老年良性前列腺增生慢病管理指南.pdf
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1、中西医结合研究 年月第 卷第期R e s e a r c h o fI n t e g r a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s ea n dW e s t e r nM e d i c i n eA p r ,V o l ,N o d o i:/j i s s n 指 南 共 识 老年良性前列腺增生慢病管理指南中国老年学和老年医学学会关键词良性前列腺增生;老年;评估;慢病干预;慢病管理;指南中图分类号R 文献标志码A概述良性前列腺增生(b e n i g np r o s t a t i ch y p e r p l a s i a,B P H)是老
2、年男性常见病、多发病,其导致的排尿功能障碍严重影响患者生活质量.随着老龄化进程的加剧,B P H发病率逐年增加,已成为影响男性健康的主要慢性疾病之一.在祖国医学中,没有前列腺增生症这一病名,但根据排尿困难、小便点滴而出甚至小便闭塞不通的临床症状,可将其归为祖国医学“精癃”“癃闭”“遗溺”“尿闭”“小便不通”“小便闭结”等范畴.B P H防治涉及预防医学和临床医学中的泌尿外科、老年病科、内分泌科、神经内科、心血管病科、营养科、影像科、运动康复科等多个领域,系统的诊断和风险评估、干预和随访管理需要多学科协作.为规范B P H的评估、干预、管理流程,提高中西医协同慢病管理水平,由中国老年学和老年医学
3、学会发起编制了 老年良性前列腺增生慢病管理指南,本指南的推荐代表了中国老年学和老年医学学会的观点,是基于可用证据、认真考虑后得出的意见.本指南适用于专科医生、社区从事健康管理的全科医生、患者本人及其家属,适用对象为良性前列腺增生的老年患者.本指南的建议不是强制性的,医务人员应根据实际情况,在充分尊重患者意愿情况下与患者或其监护人协商制定合适的管理策略.社区全科医生和患者个人使用本指南,应在初步评估的基础上充分听取专科医生的诊疗建议.本指南参考了国内外最新关于B P H、下尿路症状(l o w e ru r i n a r yt r a c t s y m p t o m,L UT S)的相关指
4、南与最新进展,结合中医中药关于本病的相关论著与名家观点,重点阐述疾病的临床特点、流行病学规律、评估方案与内容,从健康教育、生活方式、心理、药物包括中医中药、手术及预后的全链条管理上进行了详细归纳总结.编写说明本指南采用推荐意见分级的评估、制定及评价(g r a d i n go fr e c o mm e n d a t i o n sa s s e s s m e n t,d e v e l o p m e n t a n de v a l u a t i o n,G R A D E)方法对证据质量和推荐意见强度进行分级.见表.定义与流行病学B P H是基于前列腺间质和腺体成分的增生、前列腺
5、体积增大,导致临床上L UT S的一种良性疾病,尿动力学上表现为膀胱出口梗阻(b l a d d e ro u t l e to b s t r u c t i o n,B O O).B P H发生的具体机制尚不明确,可能是由于上皮间质细胞增殖和细胞凋亡的平衡性被破坏所引起.相关因素有雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等.目前可以明确的是,年龄的增长及有功能的睾丸是B P H发生的个重要条件.表G R A D E证据质量与推荐强度分级证据质量分级具体描述高(A)非常有把握:观察值接近真实值中(B)对观察值有中等把握:观察值有可能
6、接近真实值,但也有可能差别很大低(C)对观察值的把握有限:观察值可能与真实值有很大差别极低(D)对观察值几乎没有把握:观察值与真实值可能有极大差别推荐强度分级具体描述强()明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱()利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当中西医结合研究 年月第 卷第期R e s e a r c h o fI n t e g r a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s ea n dW e s t e r nM e d i c i n eA p r ,V o l ,N o B P H发病率随年龄增长而增加,通常在 岁左右出现组织学上的增生,
