![点击分享此内容可以赚币 分享](/master/images/share_but.png)
糖尿病肾脏病腹膜透析患者管理策略.pdf
《糖尿病肾脏病腹膜透析患者管理策略.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《糖尿病肾脏病腹膜透析患者管理策略.pdf(4页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、中国血液净化2024年3月 第23卷 第3期 Chin J Blood Purif,March,2024,Vol.23,No.3 综述 糖尿病肾脏病腹膜透析患者管理策略刘晨曦1,2夏 鸣1,2刘 虹1,2【摘要】鉴于终末期糖尿病肾脏病腹膜透析预后与生活质量不理想的问题,本文从管理难点、腹膜透析处方选择、血糖管理等方面进行综述,并简要介绍了其它管理策略,旨在为终末期糖尿病肾脏病患者管理提供借鉴。【关键词】终末期糖尿病肾脏病;腹膜透析;血糖管理中图分类号:R459.5文献标识码:Adoi:10.3969/j.issn.1671-4091.2024.03.010Management of patie
2、nts with diabetic endstage renal disease on peritoneal dialysis LIU Chen-xi1,2,XIAMing1,2,LIU Hong1,21Department of Nephrology,Second Xiangya Hospital,Central South University,Changsha 410011,China;2Key Laboratory of Kidney Disease and Blood Purification,Hunan Province,Changsha410011,ChinaCorrespond
3、ing author:LIU Hong,Email:【Abstract】The prognosis and quality of life remain poor in diabetic endstage renal disease patients onperitoneal dialysis.This paper reviews current obstacles,dialysis prescription,glycemia control measurements,and other management strategies,aiming to provide references fo
4、r clinical work and research.【Key words】Diabetic endstage renal disease;Peritoneal dialysis;Glycemia control measurement根据我国指南定义,终末期糖尿病肾脏病包含2类情况:一类是由糖尿病引起的终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD),即糖尿病肾病;另一类是慢性肾脏病合并糖尿病,但糖尿病不是ESRD的病因,即合并糖尿病的ESRD1。尽管随着技术的进展,在过去的1520年,腹膜透析患者的生存率有所提高,但终末期糖尿病肾脏病腹膜透析(以下简称腹透)患者的
5、预后仍不理想,其患者管理仍旧存在诸多难点,且对糖尿病肾脏病腹透患者的管理缺乏统一标准,各中心差异较大2,3。本文分析了糖尿病肾脏病患者腹透管理难点,就腹透处方、血糖管理、心肾等靶器官保护方面进行详细综述,并简要介绍其它患者管理策略,旨在为糖尿病肾脏病患者管理提供借鉴。1糖尿病肾脏病患者腹膜透析现状与难点全球流行病分析表明糖尿病肾脏病占ESRD比例为 31.3%,腹透是终末期糖尿病肾脏病患者肾脏替代治疗的有效手段之一。20世纪初的观点对糖尿病肾脏病患者选择腹透表现出消极态度,然而随着腹透技术提高与管理模式改善,糖尿病肾脏病患者选择腹透作为起始透析方式的比例呈现逐年增长趋势3。事实上,目前国内外研
6、究认为在糖尿病肾脏病患者接受腹透与血液透析(以下简称血透)死亡风险在短期或长期的观察中均无差异4。从其它替代结局来看,在糖尿病肾脏疾病患者中,腹透可实现与血透类似的钙和磷控制效果,对血液动力学的不良影响较小,能更好地保留了残余肾功能与降低心血管事件发生率;但腹透更容易导致营养不良和脂质代谢紊乱5。就糖尿病中关键的血糖控制问题而言,糖尿病肾脏病患者在血透过程中出现较大的血糖波动,更加容易发生低血糖事件;相对而言,腹透患者整体血糖水平均高于正常标准,需要更高的胰岛素使用剂量,但血糖波动较小6。糖尿病本身是影响腹透患存活率与生活质量的危险因素。从客观临床表现来看,糖尿病增加腹透患者蛋白质消耗的发生率
