肺栓塞的护理.ppt
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1、 肺栓塞介入治疗的护理肺栓塞介入治疗的护理介入放射学科介入放射学科2017.03【概述概述】o肺栓塞(肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征得总称。病原因的一组疾病或临床综合征得总称。p急性肺栓塞:急性肺栓塞:指发病指发病时间时间较短,一般在较短,一般在14日以内,日以内,新鲜血栓堵塞肺动脉者。若发病时间超过新鲜血栓堵塞肺动脉者。若发病时间超过14天,在天,在3个月以内者,为亚急性肺栓个月以内者,为亚急性肺栓塞。塞。【概述概述】o其发病率仅次于冠心病及高血压其发病率仅次于冠心病及高血压,死亡率居死亡率居第三位第三位,仅次于肿瘤
2、及心肌梗死仅次于肿瘤及心肌梗死【病理生理病理生理】【病因病因】o血栓血栓o其他:由脂肪滴、空气、羊水、新生其他:由脂肪滴、空气、羊水、新生物细胞(如肿瘤的瘤栓)物细胞(如肿瘤的瘤栓)、寄生虫、寄生虫虫卵、吸毒等引起。虫卵、吸毒等引起。o极少数人因静脉输入的药物颗粒和留极少数人因静脉输入的药物颗粒和留置导管头端堵塞肺动脉引起。置导管头端堵塞肺动脉引起。【病因病因】o极少数人是因为遗传造成血液的高凝极少数人是因为遗传造成血液的高凝状态而致血栓形成。如凝血因子突变、状态而致血栓形成。如凝血因子突变、凝血酶原基因缺陷等。凝血酶原基因缺陷等。【病因病因】o约有约有95%的肺栓塞的肺栓塞 来自下肢深静脉血
3、栓。来自下肢深静脉血栓。【病因病因】o深静脉血栓形成的危险因素主要有:深静脉血栓形成的危险因素主要有:高龄、肥胖、长期卧床、制动、高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、恶性肿瘤、手术、恶性肿瘤、妊娠、分娩、部分妊娠、分娩、部分 心脏疾病,各种原心脏疾病,各种原 因导致的血管内皮因导致的血管内皮 损伤等。损伤等。【病理生理病理生理】o肺动脉栓塞对循环功能的影响肺动脉栓塞对循环功能的影响室间隔左移,左室充盈下降室间隔左移,左室充盈下降 右心室后负荷增加右心室后负荷增加卵圆孔右向左单向开放卵圆孔右向左单向开放 心内血液由右向左分流心内血液由右向左分流 体循环体循环低血压低血压 急性肺源性心脏病急性肺源性
4、心脏病组织缺血缺氧组织缺血缺氧【病理生理病理生理】o肺动脉栓塞对肺循环血流动力学的影响 栓子阻塞肺动脉 机械、神经反射和体液因素机械、神经反射和体液因素 肺血管阻力和肺动脉压增高肺血管阻力和肺动脉压增高 肺动脉压力增高和栓塞处血流冲击血管 反射性肺动脉收缩反射性肺动脉收缩 不存在原有心脏病时肺血管被阻塞范围肺血管被阻塞范围 后果后果20%30%一定程度的肺动脉高压,一定程度的肺动脉高压,30%40%时MPAP可达30mmHg 右心室平均压可升高右心室平均压可升高;40%50%时MPAP可达到40mmHg 右心室充盈压增加,心脏指数下降右心室充盈压增加,心脏指数下降;50%70%持续的严重的肺动
5、脉高压持续的严重的肺动脉高压;85%出现所谓出现所谓“断流断流”现象可至猝死现象可至猝死【病理生理病理生理】o肺动脉栓塞对肺及呼吸功能的影响l反射性支气管痉挛 通气功能障碍通气功能障碍 l肺泡表面活性物质减少 局部或弥漫性肺水肿和肺不张局部或弥漫性肺水肿和肺不张 l 肺泡死腔增加 通气量(通气量(V)与肺血流量()与肺血流量(Q)的比例)的比例 失调失调l 肺血分流 进一步加重低氧血症加重低氧血症 l肺梗死肺梗死【临床症状临床症状】oPE的严重程度取决于:的严重程度取决于:栓子性质栓子性质 栓子大小栓子大小 栓子阻塞范围栓子阻塞范围 栓塞后释放的液体因子栓塞后释放的液体因子 原心肺功能原心肺功
