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经导管主动脉瓣置换术后新发传导阻滞的危险因素分析及预测.pdf
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1、中国介入心脏病学杂志 2024 年1月第32 卷第1期 Chin J Intervent Cardiol,January 2024,Vol 32,No.1 32 DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2024.01.007作者单位:1.中南大学湘雅二医院心血管内科,湖南长沙 410011通信作者:方臻飞,Email:经导管主动脉瓣置换术后新发传导阻滞的危险因素分析及预测刘家乐1 陈泽伟1 易岩峰1 唐一瑞1 方臻飞1【摘要】目的 探究经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后新发传导阻滞(NOCD)的相关因素,建立预测模型对传导阻滞发生风险进行评估。方法 纳入2016年1月至202
2、2年3月中南大学湘雅二医院行TAVR的症状性重度主动脉瓣狭窄或重度主动脉瓣反流的184例患者,通过医院信息系统和影像数据库收集患者的人口学、病史、检查结果、影像图像等临床数据,测量人工瓣膜置入深度等传导阻滞相关数据,由专科医师对心电图、超声心动图、CT血管造影(CTA)、手术资料等进行数据的提取和分析。使用SPSS软件对数据进行统计学分析,构建NOCD的多因素Logistic回归预测模型。结果 以TAVR术后NOCD作为结局事件,184例患者分为NOCD组(57例)和非NOCD组(127例)。TAVR术后NOCD发生率为31.0%,单纯重度主动脉瓣反流患者TAVR术后NOCD发生率为63.6%
3、(7/11)。NOCD组较非NOCD组的主动脉角度更大(57.710.3)比(52.09.0),P0.001、锚定区尺寸比更大(12928)%比(12021)%,P=0.018、人工瓣膜置入位置更深(7.25.1)mm比(4.84.2)mm,P=0.001,并且单纯重度主动脉瓣反流患者比例更高12.3%比3.1%,P=0.037,差异均有统计学意义。通过多因素Logistic回归分析显示主动脉角度54.5(OR 3.78,95%CI 1.867.63,P0.001)和人工瓣膜置入深度5.7 mm(OR 3.39,95%CI 1.686.85,P0.001)是TAVR术后NOCD的独立危险因素,
4、并建立了以主动脉角度54.5、人工瓣膜置入深度5.7 mm和锚定区尺寸比122.9%为变量的预测模型。受试者工作特征曲线下面积(AUC)0.709(95%CI 0.6230.795),可预测TAVR术后NOCD。结论 主动脉角度54.5和人工瓣膜置入深度5.7 mm是TAVR术后NOCD的独立危险因素。【关键词】经导管主动脉瓣置换术;传导阻滞;危险因素;预测模型 【中图分类号】R54Prediction and risk factor analysis of new-onset conduction disturbance after transcatheter aortic valve re
5、placement LIU Jia-le 1,CHEN Ze-wei 1,YI Yan-feng 1,TANG Yi-rui 1,FANG Zhen-fei 1.(1.Department of Cardiology,Xiangya Second Hospital,Central South University,Changsha 410011,China)Corresponding author:FANG Zhen-fei,Email:【Abstract】Objective To explore the relevant factors of new-onset conduction dis
6、turbance(NOCD)after transcatheter aortic valve replacement(TAVR),such as anatomical structure,device type,surgical strategies,etc.,discover relevant predictive factors,and establish a predictive model to assess the risk of conduction blockages.Methods From January 2016 to March 2022,clinical data of
7、 symptomatic patients with severe aortic valve stenosis or severe regurgitation who underwent TAVR at Xiangya Second Hospital of Central South University were collected through the hospital information system and imaging database.ECG,echocardiography,临床研究 202401正文.indd 32202401正文.indd 322024/2/23 17
8、:22:372024/2/23 17:22:37 33 中国介入心脏病学杂志 2024 年 1月第32 卷第 1 期 Chin J Intervent Cardiol,January 2024,Vol 32,No.1CTA,surgical materials,etc.,were extracted and analyzed by specialists.SPSS software was used for statistical analysis,and a multi-factor regression prediction model for NOCDwas built.Results