7、,糖尿病患者易发生腹透相关感染,且感染控制更困难,是腹透患者感染后死亡的风险预测因素7。糖尿病患者腹透过程中更容基金项目:国家自然科学基金(82270752)作者单位:410011 长沙,1中南大学湘雅二医院肾内科2肾脏疾病与血液净化湖南省重点实验室通讯作者:刘虹 410011 长沙,1中南大学湘雅二医院肾内科2肾脏疾病与血液净化湖南省重点实验室Email: 200中国血液净化2024年3月 第23卷 第3期 Chin J Blood Purif,March,2024,Vol.23,No.3易发生容量超负荷,出现心血管疾病与代谢异常,长期预后较差7。就患者主观感受而言,糖尿病患者普遍表现出更差
8、的患者自我报告结局,出现焦虑、抑郁等不良心理状态的可能性更大8。此外,血糖控制不佳与糖尿病肾脏病腹透患者不良预后相关。即使在非糖尿病肾脏病的腹透患者中,当快速血糖值大于 100 ml/dl(5.6 mmol/L),患者生存率更低;而在糖尿病肾脏病腹透患者中,血糖控制不佳更加剧其死亡风险与感染风险9-11。2腹透处方2.1腹透剂量选择我国指南认为在有一定残余肾功能糖尿病肾脏病患者中,可尝试以增量腹膜透析作为初始透析方式1。增量腹膜透析是指在起始腹透时使用低于标准“全剂量”腹膜透析处方,随后在治疗过程中随残余肾功能下降相应增加处方量以补偿下降的肾功能,以达到个体化清除目标。增量腹膜透析有减少葡萄糖
9、暴露、节约成本等直接益处,对残余肾功能的保护作用与标准剂量腹膜透析相似甚至更好,而糖尿病肾脏病患者起始透析时残余肾功能通常较好,故该起始透析模式在糖尿病患者中有一定的实践意义1,12。临床研究的证据也表明在糖尿病患者中增量腹膜透析可改善技术存活,是与糖尿病肾脏病腹透患者生存率改善独立相关的因素13。2.2腹透液选择2.2.1葡萄糖透析液目前常用的腹膜透析液仍为传统的葡萄糖透析液。葡萄糖透析液留腹46小时后,50%80%葡萄糖被吸收入血,不利于糖尿病肾脏病腹膜透析患者血糖控制,研究发现腹透液中葡萄糖吸收在糖尿病腹透患者表现出胰岛素延迟反应与餐后血糖过度升高6。此外,透析液葡萄糖浓度与腹透患者随机
10、血糖水平、死亡风险正相关,但针对合并糖尿病的腹透患者群体尚无类似研究。2.2.2艾考糊精腹透液艾考糊精透析液带来的临床获益证据丰富,并被权威指南推荐推荐使用;就血糖控制而言,艾考糊精作为长期留腹透析液可显著降低腹透患者葡萄糖暴露(45 g/d)与吸收(42 g/d)12,14,15。在糖尿病肾脏病腹膜透析患者中,艾考糊精表现出减少葡萄糖暴露与吸收、减少胰岛素用量、改善代谢控制、改善腹膜超滤、增加技术存活等益处。2.2.3氨基酸腹透液氨基酸腹透液以1.1%的氨基酸为渗透剂,可作为蛋白与能量的供体,是合并低蛋白血症(血清白蛋白35 g/L)腹透患者的优选,但目前无高质量证据提示其对改善蛋白质能量消
11、耗的益处。同时,氨基酸腹透液可减少葡萄糖糖暴露,并减轻糖、脂代谢异常,也有望替代传统葡萄糖透析液作为合并糖尿病的腹透患者的选择,但使用时需注意患者的液体容量状态。此外,氨基酸腹透液在糖尿病患者中的研究稀少且年份较早,其使用效益与风险有待更多临床证据。3血糖管理策略3.1血糖监测指标与方式3.1.1糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)与糖化白蛋白(glycated albumin,GA)尽管 HbA1c在终末期肾脏病患者(尤其是透析患者)中准确性下降,但HbA1c仍然是糖尿病肾脏病透析患者血糖监测的主要指标,但此时对HbA1c的解读应该谨慎16。此外,GA是中短期平均血糖控制
12、的有效监测指标,反映机体23周内平均血糖水平。由于GA不受尿量、红细胞寿命等因素的影响,在ESRD患者中GA可作为HbA1c的替代指标,在糖尿病血透患者中GA也表现出可靠的血糖评估效果。而在糖尿病肾脏病腹透患者中,由于蛋白质随腹透丢失,患者常伴随低白蛋白血症,故GA在糖尿病腹透的患者中的使用可能受到限制;且现有研究的结论不一致,有待更多研究数据支持。3.1.2自我血糖监测与连续血糖监测(continuous glucose monitoring,CGM)自我血糖监测对使用胰岛素的糖尿病肾脏病腹膜透析患者血糖管理有重要意义,但对于糖尿病肾脏病腹透的患者自我血糖监测时间与频次未见相关研究。此外,对
