外科PPT课件骨与关节的化脓性感染(ppt文档).ppt
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1、骨与关节的化脓性感染骨与关节的化脓性感染 山西医科大学第二医院骨科山西医科大学第二医院骨科黄永波黄永波从一个病例说起!张*,女,11岁最后是这样!7岁,男孩治疗经过漏诊原因漏诊原因很容易诊断吗?尤其是早期诊断!鉴别诊断容易吗?与常见的关节滑膜炎相对少见不详细查体抗生素使用不当如果此刻来了一位儿童患者症状 发热 疼痛 活动受限 用药不缓解或加重体征 跛行 或背负 肿胀 皮温 高 压痛 拒动如何分析呢?鉴别诊断?病史 感染病史?关于发热 抗生素滥用 细菌毒力关于肿胀 感染特征 部位 关节滑膜炎积液关于跛行 避痛步态辅助检查 血细胞分析,血沉,CRP,降钙素原血培养 MRI,X线检查,B超化脓性骨髓
2、炎 定定义义:为为化化脓脓性性细细菌菌感感染染所所致致,涉涉及及骨骨膜膜、骨骨皮皮质、松质骨和骨髓组织。质、松质骨和骨髓组织。来源有三:来源有三:血源性的骨髓炎血源性的骨髓炎 创伤性骨髓炎创伤性骨髓炎 外来性骨髓炎(临近感染灶)外来性骨髓炎(临近感染灶)急性血缘性骨髓炎急性血缘性骨髓炎 致病菌 化脓性细菌,以溶血性金黄葡萄球菌为多见,其次为乙型链球菌,嗜血属流感杆菌,产气夹膜杆菌。病理病理 1、生理特点:干骺端血运丰富,血流缓慢,使菌拴易沉积、直流。小儿的骺板附近的微小动脉(终末动脉)与毛细血管更为弯曲而成血管攀,血流更为缓慢。2、诱因:多为外伤。3、病理特点:骨质破坏、死骨形成、后期新生骨、
3、包壳形成为主要变化。儿童干骺端血运特点不同部位发病不同部位发病率比较率比较病理演变大量的菌栓沿血液停滞于干骺端,阻塞小血管,迅速发生骨坏死。出现充血、渗出。大量白细胞浸润。白细胞释放的蛋白溶解酶破坏细菌的同时,也破坏坏死的骨组织和邻近的骨髓组织。渗出物+破坏的碎屑成为小型脓肿,并随着渗出物的增加而逐渐增大,髓腔压力也渐渐升高,等其压力升高到一定时,使血管受压而缺血,形成更多的坏死组织;增大的小脓肿与邻近的脓肿形成更大的脓肿。脓肿流注(一)脓肿过大就会出现脓肿的流注:脓肿过大就会出现脓肿的流注:(1)脓脓腔腔内内压压力力升升高高,脓脓液液沿沿哈哈弗弗管管到到骨骨膜膜下下,掀掀起起骨骨膜膜形形成成
4、骨骨膜膜下下脓脓肿肿 骨骨皮皮质质外外1/3靠靠骨骨膜膜血血运运供供应应,失失去去血血运运也也可可形形成成死死骨骨。脓脓肿肿穿穿破破骨骨膜膜,沿沿筋筋膜膜间间隙隙流流注注,形形成成深深部部脓脓肿肿。深深部部脓脓肿肿再穿破皮肤排出体外形成窦道。再穿破皮肤排出体外形成窦道。脓肿流注(二)(2)干骺端的骨膜下脓肿可再经过骨小管进入髓腔。)干骺端的骨膜下脓肿可再经过骨小管进入髓腔。(3)脓脓腔腔内内压压力力升升高高,脓脓液液向向关关节节腔腔方方向向蔓蔓延延,直直接接形形成成关关节节内内脓脓肿肿。但但骺骺板板是是屏屏障障。骨骨膜膜下下脓脓肿肿和和深部脓肿也可形成关节内脓肿。深部脓肿也可形成关节内脓肿。(
5、4)穿穿破破干干骺骺端端的的骨骨密密质质形形成成骨骨膜膜下下脓脓肿肿。再再经经过过骨小管进入骨髓腔。骨小管进入骨髓腔。脓肿流注(三)(5)脓脓液液也也可可沿沿髓髓腔腔扩扩散散,破破坏坏松松质质骨骨和和皮皮质质骨骨的的内内2/3的的血血运运。形形成成大大的的脓脓肿肿,与与骨骨膜膜下下脓脓肿肿相相对对时时可可形形成成大大的的死死骨骨-脓脓肿肿浸浸泡泡皮皮质质骨骨和和松质骨,破坏其血运。松质骨,破坏其血运。(6)脓脓液液可可进进入入关关节节腔腔。但但儿儿童童因因骺骺版版未未闭闭不不能直接经骨骺进入,只能经关节内骨皮质进入能直接经骨骺进入,只能经关节内骨皮质进入。死骨的形成 部分死骨失去血供后而坏死,