9、A total of 184 patients were included,the occurrence rate of NOCD after TAVR was 31.0%,pure regurgitation patients NOCD occurrence rate was 63.6%(7/11).The NOCD group had a larger aortic angles(57.710.3)vs.(52.09.0),P0.001,larger Oversizing(12928)%vs.(12021)%,P=0.018,deeper implantation depth(7.25.1
10、)mm vs.(4.84.2)mm,P=0.001,and higher pure regurgitation patientsproportion12.3%vs.3.1%,P=0.037than the non-NOCD group.Multifactorial Logistic regression analysis indicated that an aorta angle54.5(OR 3.78,95%CI 1.867.63,P0.001)or implantation depth5.7 mm(OR 3.39,95%CI 1.686.85,P0.001)are independent
11、risk factors for new onset conduction disturbances after TAVR,and a predictive model was established with aortic angle,implantation depth,and Oversizing ratio as variables.The receiver operating characteristics curve showed area under ROC curve 0.709,95%CI 0.6230.795,predicting NOCD after TAVR.Concl
12、usions A retrospective analysis carried out at a single center discovered that the aortic angle in the NOCD group was larger than that in the non-NOCD group,the Oversizing ratio was higher,the implantation location was deeper,and there was a higher proportion of patients with pure regurgitation lesi
13、ons.An aortic angle greater than 54.5or an implantation depth more than 5.7 mm were identified as independent risk factors for NOCD after TAVR.【Key words】Transcatheter aortic valve replacement;Conduction disturbance;Risk factors;Prediction model经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)
14、作为心脏瓣膜病中的一项重要介入技术已迅速获得认可,适用于主动脉瓣狭窄(aortic stenosis,AS)的高危患者。虽然TAVR的器械在不断更新换代,整体术后并发症发生率也处于下降趋势,但术后新发传导阻滞(new-onset conduction disturbance,NOCD)的发生率仍居高不下,平均永久性起搏器(permanent pacemaker implantation,PPM)植入率为13%1-2。最新一项荟萃分析显示,TAVR术后NOCD会增加心血管事件的发生风险及长期死亡率3。尽管国外对TAVR术后NOCD的影响因素已有相关报道,包括患者的性别、主动脉瓣复合体钙化分布、瓣
15、环直径、是否存在右束支传导阻滞等1,4-5,但由于国内AS患者具有二叶瓣畸形高发和瓣膜钙化较为严重的特点,区别于欧美国家患者的解剖特征。同时,国内市场上使用的经导管心脏瓣膜与国外同类产品在许多方面均存在显著不同。鉴于此,开展专门针对国内患者的NOCD预测因素研究对于指导临床治疗尤为关键6-8。因此,本研究旨在通过对TAVR术后患者的临床数据进行深入统计分析,以识别相关的影响因素。对研究发现的影响因素进行多因素回归分析,对连续性变量设定界值,探究TAVR术后NOCD的独立危险因素,将其纳入风险预测模型,并对模型效能进行评价,用于指导临床应用,针对NOCD高风险人群进行TAVR手术策略的调整。1
16、1 对象与方法 对象与方法1.11.1 研究对象 本研究纳入2016年1月至2022年3月在中南大学湘雅二医院接受TAVR的患者作为研究对象,并对患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准:(1)主动脉瓣峰值流速4 m/s,或瓣口面积1.0 cm2,或平均跨瓣压差40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或存在重度主动脉瓣反流;(2)患者接受TAVR;(3)完整的CT血管造影(CT angiography,CTA)图像和心电图数据。排除标准:(1)术前具有PPM植入的指征或已经植入PPM;(2)术前存在左束支传导阻滞(left bundle branch block,LBBB);(3)曾
17、行外科主动脉瓣置换术(surgical aortic valve replacement,SAVR);(4)术中死亡或需要转为外科手术的患者。200例患者中,2例术前已植入或需植入PPM,202401正文.indd 33202401正文.indd 332024/2/23 17:22:372024/2/23 17:22:37中国介入心脏病学杂志 2024 年1月第32 卷第1期 Chin J Intervent Cardiol,January 2024,Vol 32,No.1 34 10例患有LBBB,1例曾行SAVR,3例在手术中转为外科手术或死亡。根据纳排标准,本研究最终纳入184例患者。以