13、于使用艾考糊精透析液的腹透患者而言,患者应该使用葡萄糖专一性试纸或血糖仪,以防高估血糖、胰岛素使用过量引起医源性低血糖。CGM为医生和患者提供大量数据,有助于血糖变异性评估、胰岛素用量调整等,近十年来CGM技术的发展为糖尿病患者带来新型血糖管理模式17。在糖尿病肾脏病腹透的患者中也陆续有小规模临床试验探究CGM的血糖测量准确性与血糖管理效果,同时也为研究人员提供腹透过程中血糖变化数据,或有助于未来进一步糖尿病腹透患者腹透方案的制定与腹透患者血糖管理18。3.2降糖药物及胰岛素的使用3.2.1降糖药物包括二甲双胍、磺脲类药物、钠葡萄糖协同转运体(sodium-glucose cotranspor
14、ter,SGLT)抑制剂、-糖苷酶抑制剂等大多数口服降糖药物在透析患者中禁用,糖尿病腹透患者可以选用DDP4抑制剂、格列奈类。吡格列酮在ESRD患者中可用,虽在透析患者中使用未获批,但目前已有 201中国血液净化2024年3月 第23卷 第3期 Chin J Blood Purif,March,2024,Vol.23,No.3临床试验证明其在血透及腹透患者中使用的安全性19。胰高血糖素样肽-1受体激动剂类药物在估算肾小球滤过率15 ml/min患者中的使用未获批,目前虽有临床试验证明其在血透患者使用的安全性,但无足够证据推荐其在腹透患者中使用。此外,虽然目前SGLT2抑制剂类药物在透析患者中禁
15、用,目前国内外针对其在腹透患者中使用安全性及其获益,尤其是除降糖作用之外对心血管、肾脏保护等获益的临床研究陆续开展,但SGLT2抑制剂类药物未来是否能扩大至腹透患者中使用仍需要更多证据20。3.2.2胰岛素胰岛素给药时间、剂量应该个体化,并有内分泌科医师参与,具体剂量调整方案已有详细介绍,在此不做赘述。目前多国指南共识均推荐胰岛素皮下给药,不推荐腹腔给药1,21。对于使用胰岛素的腹透患者,需要进行自我血糖监测;如患者有复发性低血糖或低血糖伴意识丧失等病史,在有条件的情况下,可建议患者进行CGM21。3.3血糖管理目标国际腹膜透析组织指南建议糖尿病腹透患者每3个月检测1次HbA1c,将HbA1c
16、控制在7%左右,而对于老年患者可控制在不超过8.5%以避免低血糖风险14。但需要注意的是,该指南的建议事实上为糖尿病肾病非透析患者或血透患者的外推,而非源于糖尿病肾脏病腹透人群的结论。针对糖尿病肾脏病腹透人群、纳入患者相对较多的 2 项队列研究(n=2798 与n=17 819)表明,时间平均 HbAlc8.0%和平均随机血糖300 mg/dl(另一项为200 mg/dl)增加患者全因死亡风险9,10。也有研究者用 HbA1c变异系数(CV)表示血糖变异程度,发现CV2.83与患者死亡风险正相关11。此外,以GA为血糖评估指标的临床研究发现,GA20%是糖尿病肾脏病腹透患者的死亡风险因素9。C
17、GM技术的发展为糖尿病血糖管理提供更多手段与有意义参数,其中葡萄糖在目标范围内时间(time in range,TIR)为最重要的指标。针对糖尿病群体的多数指南推荐目前推荐大多数糖尿病患者的TIR控制目标为70%,在低血糖高危的老年体弱人群中使用50%的TIR目标和1%的3.9 mmol/L(70 mg/dl)时间17。该TIR指标在今年英国肾脏病协会发表的叙述性综述中被外推至糖尿病肾脏病腹透患者,目前较少指南共识中阐述糖尿病肾脏病腹透患者CGM相关参数的管理目标22。4心、肾等靶器官保护对终末期糖尿病腹膜透析患者的心、肾保护涉及营养及生活方式改变、容量管理、血糖控制、血压血脂、炎症与贫血状态
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 糖尿病 肾脏病 腹膜 透析 患者 管理 策略
![提示](https://www.zixin.com.cn/images/bang_tan.gif)
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【自信****多点】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【自信****多点】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。