基于DRG分组的脑梗死患者费用结构分析_于磊.pdf

中国病案2023 年第 24 卷第 2 期 63 表 4 各地级市患者来源影响因素分析 影响因素 选取指标 相关系数(r)P值 说明 人口流动 各地市人口流入 成都人数*0.831 0.0001 明显正 相关关系 就诊时间成本 公共交通耗时*-0.504 0.023 明显负 相关关系 卫生资源配置 三甲综合医院 床位数*0.122 0.609 不存在线性 相关关系*：Pearson 相关 3 讨论 3.1 患者来源分布特征 本研究表明，统计周期内2016年-2021 年某院省内患者占比由 92.2%下降至90.1%，且随着逐年下降趋势，某院服务患者主要集中在省内，但是省外患者占比逐年有所上升。同时随着时间变化，出院人数增加的同时，某院成都市区患者占比由 71.6%下降至 59.5%。内江、南充、资阳、达州、眉山、遂宁等六个地市地的占比逐年上升，表明某院患者来源结构存在逐年变化特点。3.2 各因素对住院患者来源影响 3.2.1 人口流动因素 本研究表明，各地级市患者来源与人口流入成都人数的相关系数r=0.831，P=0.00010.05，即人口流入成都人数与某院来源患者存在明显正相关关系，由于资源条件、经济发展的不均衡性，大城市对人口的虹吸效应明显，人口持续向特大城市及周边集聚。成都市作为新一线城市，吸引大量人口流入成都，某院患者来源随之增加。3.2.2 就诊时间成本因素 本研究显示，公共交通耗时与各地级市患者来源的相关系数r=-0.504，P=0.0230.05，即就诊时间成本与某院各地级市患者来源存在明显负相关关系。近年各地多条动车线路开通，省内各地交通状况的改变，到达成都市的就诊时间成本逐渐降低，为患者追求高水平医疗的提供了基础。随着社会经济发展、科技进步、整体社会价值体系变化，在未来很长一段时间，交通因素仍然是影响患者选择医院的重要因素4。3.2.3 卫生资源配置因素 本研究来看，当地三甲综合医院床位数与各地级市患者来源的相关系数r=0.122，P=0.609，即当地卫生资源配置现状与某院各地级市患者来源不存在线性相关关系。笔者认为随着卫生资源配置不断优化，医院只有提升综合实力、医疗技术水平，不断扩大医院影响力，才能吸引省内外各地市患者。3.3 对医院未来发展建议 医院的发展管理战略、强大的医疗技术和先进完善的配套设施是医院的重要发展方向，医院应致力于开展高水平对外交流合作，瞄准国际顶尖医疗机构或特色医疗机构，以专科合作、远程医疗协作等方式，形成国际、国内合作网络5。着力开展全面落实年高质量发展“十大工程”，努力建设“百年仁济”知名品牌医疗联合体。同时，抓住地理优势特点，着力发展皮肤、烧伤等国家、省重点专科的同时带动其他特色学科的发展，建立多学科协作组，多学科诊疗中心，提升疑难复杂疾病的诊治能力，以实力和高品质的医疗吸引更多的省内外患者来院就诊。建立医联体长效机制，形成一个医疗互助与共享系统，调动医务人员的积极主动型，拓展医疗服务的广度与深度2。积极推进医院信息化建设，发挥多元化诊疗作用，实施“互联网+”的医疗模式，与大数据接轨3。参考文献 1 蒋国坚,何国斌,徐敏慧等.DRGs视角下某医院医疗服务半径分析J.中国医院统计,2021,28(1):53-56.2 兰茜,陈洁.基于病案首页信息的住院绩效考核优化研究J.中国病案,2019,20(4):14-16.3 陈恕.成都市某三甲医院医疗服务半径及影响因素分析J.中国病案,2020,21(2):51-53.4 赵萌萌.某大型综合医院住院患者来源及构成分析J.中国病案,2017,18(9):60-62.5 张平,郭慧敏,杜军.基于病案首页的患者来源空间可视化研究J.中国病案,2019,20(3):31-33.(2022-01-11 收稿)基于 DRG 分组的脑梗死患者费用结构分析 于 磊 王湛泽*1 摘要 目的 基于 DRG 组医疗效率情况分析脑梗死患者住院费用构成，为优化调整医疗费用结构及制定区域化 DRG 费用标准提供参考依据。方法 以 2016 年 1 月 1 日-2020 年 12 月 31 共 8727 例脑梗死患者为研究对象，利用费用消耗指数评价脑梗死患者各 DRG 组的费用超支情况，利用结构变动值、结构变动度和结构变动度贡献率分析费用高的 DRG 组费用结构与未超支 DRG 组的差别。结果 8727 例脑梗死患者被分到 7 个 DRG 组，其中 BR21 组患者时间和费用消耗指数1，与广东省三级医疗机构标杆值相比，该组患者住院花费的时间长、费用高。