挪威卫生服务标准体系研究应用报告.doc
《挪威卫生服务标准体系研究应用报告.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《挪威卫生服务标准体系研究应用报告.doc(28页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、 挪威卫生服务体系研究汇报中国社科院社会政策研究中心 王晶 杨团 王晶,中国社科院社会学所实习研究员,杨团,中国社科院社会学所研究员。摘要:本文系对于挪威卫生服务体系进行实地考察后撰写研究汇报。从挪威医疗卫生体系发展脉络入手,介绍挪威医疗卫生服务体系管理结构变革,进而探讨什么形式、什么方向医疗卫生服务体系改革才能较为有效地处理医疗卫生体系中普遍存在焦点问题。关键词:挪威卫生服务体系;初级卫生服务;专科卫生服务;精神卫生服务;卫生服务体系管理结构;卫生服务市场激励10月20日,我们应挪威科技大学Arnulf Kolstad教授邀请,赴挪威进行了为期半个月卫生服务体系考察。分别在挪威首全部奥斯陆、
2、卑尔根和特隆海姆三个城市访谈了当地政府官员、大学教授、专科医院医生及初级卫生保健系统全科医生,为我们了解挪威卫生服务体系提供了很好一手资料,以后我们又经过文件资料将考察印象明晰化。本文拟从挪威医疗卫生体系发展脉络入手,介绍挪威医疗卫生服务体系管理结构变革,进而探讨什么形式、什么方向医疗卫生服务体系改革才能较为有效地处理医疗卫生体系中普遍存在焦点问题。一、挪威基础概况图一:挪威地图挪威地处欧洲最北部,挪威总人口为4,577,000人,国土面积为324,000平方公里,人口平均密度约为14人 /平方公里。因为山脉和海湾较多,交通并非很方便。(见下图)在西部和北部部分区域,须有船舶帮助汽车才能抵达。
3、还有,挪威南北气候差异较大,北部约有1/3区域在北极圈内。在挪威,大约3/4人口居住于城市地域,其中,奥斯陆、卑尔根、斯塔万格、特隆海姆四个城市地域人口就占了68%,其它1/4人口分散居住在边远农村地域。北部农村7万多人居住在4万8千多平方公里土地上,人口密度只有1.5人/平方公里。在这么地理和气候环境下,人口稀少和交通不便给医疗服务可及性带来关键挑战。在很多地方,尤其是北部和西部部分区域,大家必需经过数小时才能到全科医生处就诊或到初级卫生保健机构寻求服务,而专科医疗卫生服务更为困难,比如精神卫生服务,大约有5%人口不能在当日立即取得诊治。在政治环境上,挪威是议会制君主立宪制国家,挪威议会负有
4、制订法律、决定国家财政预算、管理政府工作和同意国际条约责任。中央政府在挪威政治体制中处于关键地位,既是是社会服务提供主体,也可经过一定手段强力控制一些政治提案。中央政府在各部委设置独立理事会,专事政策提议和法律、法规监督和实施。郡和自治市是两级地方行政管理机构。郡职能关键是修建和管理地方医院、学校和郡内公路,自治市关键负责健康和社会服务、学前教育和初等教育、自治市建筑计划和文化管理。(见下图)议会(Parliament) 中央政府(State Government) 各部(Ministries)理事会和其它政府机构(Directorates and other government bodie
5、s)郡(County governors)自治市(Municipalities)图二:挪威政治结构图挪威政治结构中,中央政府(Government)和郡(County)和自治市政府(Municipality)关系至关关键,它影响着具体决议制订程序和实施效果。挪威地方自治是传统留下来。早在1830年,挪威就设置了自治市政府(称为Formannskapsloven),并经过选举设置了实施委员会,负责救助穷人、建筑房屋、维护地方道路和学校等地方事务。依据挪威法律,国家议会可给予自治市政府管理地方公共事务权力,自然也可收回自治权力。不过,伴随自治市政府在经济和政治上功效逐步强化,议会已经无力再收回自治
6、权力。自治市政府开始向国家提出“就近民主”(Close democracy)或“小区民主”(Community democracy)要求,在价值观上着重强调自由、参与和效率。国家尽管能够依据法律法规向自治市政府摊派部分任务,不过必需给对应财政赔偿。最近若干年,挪威议会将权力下沉,给予了自治市政府更多自治权,在财政转移上也采取了对应宽松拨款模式(从指定用途拨款转向通常拨款),推进自治市政府逐步负担起更多社会职能。挪威郡作为一级行政单位,自1960年以来就存在,它是中央政府在地方设置一个区域性公共管理部门,和自治市政府没有行政隶属关系。郡参议会(County Council)于1976年才正式设置
