12.心脏(视诊、触诊)-诊断学查体.ppt

第五第五节 心心脏检查(cardiac examination)1 1.【掌握】【掌握】【掌握】【掌握】1 1S1S1与与与与S2S2产产产产生的机理，生的机理，生的机理，生的机理，鉴别鉴别鉴别鉴别要点要点要点要点 ，增增增增强强强强、减弱的、减弱的、减弱的、减弱的临临临临床意床意床意床意义义义义 2 2心心心心脏杂脏杂脏杂脏杂音听音听音听音听诊诊诊诊要点，并能辨要点，并能辨要点，并能辨要点，并能辨别别别别收收收收缩缩缩缩期及舒期及舒期及舒期及舒张张张张期期期期杂杂杂杂音音音音 3 3正确正确正确正确测测测测量血量血量血量血压压压压的方法的方法的方法的方法【熟悉】【熟悉】【熟悉】【熟悉】1 1心心心心脏脏脏脏各种震各种震各种震各种震颤颤颤颤的的的的临临临临床意床意床意床意义义义义，能比，能比，能比，能比较较较较准确地叩出心界准确地叩出心界准确地叩出心界准确地叩出心界 2 2心心心心脏杂脏杂脏杂脏杂音的音的音的音的产产产产生机理、生机理、生机理、生机理、临临临临床意床意床意床意义义义义 3 3常常常常见见见见心律失常的特点心律失常的特点心律失常的特点心律失常的特点(心心心心动过动过动过动过速、心速、心速、心速、心动过缓动过缓动过缓动过缓、过过过过早搏早搏早搏早搏动动动动及及及及心房心房心房心房颤动颤动颤动颤动)4 4脉搏脉搏脉搏脉搏检查检查检查检查方法及血管体征。其改方法及血管体征。其改方法及血管体征。其改方法及血管体征。其改变变变变的的的的临临临临床意床意床意床意义义义义【了解】【了解】【了解】【了解】心血管常心血管常心血管常心血管常见见见见病的主要症状和体征病的主要症状和体征病的主要症状和体征病的主要症状和体征(如心功能不全、如心功能不全、如心功能不全、如心功能不全、风风风风心病等心病等心病等心病等)教学教学要求要求2 2.一一.心心脏视诊脏视诊(inspection)二二.心心脏脏触触诊诊(palpation)三三.心心脏脏叩叩诊诊(percussion)四四.心心脏脏听听诊诊(auscultation)教学内容教学内容3 3.4 4.掌握掌握S1S1与与S2S2产产生的机理，生的机理，鉴别鉴别要点要点 5 5.6 6.心心脏检查的重要性的重要性是心血管疾病诊断的基本功，许多心脏病通过详细问诊和体检可做出诊断 虽然新的诊断手段不断完善，但不能取代心脏检查。有些心脏异常情况只能通过体检发现，如杂音的性质、奔马律、奇脉等心脏检查简单、方便、经济、迅速7 7.心心脏检查时脏检查时注意注意事事项环境 温暖、安静、光线充足病人多取卧位也可取坐位，必要时取多个体位医生站在患者右侧按照视、触、叩、听检查顺序进行8 8.心心脏检查的内容的内容视诊一、胸廓畸形二、心尖搏动 三、心前区搏动9 9.视诊正常人胸廓两正常人胸廓两侧对侧对称称一、胸廓畸形（chest deformity）1、心前区隆起（precordial prominence）：多见于先天性心脏病造成心脏肥大,在儿童生长发育完成前影响胸廓正常发育1010.1111.视诊胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋间局部隆起：见于右心室肥大，如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄或大量心包积液。胸骨右缘第二肋间及其附近局部隆起：多见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。2、鸡胸、漏斗胸（funnelchest）、脊柱畸形1212.视诊二、心尖搏动(apical impulse)概念概念 主要由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击胸壁在相应部位形成。正常人心尖搏动：位置 左侧第五肋间锁骨中线内侧0.51.0厘米 范围 直径2.02.5厘米1313.1414.视诊1、心尖搏动移位生理性因素生理性因素 体位：仰卧位略向上移位，左侧卧位向左移位2.03.0厘米，右侧卧位向右移1.02.5厘米 体型：肥胖、小儿、妊娠向上外移位，瘦长体型向内下移位 1515.视诊病理性因素病理性因素心心脏脏本身的因素本身的因素 *左心室增大：左心室增大：向左下移位，向左下移位，见见于主于主动动脉瓣关脉瓣关闭闭不全不全*右心室增大：右心室增大：向左甚至略向上移位，向左甚至略向上移位，见见于二于二尖瓣狭窄尖瓣狭窄 *左、右心室均增大：向左下移位，但心左、右心室均增大：向左下移位，但心脏浊脏浊音界向两音界向两侧扩侧扩大。大。*先天性右位心：位于右先天性右位心：位于右侧侧相相应应位置位置1616.1717.1818.视诊心脏以外的因素*纵隔移位 纵隔向患侧移位，心尖搏动向患侧移位，见于一侧胸膜粘连、肥厚或肺不张。纵隔向健侧移位，心尖搏动向健侧移位，见于一侧胸腔积液或气胸。1919.视诊*横膈移位 横膈抬高可使心脏横位，心尖搏动向外移位见于大量腹水、腹腔巨大肿瘤。