BR21 与 BE19、BK19、BL19、BM19、BR23、BR25 组相比的结构变动度分别为 137.38%、25.95%、46.91%、70.14%、8.81%和 12.84%。BR21、BR23 和 BR25 三组患者基本上都是保守治疗，BR21 的综合医疗服务类和耗材类费用占比高于 BR23 和 BR25 组。BR21 组药占比为35.02%，耗占比为 5.20%，相较广东省标杆高出 1.95%和 1.76%。结论 部分脑梗死患者的药品、耗材和医疗服务费用占比过高。建议从药品、耗材使用规范入手精准控费并提高医疗效率来降低脑梗死患者费用。关键词 DRG；脑梗死；费用消耗指数；结构变动 基金项目：此项研究由广州市卫生健康科技项目(20221A011116)；广州市花都区医疗卫生一般科研专项项目资助(21-HDWS-038)；南方医科大学附属花都医院科研基金(2020C01，2021C14)南方医科大学附属花都医院，广东省，广州市，510800*通信作者 中国病案2023 年第 24 卷第 2 期 64 Analysis of the Cost Structure of Analysis of the Cost Structure of Cerebral Infarction Patients based on DRG ModelsCerebral Infarction Patients based on DRG Models Yu Lei,Wang Zhanze*Abstract Abstract Objectives Objectives The composition of hospitalization expenses for cerebral infarction patients was analyzed based on the medical efficiency of the DRG,which provided a reference for optimizing and adjusting the structure of medical expenses and formulating DRG regionalized expense standards.MethodsMethods A total of 8727 patients with cerebral infarction from January 1st,2016 to December 31st,2020 were selected as the research objects.Using the cost consumption index to evaluate the cost overrun of each DRG group in patients with cerebral infarction.The difference with the cost structure of the high-cost DRG group and the normal group and the benchmark value of tertiary medical institutions in Guangdong Province were evaluated by the value of structure variation,the degree of structure variation and the contribution rate of structure change degree.ResultsResults 8727 cerebral infarction patients were divided into 7 DRG groups.Among them,BR21 group patients time and cost consumption index 1.BR21 group patients had a long time and high costs in hospital comparing with the benchmark value of tertiary medical institutions in Guangdong Province.The structural changes of BR21 respectively compared with BE19,BK19,BL19,BM19,BR23,and BR25 groups were 137.38%,25.95%,46.91%,70.14%,8.81%,and 