7、。郡经济依靠于中央政府财政拨款,除通常管理外,关键社会功效是负担医院和中等教育公共服务。近几年,郡政府政治地位受到越来越大质疑。这是因为首先郡政府负担工作既可上升到国家层面,也可下落到自治市政府层面,而部分工作下落到自治市层面操作更有效率;其次,挪威人对郡政府认同远不及对中央政府和自治市政府那样普遍。在医疗卫生领域,初级医疗卫生和社会服务管理已经下沉到了自治市政府层面。医院管理原来属于郡政府一级,但自医院改革以后,医院管理权从郡政府上升到了国家层面。所以郡政府在挪威地位越来越边缘化。二、挪威卫生服务体系管理结构发展脉络卫生服务体系管理结构对卫生服务绩效相关键影响。在卫生服务体系中,初级卫生服务
8、和专科卫生服务关注领域有显著区分。初级卫生服务涵盖范围既包含通常性生理疾病诊治,同时也包含个人健康管理和重大疾病后跟踪服务等。这些服务需要服务提供者更靠近小区,以小区人群需求为基础提供以健康维护为目标服务。而专科卫生服务专业性、技术性强,服务成本较高,服务提供者需要以治“病”为目标,提供专业化医疗服务。考察挪威医疗卫生服务历史才知道,自19世纪80年代开始,挪威医疗卫生体系就根据分权模式,分别设置了初级卫生服务和专科卫生服务体系管理结构:初级卫生服务归属自治市政府管理,专科医疗服务归属郡政府管理。这种分权管理模式在当初已经考虑了两种卫生服务特点,但伴随人口需求和社会经济条件改变,挪威初级卫生服
9、务和专科卫生服务结构也经历了若干次调整。下面从初级卫生服务体系、专科卫生服务体系和精神卫生服务体系三个方面介绍挪威卫生服务体系发展脉络: 初级卫生服务体系:自19世纪中期挪威初级卫生服务体系建立至今,其结构关键经历了两次大变革。19世纪中期,挪威在经济上还是个穷国,大部分人口还生活在人口稀少地域,国家在当初功效关键表现在公共卫生方面,为了预防大规模流行性疾病,国家雇佣医生为“管区医政官”(district medical officer),在自治市范围内为穷困病人提供医疗服务。1860年,自治市设置了公共卫生理事会(Health Council),由国家雇佣管区医政官直接负责,其它组员才由当地
10、选举产生。在当初初级卫生服务体系结构中(以下),国家雇佣管区医政官起了主导作用,既提供卫生保健服务,又兼具管理和监督自治市公共卫生理事会职能,能够说既是管办不分,又是权(力)、权(利)不清。中央以集权强制权力侵占了地方自治权利。政府(State Government) 自治市政府(Municipal government )管区医政官(District Medical Officer)公共卫生理事会(Health Council) 图三:初级卫生保健体系组织结构第一次改革:1984年,挪威政府颁布了自治市卫生服务法,这是挪威初级卫生服务体系管理结构第一次大变革。伴随该法令颁布,挪威初级卫生服务
11、正式归属于自治市自治管理范围原有管理结构中卫生理事会和管区医政官均被取消。依据自治市卫生服务法要求,自治市应负责疾病预防、提供初级卫生保健和社会服务,同时要为初级卫生保健和社会服务提供关键资金支持。在挪威政体中,因为每个自治市全部有明确自治权利,在初级卫生服务决议上更轻易贴近公众需求,提供服务更有效率,所以国家在形成地方自治为主体卫生管理结构以后,就依靠这个政治框架不停地下沉政府职能。1987年经过自治市卫生服务法深入将自治市管理初级卫生服务范围延伸至环境卫生服务领域;1988年,对护理院管理职责也从郡转到了自治市;1991年,自治市卫生保健机构管理职责又增加了对残障人士护理服务。另外,医院改
12、革以后,医院部分职能如后继性康复诊疗、术后康复诊疗等也转移给自治市管理初级卫生服务体系,自治市实际负担卫生职能已经远远超出了传统初级卫生服务范围。自治市其它理事会卫生和社会事务理事会理疗服务学校卫生服务中心母婴卫生服务中心家庭照护服务老年照护服务全科医生图四:第一次改革后初级卫生保健体系组织结构注:此图依据特隆海姆市劳动党主席访谈整理。除了管理结构改变,在访谈特隆海姆市参议会(Municipal council)劳动党主席时,我们还了解到相关自治市政府在卫生服务决议架构上改变,这对于我们了解挪威初级卫生服务体系资源配置很有意义。在自治市层面上,自治市参议会经过组建卫生和社会事务理事会来协调初级
