肝硬化腹水中医诊疗专项方案.doc

肝硬化腹水中医诊断方案
肝硬化腹水，依照其重要临床体现，可归属于中医“鼓胀”范畴。鼓胀，因腹部胀大如鼓而命名。临床以腹部胀大、皮色苍黄，甚则腹部青筋怒张、四肢不肿或微肿为特性。多因黄疸、积聚失治，或感染血吸虫、酒食不节、情志所伤，使肝、脾、肾功能失调，气、血、水瘀积于腹内而成。病位在肝、脾、肾，属虚实夹杂之证。
一、诊断要点
1、主症：腹部膨隆如鼓，皮肤绷紧，叩之如鼓，有移动性浊音。可伴有腹部积块，或齿鼻衄血，或在颈胸臂等处浮现红痣血缕及手掌赤痕，或四肢瘦削、神疲乏力、纳少便溏，或高热烦躁、神昏谵语、皮肤浮现瘀斑等症状。若嗳气、矢气则舒，腹部按之空空然，如按气囊，叩之如鼓，多为气鼓；若腹部坚满，状如蛙腹，振动有水声，按之如囊裹水，多为水鼓；若内有癥积，按之胀满疼痛，腹上青筋暴露，面、颈、胸部浮现红缕赤痕，多为血鼓。
2、病人有胁下癥积、黄疸、胁痛、情志内伤等病史，酗酒及到过血吸虫疫区等，对临床诊断有一定协助。
3、理化检查：B型超声波检查可发现少量腹水与判断腹水量，对鼓胀诊断有重要作用。其她如X线钡餐、胃镜检查、CT、血常规与肝功能检查等对病情判断也有一定作用。
二、辨证论治
1、气滞湿阻证
证候：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得暖气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。
病机：肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。
治法：疏肝理气，运脾利湿。
方药：柴胡疏肝散加减。
柴胡l0g，枳壳15g，香附l0g，大腹皮l5g，厚朴10g，郁金10g，川芎10g，车前子包煎l5g，白术15g，白芍15g。
加减：胸脘痞闷、腹胀、噫气为快，属气滞偏甚，加佛手10g，沉香后下1．5g，木香6g以调畅气机；尿少，腹胀，苔腻，加砂仁后下6g，泽泻15g以加强运脾利湿作用；神倦，便溏，舌质淡，宜酌加党参15g，干姜6g，蜀椒1g以温阳益气，健脾化湿；如兼胁下刺痛、舌紫、脉涩者，可加延胡索15g，莪术10g，丹参15g以活血化瘀。
2、寒湿困脾证
证候：腹大胀满，按之如囊裹水，颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，畏寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。
病机：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。
治法：温中健脾，行气利水。
方药：实脾饮加减。
白术l5g，附子先煎9g，干姜6g，桂枝9g，甘草6g，木瓜15g，大腹皮l5g，茯苓15g，泽泻15g，厚朴6g，木香6g，草果15g。
加减：浮肿较甚，小便短少者，可加肉桂6g，猪苓15G，车前子包煎l5g以温阳化气，利水消肿；如兼胸闷咳喘者，可加葶苈子包煎12g，紫苏子l5g，半夏6g以泻肺行水，止咳平喘；如胁腹痛胀，可加郁金l5g，香附12g，青皮9g，砂仁后下6g以理气和络。
3、湿热蕴结证
证候：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。
病机：湿热壅盛，蕴结中焦，水浊内停。
治法：清热利湿，攻下逐水。
方药：中满分消丸合茵陈汤加减。
茵陈后下l5g，栀子9g，大黄9g，黄芩15g，黄连6g，知母9g，猪苓15g，茯苓159，泽泻15g，厚朴9g，枳壳12g，半夏6g，陈皮6g，白茅根l5g，通草12g。
加减：小便赤涩不利者，加葫芦l5g，蟋蟀粉冲服2g以行水利窍。腹部胀急较甚，大便干结者，可用舟车丸行气逐水，但其作用峻烈，不可过用或久用。
4、肝脾血瘀证
证候：腹大坚满，青筋显露，胁下疼痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面颈胸臂浮现血痣，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫暗，或有紫斑，脉细涩或芤。
病机：肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。
治法：活血化瘀，行气利水。
方药：调营饮加减。