12.84%.The patients in the three groups of BR21,BR23 and BR25 were basically treated with conservative measures.The proportion of comprehensive medical services and consumables expenses of BR21patients was higher than that of BR23 and BR25 groups.The proportion of medicines and consumables of the hospitals BR21 group were 35.02%and 5.20%,which were 1.95%and 1.76%higher than the Guangdong benchmark.ConclusionsConclusions The cost of medicines,consumables and comprehensive medical services for some patients with cerebral infarction were too high.They were recommended to start precise control of costs from the use of medicines and consumables,and to reduce the proportion of medical service expenses of patients by improving medical efficiency.Finally,the purpose of reducing the cost of patients was achieved.Key wordsKey words DRG；Cerebral infarction；Cost consumption index；Structural changes FirstFirst-authorauthors addresss address Huadu District Peoples Hospital Affiliated to Southern Medical University,Guangzhou 510800,Guangdong Province,China Corresponding authorCorresponding author Wang Zhanze 国家医疗保障局于2019年2020年相继出台了等多份关于推行 DRG 的文件1，DRG 付费改革进一步向纵深推进。多年实践证明，DRG 已是国内外公认较好的加强医疗费用控制和促进医院精细化管理工具2-3，利用 DRG 相关指标进行控制成本和规范医疗行为，是提升医疗综合服务能力的有效措施。脑梗死，是临床上常见的急危重症，发病率和患病率都呈逐年上升的趋势4-5，出院人数和医药费用变化也是逐年增加4，给患者造成了严重的经济负担。脑梗死患者医疗资源消耗差异等问题也是医院进行成本控制和医疗管理的重点，医院评审、单病种及临床路径均将之列为重点管理的疾病之一。采用时间、费用消耗指数评价 DRG 组的医疗效率情况，分析超支病组与未超支病组费用结构差别，为控制脑梗死患者医疗费用不合理增长、优化调整费用结构和推广 DRG 医院管理提供参考依据。1 资料与方法 1.1 资料来源 数据来源于住院病案首页和广东省卫生健康委公布的某院和全省整体的 DRG 分组相关指标信息，分组器是 CN-DRG。纳入研究标准：广东省某三甲医院 2016 年 1 月 1 日-2020 年 12 月31 日主要诊断为脑梗死的全部住院病例，疾病编码类目为 I63；排除标准：上述病例经过分组器分组后，未入 DRG 组或成为歧义病例或病例数小于 30的 DRG 组。按上述标准，排除 188 例患者后，最终有 8727 例患者纳入分析，分到 7 个 DRG 组中，分别是“BE19-颈动脉及颅内血管内手术”、“BK19-神经系统诊断伴呼吸机支持”、“BL19-脑血管病溶栓治疗”、“BM19-脑血管介入检查术”、“BR21-脑缺血性疾病，伴重要并发症与合并症”、“BR23-脑缺血性疾病，伴并发症与合并症”、“BR25-脑缺血性疾病，不伴并发症与合并症”。脑梗死患者的住院费用分为综合医疗服务类、诊断类、非手术治疗类、手术治疗类、药品类、康复类、中医类、耗材类、其他类共 9 项。1.2 方法 采用时间、费用消耗指数评价 DRG 组的医疗效率情况。