种营养和调节因子维持角膜的正常生理功能和损伤后的再生 同时角膜感觉神经支配在维持眼表稳态中起着关键作用包括调控眨眼反射、角膜创面愈合、泪液生成和角膜缘干细胞功能 研究表明角膜感觉似乎随着年龄的增长而下降包括对冷、热刺激的敏感性与性别或糖尿病状态无关 角膜神经移植技术角膜神经移植是一种通过对
5、 的角膜基质和基底层进行神经再支配来恢复角膜感觉从而逆转神经营养性疾病的外科手术 根据 分期可知对 期 患者进行手术是必要的其目的是促进移植到角膜的神经生长到无感觉的角膜周围 角膜神经移植()主要有 种手术 入 路:第 一 种 是 直 接 角 膜 神 经 移 植()即将对侧或同侧眶上/滑车上神经转位至麻醉角膜第二种是非直接角膜神经移植()即在眶上神经和/或滑车上神经与受累角膜之间置入神经移植物角膜神经移植后再生的修复机制尚不明确 等对 大鼠模型采用逆行神经元标记的方法发现新形成的角膜神经回溯到了对侧三叉神经节从而显示了神经直接发芽的证据 年 等发现经过神经移植后基底下神经丛再生但 例患者在神经
6、移植后未发现周围神经这表明在这一过程中可能存在供体神经提供神经因子 但是目前对这 种修复过程仍存在争论需要更多的研究来验证.开放性 年 等最早通过在单侧面瘫患者角膜麻醉中行 治疗这在随后 年一直被视为治疗 的标准术式 该术式采用双冠状切口将对侧的滑车上神经的分支缝合于患侧眼的腱和巩膜之间的缘周围 年 等通过半冠状切口将同侧眶上神经用来治疗 发现与 对照组相比接受神经移植治疗的双眼活体共聚焦显微镜检查确实显示角膜神经密度和突出度增加 等对接受 治疗的 眼进行数据分析发现在术后平均()个月内 例 患者均恢复且随访过程中均保持愈合 虽然 可以较快地恢复角膜敏感性和避免介入但往往手术时间较长手术切口较
7、大且术后有脱发、血肿的危险据目前发表的最长系列研究显示随访()年后 例患者视力和角膜敏感性均改善所有眼均无溃疡 对于神经瘤切除术后出现三叉神经和面神经麻痹的成人患者可将眼轮匝肌运动恢复与开放性 同时进行.内镜下微创 等介绍了一种新的内镜技术尝试在不使用双冠入路的情况下将额神经分支通过较小的手术切口进入对侧眶上神经并转移到结膜周围固定使用这种技术可以在头皮上做 个 的矢状切口而不需要做冠状切口缩短了伤口愈合时间并减少了伤口部位的瘢痕 与半冠状和冠状入路相比此术式避免了大切口和广泛的解剖从而减少手术和愈合时间降低并发症(脱发、血肿)的风险术中出血量较少 与同侧移植相比对侧神经移植必须在裸露的头皮上
8、做额外的桡骨小切口以到达更多的供神经远端部分所以会导致更广泛的剥离 与开放性 技术相比该手术避免了潜在的供体部位发病率的问题但是对手术设备要求相对较高 等研究发现眶上神经有更多的轴突有效长度以及出眶上孔后具有一致的解剖结构因此比滑车上神经更适合这种术式 患者术后表现良好术后随访 个月角膜感觉有所恢复无联觉 对于疱疹后 患者可通过内镜将同侧眶上神经转移到角膜缘进行微创入路治疗 等研究结果表明术后的角膜厚度和上皮细胞数分别为()和()个/明显优于术前的()和()个/角膜敏感性也有显著改善.自体间位 年 等报道了使用自体腓肠神经移植物通过额下切口将对侧滑车上神经或眶上神经连接到边缘周围区域来治疗双侧
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