18、上信息收集均严格保密,且已通过中南大学湘雅二医院伦理委员会审批,患者及家属均签署知情同意书。1.21.2 研究方法1.2.11.2.1 超声心动图参数测定 对患者在TAVR术前使用经胸超声心动图,于胸骨旁左心室流出道长轴切面测定以下参数:左心室舒张末期内径、室间隔厚度、左心室射血分数、收缩期峰值流速、最大跨瓣压差、平均跨瓣压差、瓣口面积,同时统计是否存在单纯重度主动脉瓣反流,是否存在中度及以上的主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣反流,以及是否肺动脉压力35 mmHg。1.2.21.2.2 CTA图像采集 术前行常规冠状动脉CTA,并用3-mensio软件完成测量并出具分析报告。使用模拟曲线法对患者瓣环的
19、最小直径、最大直径、周长、面积进行测量,根据Sievers的分类标准确定瓣叶的类型9,其中针对二叶式主动脉瓣,采用针对不同二叶式主动脉瓣类型的新标准化方法确定其瓣叶平面10,随后测量主动脉角度及室间隔膜部长度。主动脉角度测量方式见图1。1.2.31.2.3 TAVR手术影响因素 (1)测量人工瓣膜置入深度。选择人工瓣膜完全释放并完成球囊后扩张或瓣中瓣置入后的影像序列进行测量。对于三叶瓣或Type 1型的二叶瓣,选择主动脉根部造影图像序列中的右冠状动脉中心位或左右冠状动脉重叠位;对于Type 0型二叶瓣,选择主动脉根部造影图像序列中双窦展开位的影像。仔细查看所选图像序列,找到能清楚显示无冠窦底部
20、的某一帧图像。以无冠窦底部为起点,到无冠窦侧瓣架的入口为终点画线。对于无冠窦底部不清晰的图像,通过对比术前未置入人工瓣膜时的主动脉根部造影图像来准确定位无冠窦底部位置。测量方式见图2。(2)锚定区尺寸比定义为人工瓣膜锚定区与自身瓣环根据周长或面积所计算出的直径(以下简称“周长径”和“面积径”)之比。对于自膨胀式瓣膜,锚定区定义为瓣架底部上5 mm处瓣架周长径,锚定区尺寸比为锚定区与瓣环周长径比值;对于球囊扩张式瓣膜,锚定区尺寸比为人工瓣膜型号与瓣环面积径比值。1.2.41.2.4 结局定义与分组 本研究将TAVR术后NOCD作为结局事件,分为NOCD组和非NOCD组。NOCD定义为TAVR术后
21、新发高度或三度房室传导阻滞或LBBB,并持续至出院前。心脏传导阻滞采用美国心脏病学会/美国心脏协会发布的2019年心动过缓和心脏传导阻滞患者管理指南中的定义11。(1)三度房室传导阻滞定义为房室分离或心房颤动伴持续性室性缓慢节律(50次/分)。(2)高度房室传导阻滞的心电图特征包括:二度2型房室传导阻滞且QRS波120 ms;2 1房室传导阻滞且QRS波120 ms;连续2个以上P波未传至心室;短暂性的三度房室传导阻滞;心房颤动伴心脏停搏3 s或心室率50次/分。(3)LBBB的心电图特征包括:QRS波120 ms,I、V5、V6导联R波宽大无Q波,V1、V2导联宽QS波或rS波,以及T波与Q
22、RS主波相反。1.31.3 统计学分析 所有数据使用SPSS 24.0软件及R语言版本4.2.1完成统计分析。对于呈正态分布的连续变量,使用均数标准差表示,并通过Student t检验进行组间比较。对于非正态分布的连续变量,则使用中位数(四分位数间距)M(Q1,Q3)表示,通过Mann-Whitney U检验或Wilcoxon秩和检验进行组间比较。分类变量则用频次和百分比表示,并通过2检验或Fisher精确概率法进行组间比较。统计学显著性的阈值设定为双侧P0.05。对于有显著统计学意义的连续性变量(P0.05),以NOCD为终点,绘制受试者工作特征(receiver operating cha
23、racteristics,ROC)曲线并计算曲线下面积(area under ROC curve,AUC),取约登指数最大时的变量值作为界值,并给出使用该界值预测的敏感度和特异度。将NOCD组和非NOCD组间存在显著统计学差异的影响因素(P0.05)纳入单因素和多因素分析,根据多因素Logistic回归分析得出的独立危险因素构建对TAVR术后NOCD预测的模型,给出模型的效应指标,包括敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。图 1图 1 主动脉角度测量方式Figure 1Figure 1 Schematic diagram of measurement method for aortic an
24、gle图 2图 2 人工瓣膜置入深度测量方式Figure 2Figure 2 Schematic diagram of implantation depth measurement method5.17 mm202401正文.indd 34202401正文.indd 342024/2/23 17:22:382024/2/23 17:22:38 35 中国介入心脏病学杂志 2024 年 1月第32 卷第 1 期 Chin J Intervent Cardiol,January 2024,Vol 32,No.12 2 结果 结果2.12.1 两组患者基线资料的比较184例患者平均年龄(72.75.
25、4)岁,女80例(43.5%),身体质量指数(22.23.5)kg/m2。57例(31.0%)患者TAVR术后出现了NOCD(NOCD组),非NOCD组127例(69.0%)。NOCD组高血压病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病患者比例略高于非NOCD组,而晕厥史、纽约心脏病协会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级级、糖尿病、心肌梗死、高脂血症的患者比例略低于非NOCD组,但两组间差异均无统计学意义(均P0.05,表1)。2.22.2 两组患者超声心动图参数比较所有患者的左心室舒张末期内径(548)mm,左心房内径(426)mm,右心室内径(314)mm,室间隔
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