采用结构变动值(value of structure variation，VSV)、结构变动度(degree of structure variation，DSV)和结构变动贡献率 F 分析不同 DRG组的费用结构变动情况。结构变动值：VSV/Xi1-Xi0(i为费用结构项目序号，Xi0表示基线组某个费用结构项目占总费用比例，Xi1表示比较组某个费用结构项目占总费用比例)，VSV表示比较组与基线组相比某个费用结构项目的变动方向和大小，VSV0，正向变动。结构变动度：DVS=|VSV|，表示比较组与基线组之间所有医疗费用结构项目间的综合变动程度。结构变动贡献率：，表示某个费用结构项目变动程度占医疗费用结构项目间的综合变动程度比例。1.3 统计学方法 采用 excel 整理数据并计算结构变动相关指标，采用spss21.0进行描述性统计分析。2 结果 2.1 DRG 组医疗效率情况 BR21 组患者时间和费用消耗指数1，与广东省三级医疗机构标杆值相比，患者住院花费的时间长、费用高，在图 1 的第一象限；BM19 组患者时间消耗指数1，与广东省三级医疗机构标杆值相比，患者住院花费的时间长，在图 1 的第二象限；其余组患者费用和时间消耗指数1，在图 1 的第三象限。具体结果见表 1、图 1。F=|VSV|DSV中国病案2023 年第 24 卷第 2 期 65 表 1 各 DRG 组脑梗死患者的效率指数 代码 DRG 组 例数 三级标杆 费用(元)某院平均 费用(元)费用消耗 指数 三级标杆 住院时间(天)某院平均 住院时间(天)时间消耗 指数 BE19 BE19-颈动脉及颅内血管内手术 34 109 914.29 103 734.28 0.94 14.51 11.88 0.82 BK19 BK19-神经系统诊断伴呼吸机支持 61 52 697.77 39 728.86 0.75 12.40 12.33 0.99 BL19 BL19-脑血管病溶栓治疗 320 25 330.79 19 178.97 0.76 9.93 7.83 0.79 BM19 BM19-脑血管介入检查术 192 25 119.56 21 434.62 0.85 10.46 10.49 1.00 BR21 BR21-脑缺血性疾病，伴重要并发症与合并症 1471 13 554.94 14 367.19 1.06 10.56 11.20 1.06 BR23 BR23-脑缺血性疾病，伴并发症与合并症 4805 11 606.28 10 609.18 0.91 9.81 9.24 0.94 BR25 BR25-脑缺血性疾病，不伴并发症与合并症 1844 8875.11 8632.34 0.97 8.12 7.91 0.97 图 1 脑梗死患者各 DRG 组效率指数分布的象限图 2.2 费用结构变动分析 以 BR21 为基线组，利用费用结构变动相关指标分析 BR21 与其他组费用结 构的差别。脑梗死患者各 DRG 组费用结构项目值和占总费用比例(%)见表 2。BR21 组患者的住院费用构成里药品类费用比重最大，占 35.02%，其次为诊断类 28.76%、综合医疗服务类 15.68%。BR21 与 BE19、BK19、BL19、BM19、BR23、BR25 组相比的结构变动度分别为 137.38%、25.95%、46.91%、70.14%、8.81%和 12.84%，结构变动贡献率见表 3，累计贡献率达到 80%的结构项目是 BR21 与其他组费用结构的主要差别。BR21组广东省标杆费用的药占比为 33.07%，耗占比为3.44%，某院 BR21 组患者费用药占比为 35.02%，耗占比为 5.20%，相较广东省标杆高出 1.95%和1.76%。表 2 DRG 组费用结构情况(构成比%)费用结构名称 BE19 BK19 BL19 BM19 BR21 BR23 BR25 1.综合医疗服务类 4517.09(4.35)8236.48(20.73)1746.87(9.11)1924.59(8.98)2253.14(15.68)1539.51(14.51)1146.37(13.28)2.诊断类 6813.14(6.57)10 145.48(25.54)4304.07(22.44)3949.76(18.43)4132.19(28.76)3351.56(31.59)2871.46(33.26)3.1 非手术治疗类 1395.14(1.34)3190.26(8.03)714.85(3.73)847.50(3.95)864.81(6.02)690.19(6.51)543.22(6.29)3.2 手术治疗类 13 018.26(12.55)445.00(1.12)1122.52(5.85)6487.86(30.27)7.70(0.05)5.07(0.05)2.50(0.03)4.