当归15g，王不留行15g，丹参15g，大黄6g，葶苈子包煎l2g，茯苓15g，槟榔15g，通草15g，延胡索l5g。
加减：胁下癥积肿大明显者，可选加穿山甲9g，蟅虫6g，牡蛎先煎15g，或配合鳖甲煎丸内服，以化瘀消癥；如病久体虚，气血局限性，或攻逐之后，正气受损，宜用八珍汤或人参养营丸等补养气血；如大便色黑者，可加三七粉冲服3g，茜草15g，侧柏叶l5g以化瘀止血。
5、脾肾阳虚证
证候：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄或恍白，脘闷纳呆，神倦畏寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌紫胖，苔白，脉沉细无力。
病机：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。
治法：温补脾肾，化气利水。
方药：附子理中丸合五苓散加减。
党参l5g，白术l5g，干姜9g，甘草6g，肉桂6g，附子先煎6g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻l5g。
加减：偏于脾阳虚弱、神疲乏力、少气懒言、纳少、便溏者，加黄芪30g，山药15g，薏苡仁15g，炒白扁豆15g以益气健脾；偏于肾阳虚衰、面色苍白、畏寒肢冷、腰膝酸冷疼痛，加仙茅15g，仙灵脾15g以温补肾阳。
6、肝肾阴虚证
证候：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞、唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。
病机：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。
治法：滋肾柔肝，养阴利水。
方药：六味地黄丸合一贯煎加减。
北沙参15g，麦冬15g，生地黄l5g，山茱萸9g，枸杞子l5g，楮实子9g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻l5g，玉米须l5g。
加减：津伤口干明显者，加石斛l5g，玄参15g，芦根15g以养阴生津；腹部青筋显露、唇舌紫暗、小便短少，加丹参l5g，益母草l0g，泽兰15g，马鞭草l5g以化瘀利水；齿鼻衄血者，加白茅根15g，藕节15g，仙鹤草l5g之类以凉血止血；阴虚阳浮，症见耳鸣，颧红，宜加龟甲先煎30g，鳖甲先煎30g，牡蛎先煎30g以滋阴潜阳。
三、其她治法
1、单方验方
（1）关幼波验方：茵陈后下30g，茯苓30g，扁蓄15g，通草6g，车前子包煎l2g，大腹皮l5g，冬瓜皮15g，冬瓜仁l2g，杏仁9g，橘红9g，白芍9g，当归15g，牡丹皮l2g，郁金6g，桃仁9g，木香4.5g，厚朴9g，葫芦24g，牵牛子6g。
（2）姜春华验方：制大黄9g，桃仁9g，蟅虫3g，茵陈后下30g，对座草30g，黑大豆60g，栀子9g，田基黄30g，炮山甲6g，鳖甲先煎15g，玄参9g，黄芪9g，白茅根30g。
2、针刺
气滞湿阻者，取穴章门、肝俞、脾俞、胃俞；寒湿困脾者，取穴天枢、气海、足三里、公孙、脾俞、胃俞；湿热蕴结者，取穴脾俞、胃俞、胆俞、中脘、阴陵泉；脾肾阳虚者，取穴脾俞、三阴交、肾俞、膀胱俞、阴陵泉；肝肾阴虚者，取穴肝俞、行间、肾俞、涌泉。实证针用泻法，虚证针用补法或平补平泻法。
3、脐疗
（1）用麝香0．1g，白胡椒粉0．1g，拌匀，水调呈稠糊状，敷脐上，用纱布覆盖，胶布固定，2日更换l次，有温中散寒、理气消胀之功。合用于寒湿困脾证。
（2）大蒜、田螺、车前子各等分，熬膏，贴于脐上，2日1次。可利水消胀。
（3）阿魏、硼砂各30g，共为细末，用白酒适量调匀，敷于患者脐上，外用布带束，数日一换。有软坚散结之效。
四、调摄与防止
本病病程相对较长，除了药物治疗以外，精神及饮食调养、生活起居、休息营养等对本病有着重要辅助治疗意义。详细内容涉及：调节情绪，树立与疾病作斗争信心，避免精神刺激。宜低盐饮食，腹水明显而小使少者宜忌盐；寒湿证应忌生冷；湿热证可多吃西瓜；瘀血证可食鲜藕汁；阳虚证可予腹部热敷、葱熨法。普通应吃少渣易消化、富于营养食物及水果，饮食有节，进食不适当过快、
过饱。禁食辛辣、过硬、过热之物。初期防治病毒性肝炎，并及时治疗胁痛、黄疸、积聚。避免接触疫水、血．吸虫。避免感冒。