6、坏死的骨组织周围部分死骨失去血供后而坏死,坏死的骨组织周围形成炎性肉芽,死骨的边缘逐渐被吸收,使死骨形成炎性肉芽,死骨的边缘逐渐被吸收,使死骨与主骨脱离。同时病灶周围的骨膜因炎性充血和与主骨脱离。同时病灶周围的骨膜因炎性充血和脓液的刺激而产生新骨,包围在骨干的外层,形脓液的刺激而产生新骨,包围在骨干的外层,形成骨性包壳,包壳上有许多小孔与皮肤窦道相通。成骨性包壳,包壳上有许多小孔与皮肤窦道相通。包壳内有包壳内有死骨、脓液和炎性肉芽组织,因为引流死骨、脓液和炎性肉芽组织,因为引流不畅而形成骨性死腔不畅而形成骨性死腔。死骨的命运 有两种:小的死骨被肉芽组织吸收、或被吞噬细胞清除,也可经窦道排出体外
7、;大的死骨难以排出体外,长期留存在体内,使窦道经久不愈,疾病进入慢性阶段。治疗治疗目的目的-中断急性变成慢性骨髓炎中断急性变成慢性骨髓炎关键关键-早诊断早治疗早诊断早治疗方法方法-抗生素的使用和手术治疗、辅助抗生素的使用和手术治疗、辅助抗生素的应用 原则上,对原则上,对疑疑有骨髓炎的病例应立即开始应用足有骨髓炎的病例应立即开始应用足量抗生素治疗,在发病量抗生素治疗,在发病5天内大部分可以得到控天内大部分可以得到控制,制,5天后或细菌有耐药性都会影响疗效。抗生天后或细菌有耐药性都会影响疗效。抗生素应用应选着一种革兰氏阳性菌敏感的抗生素,素应用应选着一种革兰氏阳性菌敏感的抗生素,加一种广谱抗生素。
8、待检出致病菌后再调整。加一种广谱抗生素。待检出致病菌后再调整。使用抗生素后会出现四种结局(1)在)在X线改变以前全身及局部症状消失。线改变以前全身及局部症状消失。(2)在在X线线改改变变以以后后全全身身及及局局部部症症状状消消失失。说说明明脓脓肿肿已已被被控控制制,又又被被吸收的可能。吸收的可能。以上两种情况都不需要手术,但仍需要连续用药至少三周。以上两种情况都不需要手术,但仍需要连续用药至少三周。(3)全身症状消退,但局部症状加重)全身症状消退,但局部症状加重。不能消灭脓肿,手术。不能消灭脓肿,手术引流。引流。(4)全全身身及及局局部部症症状状均均不不消消退退。说说明明一一是是致致病病菌菌对
9、对所所用用的的抗抗上上素素耐耐药;二是有骨脓肿形成;三是产生迁延性脓肿。需要切开引流。药;二是有骨脓肿形成;三是产生迁延性脓肿。需要切开引流。手术治疗 目的:引流脓肿,减轻毒血症状。目的:引流脓肿,减轻毒血症状。时时机机:宜宜早早。在在抗抗上上素素应应用用48-72小小时时后后局局部部症症状状仍仍不不能能控控制制时时。有有人人提提出出提提前前到到36小小时时,因因为为延延迟迟手手术术只只能能起起到到引引流流的的目目的的不不能能达达到阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎。到阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎。方方法法:钻钻孔孔引引流流和和开开窗窗引引流流。在在干干骺骺端端明明显显压压痛痛区区切切开开,达达骨骨
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