同济外科学课件之骨与关节化脓性感染ppt课件.ppt
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1、第八十六章第八十六章骨与关骨与关节化化脓性感染性感染1.第一第一节 骨髓炎骨髓炎骨骨组织的的细菌性感染菌性感染致病菌:金葡菌(致病菌:金葡菌(约75),),链球菌(球菌(10)好好发年年龄:儿童或青少年:儿童或青少年好好发部位:近部位:近骺软骨的松骨的松质骨部分,与血供有关骨部分,与血供有关 胫骨、股骨、肱骨和骨、股骨、肱骨和桡骨骨2.3个感染途径:个感染途径:血源性感染血源性感染创伤后感染后感染直接蔓延直接蔓延3.一、急性血源性骨髓炎一、急性血源性骨髓炎最常最常见,80为儿童,男多于女儿童,男多于女长骨干骨干骺端好端好发胫骨上下端骨上下端股骨下端股骨下端肱骨上端肱骨上端4.儿童干儿童干骺端位
2、解剖特点端位解剖特点儿童骨儿童骨骺附近的微小附近的微小终末末动脉脉与毛与毛细血管血管变为血管攀,血管攀,该处血流丰富而流血流丰富而流动缓慢,使慢,使细菌菌易沉易沉积。5.病理病理局部急性炎症反局部急性炎症反应压力高向力高向压力低方向蔓延:髓腔、骨膜下、力低方向蔓延:髓腔、骨膜下、骨膜外骨膜外软组织、关、关节腔等腔等 死骨形成死骨形成死骨的命运:死骨的命运:较小者被吸收或通小者被吸收或通过皮肤皮肤窦道排除,道排除,大大块死骨死骨难以吸收,以吸收,长期留存在体内,期留存在体内,窦道道经久部久部愈合,疾病愈合,疾病进入慢性入慢性阶段段6.7.8.影响病理演影响病理演变的因素的因素细菌毒力菌毒力机体抵
3、抗力机体抵抗力治治疗情况情况9.临床表床表现发病前常有外病前常有外伤病史病史明明显的毒血症症状:高的毒血症症状:高热、寒、寒战、惊厥等、惊厥等局局部部体体征征:肢肢体体强迫迫位位,局局部部皮皮温温增增高高但但压痛痛不不一一定定严重(骨膜下重(骨膜下脓肿局部局部压痛明痛明显)。)。脓肿进入入软组织,局部,局部红肿热痛明痛明显急性骨髓炎的病程急性骨髓炎的病程3-4周,周,脓肿穿破后症状减穿破后症状减轻。10.临床床检查血白血白细胞胞计数增加,中性粒数增加,中性粒细胞胞90%以上。以上。血培养血培养局部局部脓肿分分层穿刺:涂片、培养、穿刺:涂片、培养、药敏敏X线检查:发病后病后14天内无异常天内无异
4、常ECT检查:有助早期:有助早期诊断断MRI:有助早期:有助早期诊断断11.第1次第2次早期:软组织肿胀,密度增高,肌间隙模糊,骨质未见明显破坏急性期:胫骨上下干骺端虫蚀状骨质破坏第5次第4次第3次急性期:骨质破坏、增生,骨膜反应后期:软组织肿胀消退,骨质增生,骨质破坏修复左左胫骨急性化骨急性化脓性骨髓炎性骨髓炎急性期:胫骨远侧干骺端虫蚀状骨质破坏(A),复查片见破坏明显扩大、融合(B)AB左胫骨急性化脓性骨髓炎(死骨、骨膜反应)右胫骨急性化脓性骨髓炎骨质破坏累及胫骨全长,并不同程度的骨质增生左桡骨急性化脓性骨髓炎(层状骨膜反应)左胫骨下段急性化脓性骨髓炎急性期:胫骨远侧干骺端虫蚀状骨质破坏右
5、胫骨上、下段急性化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎T1WIT2WI+C化脓性骨髓炎T1WI+C鉴别诊断断蜂蜂窝组织炎和深部炎和深部脓肿化化脓性的关性的关节炎炎 骨肉瘤和尤文氏肉瘤骨肉瘤和尤文氏肉瘤22.治治疗治治疗原原则:(略)早期:(略)早期诊断和治断和治疗是关是关键1.全身支持全身支持疗法法2.抗生素抗生素应用用3.局部局部处理理4.肢体制肢体制动23.手手术治治疗目的:引流目的:引流脓液,减少毒血症状,阻止急性骨液,减少毒血症状,阻止急性骨髓炎髓炎转变为慢性骨髓炎慢性骨髓炎手手术治治疗要早要早:48-72小小时抗生素治抗生素治疗后,症状后,症状不能控制不能控制则手手术钻孔引流:孔引流:开窗开窗不不