7、到 岁时大于,岁时高达.随着年龄的增长,排尿困难等症状也随之增加.大约有 组织学诊断B P H的男性有中度到重度L UT S.评估 健康状态综合评估以L UT S为主诉就诊的 岁以上男性患者,首先应该考虑B P H的可能.健康状态综合评估主要包括患者的一般状况如年龄、婚姻信息、心脑血管疾病情况、既往史和药物史,了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物等.疾病分层与危险因素评估主要包括病史询问,即L UT S的特点、持续时间及其伴随症状.目前关于B P H引起L UT S的临床评估主要是国际前列腺症状评分(i n t e r n a t i o n a lp r o s t a t e
8、s y m p t o ms c o r e,I P S S)以及生活质量评分(q u a l i t yo fl i f e,QO L).I P S SI P S S是目前国际公认的判断B P H患者症状严重程度的最佳手段(A).I P S S是B P H患者L UT S严重程度的主观反映,它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性.见表.表 I P S S表在最近一个月内,您是否有以下症状?在次中无少于次少于半数大约半数多于半数几乎每次 是否经常有尿不尽感?两次排尿间隔是否经常小于小时?是否曾经有间断性排尿?是否有排尿不能等待现象?是否有尿线变细现象?是否需要用力及使劲才能开始排尿
9、?从入睡到早起一般需要起来排尿几次?I P S S总分 分,分为轻度症状,分为中度症状,分为重度症状,尿潴留患者为 分 QO LQO L可了解患者对其目前L UT S水平的主观感受、受L UT S困扰的程度以及是否能够忍受,因此,QO L又叫困扰评分.见表.表QO L表在您今后的生活中,如果始终伴有现在的排尿症状,您认为如何?高兴满意大致满意 还可以 不太满意苦恼很糟QO L总分分以上种评分可以反映B P H患者症状的严重程度以及L UT S对患者生活质量的影响状况,是医生制定诊疗方案的参考依据.疾病进展与并发症评估B P H引起L UT S是一个缓慢渐进的过程,疾病本身进展较慢.疾病评估主要
10、包括体格检查、实验室检查、影像学检查、尿流率或尿动力学检查,必要时还需要进一步检查.体格检查()外生殖器检查:排除尿道外口狭窄或畸形所致的排尿障碍.()直肠指诊:直肠指诊在L UT S患者诊断中非常重要,需在膀胱排空后进行.直肠指诊可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况.直肠指诊还可以了解是否存在前列腺癌的可能.由于前列腺癌多发生于前列腺外周带,这类患者在行直肠指诊时常可扪及异常结节.()局部神经系统检查:包括运动和感觉.实验室检查()尿液分析:尿液分析可以确定L UT S患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等.()血清前列腺特异性抗原(p
11、r o s t a t es p e c i f i ca n t i g e n,P S A):前列腺癌、B P H、前列腺炎都可能使血清P S A升高,因此血清P S A不是前列腺癌特有的.另外,泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清P S A值.血清P S A与年龄和种族有密切关系.由于目前还没有找到真正可靠的前列腺癌特异性肿瘤标志物,现阶段临床上仍应用血清P S A作为前列腺癌诊断的一个重要指标.血清P S A升高可以作为前列腺癌穿刺活检的指征之一,一般临床将P S An g/m L作为分界中西医结合研究 年月第 卷第期R e s e a r
12、c h o fI n t e g r a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s ea n dW e s t e r nM e d i c i n eA p r ,V o l ,N o 点.血清P S A作为一项危险因素可以预测B P H的临床进展,从而指导治疗方法的选择.()肾功能检查:长期的排尿困难有可能波及上尿路,引起肾积水进而损害肾功能.推荐对B P H患者进行上尿路超声检查(D).影像学检查推荐经腹或经直肠超声检查.超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度以及残余尿量.经直肠超声还可以精确测定前列腺体积(计算公式为前列腺体积
13、前后径左右径上下径).另外,经腹部超声检查还可以了解泌尿系统(肾、输尿管)有无积水、扩张、结石或占位性病变.尿流率检查尿流法诊断B O O的准确度不高,并且受阈值的影响较大.反复尿流率检测可以提高诊断的特异性(B).尿流率有项主要指标,即最大尿流率和平均尿流率,其中最大尿流率更为重要.但是最大尿流率降低并不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低,必要时需行尿动力学等检查 .可能需要的进一步检查()排尿日记:排尿日记对于以夜尿为主的L UT S患者很有诊断价值,记录 h排尿日记有助于鉴别夜间多尿和饮水过量.()血肌酐:B P H导致的B O O如果长时间得不到缓解,可能引起肾功能损害、血肌酐升高.由于B