药品类 10 753.87(10.37)12 147.46(30.58)10 089.23(52.61)5362.52(25.02)5030.83(35.02)3646.93(34.38)3164.72(36.66)5.康复类 241.50(0.23)161.36(0.41)171.87(0.90)154.28(0.72)250.50(1.74)229.64(2.16)128.16(1.48)6.中医类总费用 418.89(0.40)291.52(0.73)348.69(1.82)323.30(1.51)678.35(4.72)571.69(5.39)343.27(3.98)7.耗材类 61 709.58(59.49)2830.90(7.13)644.16(3.36)1746.98(8.15)473.25(3.29)241.34(2.27)134.10(1.55)8.其他 4866.82(4.69)2269.33(5.71)36.70(0.19)637.84(2.98)676.22(4.71)333.21(3.14)298.54(3.46)表 3 以 BR21 为基线值的结构变动情况 vsv(F%)费用结构名称 BE19-BR21 BK19-BR21 BL19-BR21 BM19-BR21 BR23-BR21 BR25-BR21 1.综合医疗服务类-11.33(8.25)5.05(19.46)-6.57(14.02)-6.70(9.56)-1.17(13.30)-2.40(18.71)2.诊断类-22.19(16.15)-3.22(12.42)-6.32(13.47)-10.33(14.73)2.83(32.13)4.50(35.06)3.1 非手术治疗类-4.67(3.40)2.01(7.75)-2.29(4.89)-2.07(2.94)0.49(5.52)0.27(2.13)3.2 手术治疗类 12.50(9.10)1.07(4.11)5.80(12.36)30.21(43.08)-0.01(0.07)-0.02(0.19)4.药品类-24.65(17.94)-4.44(17.11)17.59(37.50)-10.00(14.25)-0.64(7.28)1.65(12.81)5.康复类-1.51(1.10)-1.34(5.15)-0.85(1.81)-1.02(1.46)0.42(4.78)-0.26(2.02)6.中医类总费用-4.32(3.14)-3.99(15.37)-2.90(6.19)-3.21(4.58)0.67(7.57)-0.74(5.80)7.耗材类 56.19(40.90)3.83(14.76)0.06(0.14)4.86(6.92)-1.02(11.57)-1.74(13.55)8.其他-0.02(0.01)1.01(3.87)-4.52(9.63)-1.73(2.47)-1.57(17.78)-1.25(9.72)3 讨论 3.1 脑梗死患者费用情况 某院脑梗死患者主要的 DRG 病种有 7 种，从结果 2.1 可知 BE19、BK19、BL19、BM19、BR23 和 BR25 费用均低于广东省标杆值，是未超支 DRG 组。“BR21-脑缺血性疾病，伴重要并发症与合并症”组的费用、时间消耗指数均1，认为某院这组患者消耗的医疗资源可能过多，造成住院费用超支，2016 年魏俊丽等人8研究显示 BR21 组是北京某三甲医院超支最严重的 DRG组，与本研究研究结果一致，可见 BR21 是相对容易超支的病种，通过研究比较其费用结构与未超支DRG 组费用结构的差别，可以更有针对性的控制脑梗死患者的费用。本研究从费用的构成角度来分析BR21 费用高的原因，可以看出该组患者主要消耗中国病案2023 年第 24 卷第 2 期 66 的医疗资源是、药品费用、检验检查费用和综合医疗服务类费用(床位费和护理费等)，与国内类似研究结论一致9-11。3.2 超支 DRG 组与未超支 DRG 组的费用结构差别 “BR21-脑缺血性疾病，伴重要并发症与合并症”组患者的费用结构与“BE19-颈动脉及颅内血管内手术”、“BM19-脑血管介入检查术”组差别最大，结构变动度分别是 137.38%和 70.14%。