横膈下移可使心脏垂位，心尖搏动向内下移位见于严重肺气肿2020.2 2 2 2.心尖搏心尖搏心尖搏心尖搏动动动动强强强强度与范度与范度与范度与范围围围围的改的改的改的改变变变变 胸壁厚，乳房垂，肋胸壁厚，乳房垂，肋胸壁厚，乳房垂，肋胸壁厚，乳房垂，肋间间间间隙窄隙窄隙窄隙窄 减弱减弱减弱减弱 胸壁薄胸壁薄胸壁薄胸壁薄,肋肋肋肋间间间间隙隙隙隙宽宽宽宽,运运运运动动动动,激激激激动动动动 增增增增强强强强 高高高高热热热热，贫贫贫贫血，甲亢，心肌肥厚血，甲亢，心肌肥厚血，甲亢，心肌肥厚血，甲亢，心肌肥厚 增增增增强强强强 扩张扩张扩张扩张心肌病，心肌病，心肌病，心肌病，AMIAMIAMIAMI，心包，心包，心包，心包积积积积液液液液 生理生理病理病理减弱减弱2121.视诊2.心尖搏动强度与范围的改变生理情况 胸壁肥厚、乳房下垂或肋间隙狭窄：心尖搏动减弱搏动范围缩小。胸壁薄、肋间隙增宽：心尖搏动增强搏动范围扩大病理情况2222.视诊*心心脏脏本身因素本身因素 心尖搏心尖搏动动增增强强见见于心肌收于心肌收缩缩力增力增强强如高如高热热、严严重重贫贫血、甲亢或左心室肥厚。心尖血、甲亢或左心室肥厚。心尖搏搏动动减弱减弱见见于心肌收于心肌收缩缩力减弱及力减弱及 其他因素其他因素 如心包如心包积积液。液。*心心脏脏以外的因素以外的因素 如肺气如肺气肿肿，胸腔，胸腔积积液、液、积积气气3.3.负负性心尖搏性心尖搏动动(inward impuse)(inward impuse)粘粘连连性心包炎心包与周性心包炎心包与周围组织围组织广泛粘广泛粘连连重度右室肥大。重度右室肥大。2323.2424.2525.视诊三、心前区搏三、心前区搏动动胸骨左胸骨左缘缘第第3 3、4 4肋肋间间搏搏动动：见见于右心室肥大于右心室肥大剑剑突下搏突下搏动动 ：见见于右心室肥大、腹主于右心室肥大、腹主动动脉搏脉搏动动。两者两者鉴别鉴别方法：方法：深吸气深吸气 手指平放手指平放心底部搏心底部搏动动 肺肺动动脉区收脉区收缩缩期搏期搏动动多多见见于肺于肺动动脉脉扩张扩张或肺或肺动动脉高脉高压压 主主动动脉区收脉区收缩缩期搏期搏动动：多：多见见于主于主动动脉弓脉弓动动脉瘤或升主脉瘤或升主动动脉脉扩张扩张2626.2727.2828.触触诊1、方法 检查者先用右手全手掌开始检查，置于胸前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）、或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。2929.3030.3131.3232.触触诊2、内容（1）心尖搏动及心前区隆起 （2）震颤(thrill)（3）心包摩擦感（sense of pericardial friction）3333.3434.触触诊（1）心尖搏动及心前区搏动心尖区抬举性搏动(heaving apex impulse)为左心室肥厚体征胸骨左下缘收缩期抬举性搏动为右心室 肥厚的可靠指征（2）震颤定义 触诊时手掌感到的一种细小震动感，与 在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘3535.3636.震颤机制：机制：血液血液 狭窄口径或异常方向流狭窄口径或异常方向流动 涡流流 瓣膜、血管壁或心腔壁震瓣膜、血管壁或心腔壁震动 胸壁胸壁注意：部位、注意：部位、时期期临床意床意义：器：器质性心性心脏病病先天性心血管病先天性心血管病狭窄性瓣膜病狭窄性瓣膜病严重关重关闭不全房室瓣不全房室瓣3737.v心前区震颤的临床意义3838.（三）心包摩擦感1.1.产产生机制生机制:急性心包炎急性心包炎 心包膜心包膜纤维纤维素渗出素渗出 心心脏脏 收收缩时脏层缩时脏层与壁与壁层层摩擦摩擦 震震动动 胸壁胸壁 2.2.特点：特点：心前区或心前区或L3L3、4 4清晰清晰双期出双期出现现收收缩缩期、前期、前倾倾位、呼气末明位、呼气末明显显 3939.4040.Quistions1 1 1 1.心心心心脏视诊脏视诊内容（内容（内容（内容（3 3 3 3点）点）点）点）2 2 2 2.心前区隆起的心前区隆起的心前区隆起的心前区隆起的临临床意床意床意床意义义3 3 3 3.心尖搏心尖搏心尖搏心尖搏动动概念、正常位置、范概念、正常位置、范概念、正常位置、范概念、正常位置、范围围及改及改及改及改变时临变时临床意床意床意床意义义。4 4 4 4.负负性心尖搏性心尖搏性心尖搏性心尖搏动动概念及意概念及意概念及意概念及意义义。5 5 5 5.剑剑突下搏突下搏突下搏突下搏动动原因及原因及原因及原因及鉴别鉴别6 6 6 6.心心心心脏脏触触触触诊诊内容内容内容内容7 7 7 7.抬抬抬抬举样举样心尖搏心尖搏心尖搏心尖搏动动概念、意概念、意概念、意概念、意义义.8 8 8 8.震震震震颤产颤产生机制及生机制及生机制及生机制及临临床意床意床意床意义义9 9 9 9.心包摩擦感特点、心包摩擦感特点、心包摩擦感特点、心包摩擦感特点、临临床意床意床意床意义义、与胸膜摩擦感、与胸膜摩擦感、与胸膜摩擦感、与胸膜摩擦感鉴别鉴别4141.