14、P H所致的肾功能损害在造成血肌酐升高前就已经有许多其他的变化,如肾积水、输尿管扩张返流等,而这些改变可以通过超声检查及静脉肾盂造影检查得到明确.在已经发生上述病变、怀疑肾功能不全时建议选择此项检查.()静脉尿路造影检查:如果L UT S患者同时伴有反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿、怀疑肾积水或者输尿管扩张返流、泌尿系结石等,应行静脉尿路造影检查.对造影剂过敏或者肾功能不全的患者禁止进行此项检查.()尿道造影:怀疑尿道 狭窄时建议 选择此项检查.()尿动力学检查:尿动力学检查是区分B O O和膀胱逼尿肌无力的有效方法,对于多次尿流率检查尿量在 m L以下、残余尿量 m L、盆腔外科手术后、B P
15、 H侵袭性治疗效果欠佳者,可以选择尿动力学检查.需结合其他相关检查,除外神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱的可能.()尿道膀胱镜检查:怀疑B P H患者合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变时建议行尿道膀胱镜检查.尿道膀胱镜检查可了解:B P H所致B O O的程度;膀胱颈后唇抬高情况;膀胱小梁及憩室;膀胱结石;残余尿量测定;膀胱肿瘤;是否存在尿道狭窄以及狭窄的部位和程度.中医证候辨识本病有虚实的不同,因湿热蕴结、瘀阻精室、肝郁气滞、肺热壅盛所致者多属实证,因脾气不升、肾阳不足、命门火衰、气化不及所致者多属虚证.疾病早期以虚实夹杂为主,后期以本虚为主.常见中医证型如下:()湿热蕴结外感湿热之邪,阻于
16、膀胱;或嗜酒,过食辛辣厚味炙煿之品,酿生湿热,湿热下注精室、膀胱;或素体湿热较盛,流注下焦,蕴结膀胱,致膀胱气化不利,小便点滴而下,发为癃闭.症因脉治小便不利论 曰:“肾与膀胱主下部,司小便,二经有热,则下焦热结,而小便不利矣.”()肺热壅盛肺主肃降,通调水道,而肺为水之上源,与膀胱相表里,肺气肃降,使上焦的水液下输膀胱,则小便通利.若热邪犯肺,热塞于肺,肃降失司,津液输布失常,不能通调水道,下输膀胱,可导致癃闭发生.症因脉治小便不利论 曰:“肺主通调水道,肠胃主传化水谷,上焦失清化之令,则不能下输膀胱,而小便不利.”()肝郁气滞情志不畅,肝失疏泄,致肝气郁结;或暴怒伤肝,气机失调,影响三焦水
17、液的运行及气化功能,使水道通调障碍,形成癃闭.()精室瘀阻瘀血败精或痰湿瘀浊凝聚于精室,溺窍闭塞,水道受阻,开阖不利,小便难以排出.名医类案淋闭 载:“病小溲闭若淋状,小腹胀,口吻渴.诊其脉,沉且涩.曰此病在下焦血分.”()中气不足年老患者或素体脾胃虚弱,或饮食不节,损伤脾胃;或劳倦伤脾,复为湿邪所困,脾虚则清气不能上升,浊阴难以下降,小便因而不利.又因脾为生痰之源,脾虚则痰湿内生,流注腺体,阻滞经脉,气血不畅,则气化不行,小便不利.灵枢口问曰:“中气不足,溲便为之变.”症因脉治小便不利论 曰:“或元气素虚,或汗下太过,或病久气弱,或劳形气伤,或起居如惊,三焦气乱,皆小便不利之症也.”()肾阳
18、不足年老体弱,或久病伤肾,或寒凉药物损及阳气,致肾阳不足,命门火衰,气化不及州都,无阳则阴无所化,膀胱气化无力,则水湿内停;又久病多瘀,湿瘀互结,阻于尿道而生本病.症因脉治小中西医结合研究 年月第 卷第期R e s e a r c h o fI n t e g r a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s ea n dW e s t e r nM e d i c i n eA p r ,V o l ,N o 便不利论 曰:“肾之真阳虚,则关门不利,此聚水生病,而小便不利之因也.”()肾阴亏损热邪伤阴,或久病肾阴暗耗,或房劳过度,耗损阴精,虚火内生,无阴则阳
19、无以化,水液不能下注膀胱致小便短涩不畅.症因脉治小便不利论 曰:“肾主关门,肾阴不足,则水竭于下而小便不利.”健康教育向患者提供B P H疾病相关知识,包括L UT S和B P H的临床进展,尤其注意让患者了解观察等待的效果和预后.同时还应该提供前列腺恶性肿瘤的相关知识.B P H患者通常更关注前列腺癌发生的危险,研究结果显示有L UT S人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人群无差别,因此在观察等待期间,前列腺肿瘤的筛查应该常规进行.生活方式干预 饮食调理适当限制饮水可以缓解尿频症状,例如夜间和出席公共社交场合时限水,但每日水的摄入量不应少于 m L.注意避免酒精和咖啡的摄入,因为酒精和咖啡
