2018.9糖尿病管理规范及存在的问题.ppt
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1、2型糖尿病健康管理规范型糖尿病健康管理规范及存在的问题及存在的问题市疾控中心市疾控中心2018.92型糖尿病患者健康管理 服务对象辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上常住常住居民中居民中2 2型糖尿病型糖尿病患者。患者。2型糖尿病型糖尿病多见于中老年多见于中老年妊娠糖尿病妊娠糖尿病1型糖尿病型糖尿病多见于儿童多见于儿童糖尿病糖尿病分型分型其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病2型糖尿病患者健康管理 服务内容筛查筛查 对工作中发现的对工作中发现的2 2型糖尿病型糖尿病高危人群高危人群进进行有针对性的健康教育,建议其行有针对性的健康教育,建议其每年每年至少至少测量测量1 1次空腹血糖,并接受医务人员
2、的健康次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导。指导。要求:要求:1.1.登记在册登记在册2.2.分类管理、健康指导分类管理、健康指导3.3.及时随访及时随访2型糖尿病患者健康管理 服务内容随访评估随访评估 对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患者,每年提供型糖尿病患者,每年提供4 4次免次免费费空腹血糖空腹血糖检测,至少进行检测,至少进行4 4次次面对面随访。面对面随访。目的:评估治疗效果、及时调整治疗、有效控制血糖目的:评估治疗效果、及时调整治疗、有效控制血糖原则:个体、综合、参与、及时、连续原则:个体、综合、参与、及时、连续方式:门诊、家庭、电话、集体方式:门诊、家庭、电话、集体2型糖尿病患者健康
3、管理 服务内容随访评估随访评估一、测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急情况一、测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急情况,对对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在心(站)应在2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。二、若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症二、若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。状。三、测量体重,计算体质指数(三、测量体重,计算体质指数(BMIBMI),检查足背动脉搏),检查足背动脉搏动。动。四、询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、四、询问患者疾病情况和生活方
4、式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。五、了解患者服药情况。五、了解患者服药情况。2型糖尿病患者健康管理 服务内容分类干预分类干预分类情况分类情况处理原则处理原则血糖控制满意(空腹血糖值7.0mmol/L)无药物不良反应无新发并发症或原有并发症无加重预约下一次随访时间对所有患者进行有针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊第一次出现血糖控制不满意(空腹血糖值7.0mmol/L)出现药物不良反应结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量更换或增加不同类的降糖药物,2周内随访连续两次
5、出现空腹血糖控制不满意药物不良反应难以控制出现新的并发症或原有并发症加重建议其转诊到上级医院2周内主动随访转诊情况2型糖尿病患者健康管理 服务内容健康体检健康体检确诊确诊的的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者每年进行每年进行1 1次次较较全面的健康体检全面的健康体检体检可体检可与随访与随访相结合相结合内容内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断
6、。具体内容参照居民健康档案管理服务规范健康体检表。具体内容参照居民健康档案管理服务规范健康体检表。2型糖尿病患者健康管理 服务流程2型糖尿病患者健康管理 服务要求一、一、2 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责,应型糖尿病患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照健康管理要求接与门诊服务相结合,对未能按照健康管理要求接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应主动与患者联系,保证管理生服务中心(站)应主动与患者联系,保证管理的连续性。的连续性。二、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和二、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追
7、踪和家庭访视等方式。家庭访视等方式。2型糖尿病患者健康管理 服务要求三、三、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等(站)要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现途径筛查和发现2 2型糖尿病患者,掌握辖区内居型糖尿病患者,掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。民型糖尿病的患病情况。四、四、发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用,积极应用中医药方防治并发症中的特色和作用,积极应用中医药方法开展法开展2 2型糖尿病患者健康管理服务。型糖尿病患者健康管
8、理服务。2型糖尿病患者健康管理 服务要求五、五、加强宣传,告知服务内容,使更多的患者愿加强宣传,告知服务内容,使更多的患者愿意接受服务。意接受服务。六、六、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。健康档案。2型糖尿病患者健康管理 工作指标(一)(一)2 2型糖尿病患者型糖尿病患者规范管理率规范管理率=按照规范要求按照规范要求进行进行2 2型糖尿病患者健康管理的人数型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理年内已管理的的2 2型糖尿病患者人数型糖尿病患者人数100100。(二)管理人群(二)管理人群血糖控制率血糖控制率=年内最近一次随访年内最近一次随访空
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