13、卫生服务各个部门。而卫生和社会事务理事会组员则由不一样党派代表(经过选举产生)和部分专业人士组成。自治市卫生和社会事务理事局会选派一位官员专门管理卫生事务,其工资由自治市支付,属于自治市政府雇员。通常,在政治决议上,卫生官员会依据当年该地域医疗卫生服务情况向卫生和社会事务理事会提交新意向、经费预算等,卫生和社会事务理事局组员负责对该项目进行审核讨论,假如理事局经过,则需向自治市深入提交申请,由自治市各个委员会代表投票表决经过,最终由卫生官员负责实施此决议。在这个卫生决议形成过程中,我们发觉政府卫生官员只是作为政策或方案提议者起作用,而方案或政策能否经过,在于投票这一关键程序。因为主导性政党在政
14、治上含有优先地位,通常地,假如一项决议在政党内部讨论经过,在自治市最高参议会上也大致能够经过。假如一个在议会中占多数席位政党,就能够左右投票结果,也就能做出一致性决议。这么政治关系也适适用于自治市政府卫生服务决议。另外,医疗卫生被列为国家优先性政策领域,所以卫生服务提案比较轻易经过。比如精神卫生康复机构筹建、儿童营养餐提案等全部在特隆海姆市参议会取得经过。第二次改革:开始,为了深入提升初级卫生保健服务质量和可及性,稳固全科医生和患者关系,挪威政府开始推行“合约全科医生计划”(Fastlege scheme)。这是挪威初级卫生保健体系第二次变革,此次改革包含两个方面:一是对全科医生组织方法进行了
15、变革。改革以后,很多全科医生全部由公共雇员转为和政府签约私人医生。全科医生要就合约条款和自治市政府进行协商,但在酬劳、患者名单规模和组成、患者义务和其它事宜等关键方面全部需依据国家标准()。在合约约束下,全科医生必需计划和协调自己所管辖名单中居民个人预防工作,同时也对这些人各项体检、疾病诊疗和更新病历负有责任。二是政府对全科医生费用支出方法发生了改变。其中70%收入继续来自按服务项目收费”(fee-for-service),此项资金源自国民保险系统(NIS)和病人自负支出(诊疗支出),另外30%资金是基于所管辖居民人数计算固定补助。这项资金关键由国家经过通常拨款(block grants)项目
16、拨给自治市政府,再由自治市政府进行支配。这种按人头计算补助(capitation)替换了原来以投入为基础补助(input-based allowance),从而遏制了地方政府撇脂行为(cream-skimming)。同时,这种按人头补助方法也充足考虑了地方差异,对于人口少于5000人市,医生所辖居民人数通常较少,这么,自治市就需要给全科医生封顶补助额。改革后初级卫生服务体系组织结构也发生了改变。我们在特隆海姆参观了当地初级卫生服务机构(以下图),在蒙克(Munkegata)自治市,全科医生共有4人,全部为和政府签约私人执业医生,她们在一个租赁诊所内工作,诊所内没有护士,相当于全科医生诊所。另外
17、,该市还分设了母婴卫生服务中心、老年照护中心,在这些中心内工作只有护士和护工,日常工作由她们来负担,需要医疗服务时和全科医生立即沟通,由全科医生定时出诊,并对她们工作进行业务指导。这种明确分工将全科医生部分职能转移给了基础护理护士和护工,使得各项基础卫生服务内容愈加具体和细分化,尽管全科医生在负担整个卫生服务体系中仍居关键地位,不过,护士在这个体系中显然占据了越来越关键地位。自治市其它理事会卫生和社会事务理事会合约管理模式雇佣管理模式全科医生学校卫生服务中心老年照护服务理疗服务母婴卫生服务中心家庭照护服务全科医生定时业务指导图五:第二次改革后初级卫生保健体系组织结构注:此图依据Munkegat
18、a自治市精神卫生中心院长访谈整理。专科卫生服务体系:1969年,挪威颁布了医院法(1970年生效),对全部医疗机构实施统一标准,郡政府能够依据本身需要计划、修建和管理医院(中央政府仍然拥有对二三级医院控制权)。自这个法令颁布以后,挪威19个郡全部相继明确了对专科医疗卫生服务筹资、计划和管理责任。专科卫生服务资金一部分起源于一个特殊郡税收(County Tax),但大部分还是来自中央政府转移支付。依据前文对挪威政治结构描述,挪威设置郡一级政府目标之一就是为了管理专科医院。挪威郡所管辖公共事务范围比通常国家中层政府(比如中国省)要窄部分,其行政权能也较脆弱。若郡级政府在管理专科医院这项关键职能上业