6、论有有无无骨骨内内脓肿,不不要要用用探探针去去探探髓髓腔腔,也也不不要要用用刮刮匙匙刮入髓腔内。刮入髓腔内。伤口的口的处理:作理:作闭式灌洗引流:式灌洗引流:24.二、慢性骨髓炎26.急性感染期未能急性感染期未能彻底控制,反底控制,反复复发作演作演变成慢性骨髓炎。成慢性骨髓炎。低毒性低毒性细菌感染,一开始即菌感染,一开始即为慢性骨髓炎表慢性骨髓炎表现。27.病理:病理:死骨与骨死腔:死骨与骨死腔:长久的感染源久的感染源局部血运极差:修复能力低下局部血运极差:修复能力低下骨包壳与骨包壳与窦道:道:缠缠绵绵相伴相伴28.临床表床表现:多有急性骨髓炎病史多有急性骨髓炎病史除非急性除非急性发作,全身症
7、状一般作,全身症状一般较轻反复反复发作作窦道流道流脓、流死骨、流死骨患肢粗大,患肢粗大,组织厚硬,色素沉着厚硬,色素沉着X线片:死骨,骨包壳,骨干片:死骨,骨包壳,骨干变形,骨髓腔狭小,病形,骨髓腔狭小,病理性骨折理性骨折29.诊断:断:根据病史,根据病史,临床表床表现,诊断不断不难。特特别是是窦道及道及经窦道排出道排出过死骨,死骨,诊断更易。断更易。X片,可以片,可以证实有无死骨,了解有无死骨,了解形状,数量,大小和部位。以及形状,数量,大小和部位。以及附近包壳生附近包壳生长情况。情况。30.慢性化脓性骨髓炎右股骨骨质增生,骨增粗、变形,髓腔变窄、消失慢性化脓性骨髓炎右胫骨骨质增生,骨增粗、
8、变形,髓腔变窄、消失左股骨慢性化脓性骨髓炎(层状骨膜反应)肱骨慢性化脓性骨髓炎右胫骨慢性化脓性骨髓炎右肱骨慢性化脓性骨髓炎左股骨慢性化脓性骨髓炎(死骨形成)左腓骨慢性化脓性骨髓炎(死骨)右桡骨慢性化脓性骨髓炎(大块死骨)右桡骨慢性化脓性骨髓炎(大块死骨)骨髓炎化脓性骨髓炎T1WIT2WI+C治治疗:治治疗原原则:清除死骨,消:清除死骨,消灭死腔,根治感染源。死腔,根治感染源。指征指征有死骨形成,有死腔及有死骨形成,有死腔及窦道流道流脓。禁忌症禁忌症 1慢性骨髓炎急性慢性骨髓炎急性发作,作,脓肿尚未形成。尚未形成。2大大块死骨形成而包壳形成不充分。死骨形成而包壳形成不充分。43.手手术方法方法术
9、前前脓液做液做细菌培养及菌培养及药敏敏试验。术前前2日日应用抗生素,使手用抗生素,使手术部位有足部位有足够的抗生的抗生素素浓度。度。手手术解决三个解决三个问题:清除病灶;清除病灶;消消灭残腔;残腔;伤口的口的闭合合44.清除病灶清除病灶病灶清除是否病灶清除是否彻底是决定底是决定术后后窦道能否道能否闭合的关合的关键。不重要部位慢性骨髓炎(如肋骨,腓骨,不重要部位慢性骨髓炎(如肋骨,腓骨,髂骨翼骨翼等等处)可将病骨正段切除,一期)可将病骨正段切除,一期缝合合伤口。口。在骨壳上开洞,在骨壳上开洞,进入病灶,吸去入病灶,吸去脓液,清除死骨液,清除死骨及炎性肉芽及炎性肉芽组织。部分病程部分病程长病例,已
10、有病例,已有窦道口皮肤癌道口皮肤癌变或局部骨或局部骨髓炎骨髓炎骨质毁损严重,不可能重,不可能彻底清除病灶者,可底清除病灶者,可实行截骨行截骨术。45.46.消消灭残腔残腔碟形手碟形手术:适用于残腔不大,削去骨量不多者。清除:适用于残腔不大,削去骨量不多者。清除病灶后,再用骨刀将骨腔病灶后,再用骨刀将骨腔边缘削去一部分,使呈碟状削去一部分,使呈碟状以容周以容周围软组织贴近而消近而消灭残腔。残腔。肌瓣填塞:骨腔肌瓣填塞:骨腔边缘修修饰后将附近肌肉作后将附近肌肉作带蒂肌瓣填蒂肌瓣填塞以消塞以消灭残腔。残腔。闭式灌洗:式灌洗:庆大霉素大霉素-骨水泥珠骨水泥珠链填塞和二期植骨填塞和二期植骨47.闭合合伤
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