6、能【临床症状临床症状】p呼吸困难或气促呼吸困难或气促,占占84%,是是PE的的常见症状,其程度与栓塞面积有关。常见症状,其程度与栓塞面积有关。p胸痛胸痛,占,占74%,大多数表现为胸膜炎大多数表现为胸膜炎性胸痛,少数为胸骨后心绞样疼痛。性胸痛,少数为胸骨后心绞样疼痛。p咯血咯血,占,占30%,一般量较少,大咯血一般量较少,大咯血少见。少见。【临床症状临床症状】p咳嗽咳嗽,占,占53%,多为干咳或伴有少量多为干咳或伴有少量白痰,继发感染时可出现脓痰。白痰,继发感染时可出现脓痰。p晕厥晕厥,占,占13%可以是可以是PE的首发症状。的首发症状。p可伴有可伴有发热发热,多为低热,少数患者,多为低热,少
7、数患者 有有38以上的发热。由继发肺部以上的发热。由继发肺部 感染所致。感染所致。【诊断诊断】o临床症状临床症状+体征体征o辅助检查辅助检查 血浆血浆D-二聚体:对急性二聚体:对急性PE诊断敏感性诊断敏感性 高,特异性较低。对急性高,特异性较低。对急性PE有较大的排除有较大的排除 诊断价值。诊断价值。动脉血气分析:常表现为低氧血症、低碳动脉血气分析:常表现为低氧血症、低碳 酸血症、肺泡酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增加。动脉血氧分压差增加。胸部胸部X线:缺乏特异性。线:缺乏特异性。【诊断诊断】o螺旋螺旋CT造影:能发现段以上肺动造影:能发现段以上肺动 脉内的栓子,甚至能发现深静脉血脉内的栓子,甚
8、至能发现深静脉血 栓,是栓,是PE的确诊手段之一,但对的确诊手段之一,但对 亚段亚段PE诊断诊断 价值有限。价值有限。【诊断诊断】p 磁共振成像(磁共振成像(MRI):对段以上):对段以上 肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏 感性均较高,有感性均较高,有识别新旧血栓识别新旧血栓的能的能 力,可为溶栓提供依据,且适用于力,可为溶栓提供依据,且适用于 对碘造影剂过敏者。对碘造影剂过敏者。【诊断诊断】o选择性肺动脉造影(选择性肺动脉造影(conventional pulmonary angiography,CPA):):肺栓塞确诊标准之四肺栓塞确诊标准之四 可观测到直径可观
9、测到直径2-3mm的血管。的血管。数字减影血管造影(数字减影血管造影(DSA)高选择性血管造影辅以斜位摄片及局部放大可高选择性血管造影辅以斜位摄片及局部放大可显示直径显示直径0.5mm的血管内的栓子。的血管内的栓子。【诊断诊断】o选择性肺动脉造影:敏感性和特异性均较选择性肺动脉造影:敏感性和特异性均较 高,但为有创性检查,可发生严重高,但为有创性检查,可发生严重 并发症。并发症。主要征象主要征象n血管内不规则充盈缺损血管内不规则充盈缺损n血管树修剪征血管树修剪征n造影剂排空延迟造影剂排空延迟 间接征象间接征象n造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟p超
10、声心电图。超声心电图。p心电图。心电图。【诊断诊断】【治疗治疗】oPE的治疗分为对症治疗和特异性治的治疗分为对症治疗和特异性治疗。疗。1.对症治疗对症治疗:舒张支气管、改善低氧血症、止痛、舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭。抗休克、纠正心力衰竭。【治疗治疗】o2.特异性治疗特异性治疗:溶栓、抗凝、手术,以及预防再栓塞。溶栓、抗凝、手术,以及预防再栓塞。溶栓治疗:溶栓治疗:主要适用于大面积主要适用于大面积PE者,伴休克者,伴休克和(或)血流动力学不稳定者。溶栓和(或)血流动力学不稳定者。溶栓治疗的最佳时间为治疗的最佳时间为14天内天内。溶栓的。溶栓的并发症为并发症为出血出血。【