19、绩不佳,那么,郡政府存在意义就会受到质疑。在20世纪后期,挪威郡政府恰恰遭遇了这种尴尬。国家(State)郡(County)郡参议会(County Council)专科卫生服务机构(二三级医院)图六:专科卫生保健体系组织结构医院改革(The hospital reform)从1975年到,专科医疗卫生机构由郡政府管理了20多年。在这20多年中,挪威专科医疗机构出现了部分比较严重问题。首先,郡一级医疗资源有限,等候诊疗时间和诊疗质量全部不能满足患者需求;其次,因为各个郡独立调配了本身医疗资源,所以大部分郡全部期望建立种类齐全医疗机构,而从全国范围看,这种配置资源方法既造成资源配置反复,同时也降低
20、了服务质量。所以,经过民主投票方法,国家收回了医院管辖权。医院被上收归国家管辖以后,国家在全国建立了5个区域卫生管理机构(现在已经合并为4个区域卫生管理机构),这些区域卫生管理机构拥有该区域内全部医院管辖权,同时监测这些医院成本和服务质量。每个区域内卫生企业全部要为居住于此区域全部居民提供平等服务。中央政府仍然负担政策制订和医疗筹资责任(结构以下图)。卫生和护理部(Ministry of Health and care service)南部区域卫生管理机构西部区域卫生管理机构北部区域卫生管理机构中部区域卫生管理机构卫生企业(health enterprise)卫生企业(health enter
21、prise)卫生企业(health enterprise)卫生企业(health enterprise)医院(Hospitals)包含大学隶属医院、郡医院、地方医院、专科诊所医院(Hospitals)医院(Hospitals)医院(Hospitals)图七:医院改革后专科卫生保健体系组织结构挪威卫生理事会高级顾问Vegard Nore先生向我们介绍了区域卫生管理机构管理机制和基础职能:每个区域卫生管理机构全部建立了一个由国家卫生和护理部指定实施理事会,其首席实施官负责管理。这种模式也适适用于每个区域内医院。在挪威,每个医院全部是医疗卫生企业。在这种模式下,每个医院仍是独立法人实体,有一个对其全
22、部活动负担管理责任理事会。这个理事会需要不定时地向区域实施理事会提供经营汇报,同时负责本身财政预算。在出现赤字情况下,理事会能够利用短期预算或挪用下年预算。所以,尽管医院被收回国有,却在实际上保留了自我管理独立权力。国家并没有强迫医院每十二个月必需平衡预算,同时国家要对这些医疗机构负担兜底风险,即不会许可这些医疗机构破产。那么,四个区域管理机构相互之间是一个什么关系呢?在挪威首全部奥斯陆最大综合类医院Ulleval大学隶属医院,医院管理官员Gunnar Saeter就区域卫生管理机构筹资和管理等问题进行了专门汇报,其中谈到这些区域管理机构既能够选择“竞争模式”,使管辖区域内地方医院和其它区域内
23、医院竞争患者;同时,也能够选择“合作模式”,经过不一样区域内不一样专业优势医院)合作达成资源互补。比如,Ulleval医院优势项目是突发性疾患(车祸骨折、厌食症等)。在这些优势项目上,Ulleval医院和其它几家大医疗机构保持着紧密合作关系。实际上,因为挪威公立卫生医院数量不多,不过规模巨大,而私立医院规模全部比较小,在整个卫生体系中作用微乎其微,所以,私营卫生企业之间竞争动力也不大。另外,因为经过整合以后,卫生企业之间专业化程度更强,不一样专业卫生企业难以竞争,这么,卫生企业之间竞争反而降低。所以,总体上看,区域卫生企业是以合作模式为主导。精神卫生服务精神卫生服务在传统上应属专科卫生服务范围
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 挪威 卫生 服务 标准 体系 研究 应用 报告
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【快乐****生活】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【快乐****生活】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。