BR21 组与BE19、BM19 组费用结构的主要差别是耗材类、药品类、诊断类、手术治疗类和综合医疗服务类(床位费和护理费等)的费用，BR21 组患者耗材费和手术治疗类占比远低于 BE19 和 BM19 组，反而药品类、诊断类和综合医疗服务类费用高于 BE19 和BM19 组。BR21 组绝大部分患者是属于保守治疗，未进行大型手术，所以耗材费和手术治疗费低于BE19 和 BM19 组两个手术组属于正常现象，不足以说明 BR21 组费用异常的具体原因。“BR21-脑缺血性疾病，伴重要并发症与合并症”、“BR23-脑缺血性疾病，伴并发症与合并症”、“BR25-脑缺血性疾病，不伴并发症与合并症”三组患者基本上都是保守治疗，未做大型手术，较少数的有一些操作，三组之间的费用结构比较更有说明价值，他们之间费用结构差别最大的是诊断类、综合医疗服务类和耗材类等，诊断类费用 BR21 组明显低于 BR23 和BR25 组，但是综合医疗服务类和耗材类费用高于另外两组，与国内类似研究结果部分一致9。3.3 超支 DRG 费用存在问题及建议 众所周知，综合医疗服务费主要是由护理费、床位费、医疗服务费等构成，住院时间长是导致综合医疗服务费占比高的主要原因。BR21 患者耗材类费用和综合医疗服务类费用占比高，可以通过修订 BR21 组耗材使用规范和提高医疗效率，在合理的诊疗规范下尽可能的控制耗材成本，缩短 BR21 患者的住院时间来降低该组的费用。BR21 组广东省标杆费用的药占比为 33.07%，耗占比为 3.44%，某院 BR21 组患者费用药占比为 35.02%，耗占比为 5.20%，相较广东省标杆高出 1.95%和 1.76%，进一步印证了，BR21 组患者在接受治疗的过程中耗材和药品费用较高的现象。综上所述，主要是某院可从药品、耗材使用以及缩短患者的住院时间提高医疗效率等方面来调整 BR21 组患者的医疗资源消耗，最后达到降低 BR21 组患者费用的目的。相关研究表明10.12，采用先进的医疗质量管理新模式控制缩短平均住院日、探索医疗支付制度改革并建立 DRGs 定额预付费方式、在保障医疗质量的前提下通过实施医药分开与医院财政补助挂钩等方式降低药费、把临床路径管理和 DRGs 支付方式改革相结合、检验结果互认以降低诊断类费用以及通过做好疾病的“三早”预防等措施，都是优化脑梗死患者费用结构的较好对策。随着医疗支付方式从按项目付费向按病种付费转变过程的逐步推进，DRG 作为国家改革设想的突破口在全国推广试点，也是加快医院精细化管理的有力工具。DRG 在国际上已经被广泛应用于医保支付、绩效评价、学科建设等精细化管理等领域。在我国因各地经济发展水平、疾病谱构成、物价水平、医院医疗费用等差异的存在，在实践应用 DRG 的过程中应参考本地化特征，采取因地制宜的方式建立起符合各地实际的疾病分类标准和付费标准9，13。基于广东省某三甲医院 8727 例脑梗死患者的DRG 分组的医疗效率情况，从费用超过广东省标杆值的 BR21 组入手，分析其住院费用结构与其他费用低于广东省标杆值 DRG 组的差别，能够有针对性的找出广东省脑梗死患者费用结构不合理的问题，为控制脑梗死患者不合理住院费用、降低患者经济负担，甚至是广东省全面实施 DRG 提供理论依据，具有现实研究价值。但样本来源于一家大型三甲综合性医院，样本代表性还有待扩充，后期可以收集多中心的数据进一步充实研究。参考文献 1 于保荣.DRG与DIP的改革实践及发展内涵J.卫生经济研究,2021,38(1):49.2 刘荣飞,薛梅,李紫灵.DRG 的国内外研究进展J.卫生经济研究,2020,37(10):42-45,48.3 Busse R,Geissler A,Quentin W,et al.DiagnosisRelated Groups in EuropeMoving Towards Transparency,Efficiency and Quality in HospitalsM.UK.：OpenUniversityPress,2011:10-35.4 Global Burden of Disease Collaborative Network.Global burden ofdisease study 2019(GBD 2019)results.2021-05-07.https:/ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool 5 王亚楠,吴思缈,刘鸣.中国脑卒中 15 年变化趋势和特点J.华西医学,2021,36(6):803807.6 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