11、溶栓治疗溶栓治疗】o适应症适应症:目前溶栓治疗主要用于目前溶栓治疗主要用于2周内的新鲜周内的新鲜血血栓栓塞栓栓塞。指征是确诊肺栓塞。指征是确诊肺栓塞,具体包括具体包括:大块大块肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者大块肺栓塞引起的循环衰竭者1。【溶栓治疗溶栓治疗】o禁忌症禁忌症2n绝对禁忌症绝对禁忌症:活动性内出血活动性内出血,近期的自发性颅内出血近期的自发性颅内出血n相对禁忌症相对禁忌症:大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺(10 d内内),10 d内出现过胃肠道出血内出现过胃肠道
12、出血,15 d内发生内发生过严重外伤、过严重外伤、2个月内出现过缺血性中风、控制不个月内出现过缺血性中风、控制不好的重度;高血压好的重度;高血压(收缩压收缩压180 mm Hg,舒张压舒张压110 mm Hg)、近期心肺复苏、出血性疾病、近期心肺复苏、出血性疾病、肝肾疾病、糖尿病出血性视网膜病等。肝肾疾病、糖尿病出血性视网膜病等。3【治疗治疗】抗凝治疗:抗凝治疗:防止血栓复发和血栓的再形成,是血防止血栓复发和血栓的再形成,是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林。药物为普通肝素、低分子肝素、华法林。【治疗治疗】手术治疗:手术
13、治疗:可根据要求用介入的方法利用不同可根据要求用介入的方法利用不同功能的导管将血栓粉碎。功能的导管将血栓粉碎。碎解和抽吸血栓:用导管碎解和抽碎解和抽吸血栓:用导管碎解和抽吸动脉内巨大血栓或行球囊血管成形吸动脉内巨大血栓或行球囊血管成形术。术。【治疗治疗】手术治疗:手术治疗:局部溶栓:直接把溶栓剂快速注局部溶栓:直接把溶栓剂快速注入肺动脉内入肺动脉内【治疗治疗】手术治疗:手术治疗:下腔静脉滤网:防止肺栓塞下腔静脉滤网:防止肺栓塞复发。复发。适应症:适应症:深静脉血栓形成(深静脉血栓形成(DVT)抗凝治疗禁忌或有出抗凝治疗禁忌或有出血并发症;血并发症;抗凝治疗仍反复发生肺栓塞;抗凝治疗仍反复发生肺
14、栓塞;肺动脉血栓摘除术后或术前;肺动脉血栓摘除术后或术前;首次肺栓塞后残留首次肺栓塞后残留DVT;广泛大面积髂股深静脉血栓形成;广泛大面积髂股深静脉血栓形成;近端大块血栓溶栓治疗前。近端大块血栓溶栓治疗前。预防再栓塞:预防再栓塞:减少或避免血栓形成,如纠正血减少或避免血栓形成,如纠正血液的高凝状态,避免血管内皮的损伤、液的高凝状态,避免血管内皮的损伤、减少血液的淤积等。减少血液的淤积等。【治疗治疗】【参考文献参考文献】1、程显声程显声.肺动脉血栓栓塞的治疗肺动脉血栓栓塞的治疗J.中国实用内科杂志中国实用内科杂志,2001,21(7):394-395.2、LiuY,HengCK,SahaN,et
15、al.Genotype associations of factorgene with plasma facto coagulant activity and antigenlevels in healthy ChineseJ.Blood oagul Fibrinolysis,2002,1393):217-224.3、张小娟、张小娟,邱晨邱晨,陶维华陶维华.大面积肺栓塞溶栓的护理大面积肺栓塞溶栓的护理J.实用医学杂实用医学杂志志,2005,21(21):2453.【疑难疑难】口服华法林的注意事项口服华法林的注意事项 华法林是一种维生素 K 拮抗剂,适用于深静脉血栓以及心脏机械瓣膜置换术后和具有
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