20、具有利尿和刺激作用,可以引起尿量增多以及前列腺炎的相关症状如尿频、尿急等.此外,B P H患者常因为合并其他全身性疾病同时使用多种药物,应了解和评价这些合并用药的情况,必要时在其他专科医师的指导下进行调整,尽可能减少合并用药的相互作用和影响.运动治疗(体育锻炼及康复运动)研究显示随着日常运动量的增大,患B P H的可能性会明显降低,运动可能是B P H的保护性行为.传统功法如八段锦、五禽戏、太极拳等动作轻柔不激烈,一方面适合老年人,另一方面有助于改善盆底肌肉群功能从而改善B P H患者L UT S症状.药物干预对于中到重度患者,或者症状为轻度但患者生活质量受到困扰者,可以尝试进行药物治疗.药物
21、治疗的短期目标是缓解患者的L UT S,长期目标是延缓疾病的临床进展、预防合并症的发生.常用的药物包括化学类药物、中药及植物类药物.西药干预()受体阻滞剂受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体,松弛平滑肌,达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用.受体阻滞剂可分为非选择性受体阻滞剂(酚苄明)、选择性受体阻滞剂(多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪)和高选择性受体阻滞剂(坦索罗辛AD,萘哌地尔DA).目前临床上常用的药物为既能有效缓解L UT S又较少产生心血管不良反应的选择性或高选择性受体阻滞剂(A).受体阻滞剂治疗后数小时或数天即可产生效果,但采用I P S S评估症状改善应在
22、用药周后进行.连续使用受体阻滞剂个月无明显症状改善者,建议 调 整 药 物 剂 型 或 剂 量,或 更 改 药 物 种 类.B P H患者的基线前列腺体积和血清P S A水平不影响受体阻滞剂的疗效,同时受体阻滞剂也不影响前列腺体积和血清P S A水平.受体阻滞剂常见不良反应有头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精或射精无力等 ,体位性低血压更容易发生在老年患者及合并有心血管疾病或同期服用血管活性药物的患者.接受受体阻滞剂治疗的患者,如果有计划进行白内障手术者,建议患者应与眼科医生讨论相关风险.()还原酶抑制剂 还原酶抑制剂通过抑制 还原酶的活性,从而抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变,进而降
23、低前列腺内双氢睾酮的含量,达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的目的.目前常应用的 还原酶抑制剂包括非那雄胺、度他雄胺和依立雄胺.依立雄胺也称为爱普列特,非那雄胺和依立雄胺为I I型 还原酶抑制剂,度他雄胺为I型和I I型 还原酶的双重抑制剂.还原酶抑制剂适用于治疗有前列腺体积较大伴L UT S的B P H患者.对于具有B P H临床进展高危性的患者,包括可能发生尿潴留或需要手术治疗者,还原酶抑制剂可用于防止B P H的临床进展(A).应该告知患者如果不接受治疗可能出现B P H临床进展的危险,同时也应充分考虑该类治疗带来的不良反应和较长的疗程.此外,还原酶抑制剂还可以用于减少前列腺切除手术的术中
24、出血.还原酶抑制剂最常见的不良反应包括勃起功能障碍(B)、射精异常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等 .因此,临床上对于较年轻或者性功能需求较高的患者应谨慎使用,予以足够的知情沟通.此外,由于 还原酶抑制剂可以影响血清P S A水平,有临床证据显示,持续服用个月以上可使中西医结合研究 年月第 卷第期R e s e a r c h o fI n t e g r a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s ea n dW e s t e r nM e d i c i n eA p r ,V o l ,N o P S A水平减低约.对于应用 还原酶抑制剂的
25、患者,在行前列腺癌筛查时需要考虑该药物对P S A的影响 .()磷酸二酯酶(P D E)抑制剂无论B P H患者是否伴勃起功能障碍,都可以将他达拉非m g/d口服作为治疗选择.需要注意的是,P D E 抑制剂能帮助改善I P S S以及国际勃起功能评分表(I I E F )评分,但是不能改善最大尿流率(A).目前只有m g他达拉非被正式批准用于治疗男性B P H引起的L UT S,超过年的长期疗效数据还不够充分.()毒蕈碱型受体(M受体)拮抗剂乙酰胆碱与M受体结合后,可产生一系列副交感神经兴奋效应.目前已知的M受体有种亚型,膀胱逼尿肌中主要是M 和M 亚型,M 亚型含量较多,但M 亚型在健康人
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