急性颈动脉闭塞支架置入术后血管再闭塞补救性治疗方法——股-颈动脉转流术报道.pdf
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1、331中国卒中杂志 2024年3月 第19卷 第3期开放获取(Open Access)急性颈动脉闭塞支架置入术后血管再闭塞补救性治疗方法股-颈动脉转流术报道闫喜格1,王国玲1,张博刚1,彭敏1,董中君1,申晓平1,陈秀晓1,贾倩1,董会格2,程莉2基金项目邢台市科技计划项目(2020ZC319)作者单位1邢台 054000邢台市中心医院神经内科2隆尧县医院神经内科 通信作者闫喜格 【摘要】急性缺血性卒中治疗的关键在于快速恢复缺血脑组织血流,发病时间窗内可给予静脉溶栓,效果不佳则桥接血管内介入治疗。当使用常规支架取栓、抽吸取栓、球囊扩张等方法未能开通闭塞的血管时,支架置入是有效的补救方法。部分患
2、者支架置入后可能出现血管再闭塞,如不能快速开通闭塞血管,可导致严重残疾或死亡。本文报道了1例股-颈动脉转流术补救性治疗急性颈动脉闭塞支架置入术后血管再闭塞患者的诊疗过程,为快速解决这种不常见却又非常棘手的临床情况提供思路,该术式是一种值得推广普及的手术方式。【关键词】急性缺血性卒中;颈动脉支架置入术;颈动脉再闭塞;股-颈动脉转流术;补救性治疗【中图分类号】R74【DOI】10.3969/j.issn.1673-5765.2024.03.012A Rescue Therapy for Vascular Reocclusion after Carotid Artery Stenting for A
3、cute Carotid Artery OcclusionFemoral-Carotid Artery BypassYAN Xige1,WANG Guoling1,ZHANG Bogang1,PENG Min1,DONG Zhongjun1,SHEN Xiaoping1,CHEN Xiuxiao1,JIA Qian1,DONG Huige2,CHENG Li2.1Department of Neurology,Xingtai Central Hospital,Xingtai 054000,China;2Department of Neurology,Longyao County Hospita
4、l,Xingtai 055350,ChinaCorresponding Author:YAN Xige,E-mail:【Abstract】The key to the treatment of acute ischemic stroke is to quickly restore the blood flow of ischemic brain tissue,intravenous thrombolysis therapy can be given in the time window,and bridging endovascular interventional therapy if th
5、e effect is not good.Stent implantation is an effective remedy when conventional methods such as stent thrombectomy,aspiration thrombectomy and balloon dilatation fail to open the vessel.However,in some cases,vascular reocclusion may occur after stent implantation.If the occlusive vessel can not be
6、revascularization quickly,the patients outcome can only be severe disability or death.This paper reports the diagnosis and treatment of a patient with vascular reocclusion after carotid artery stenting for acute carotid artery occlusion by femoral-carotid artery bypass.Femoral-carotid artery bypass
7、is a new and effective surgical method,which can quickly solve this unusual but very difficult situation and is worth popularizing.【Key Words】Acute ischemic stroke;Carotid artery stenting;Carotid artery reocclusion;Femoral-carotid artery bypass;Rescue therapy1 病例介绍患者男性,62岁,因“左侧肢体不能活动4小时”于2023年4月24日入
8、院。患者于入院前4 h静坐中被家属发现左侧肢体力弱,左手抬举困难,左腿行走拖拽,呈进行性加重,伴左侧肢体麻木,头晕、头昏不适,轻度躁动,无头痛、恶心、呕吐。于当地医院行头颅MRI检查时突发四肢抖动,左上肢屈曲,左下肢及右侧肢体强直,牙关紧闭、面部及口唇青紫,无口吐白沫。症状持续不足1 min,未予特殊处理而自行缓解。当地医院通过区域医联体远程会诊联系邢台市中心医院,由邢台市中心医院派出有急诊病例讨论332Chin J Stroke,Mar 2024,Vol 19,No.3开放获取(Open Access)介入治疗资质的医师赶往当地医院参与和指导诊疗。既往史:脑梗死病史1年,发病时表现为左侧肢体
9、无力,颈动脉彩色超声检查显示右侧颈内动脉开口重度狭窄,经尿激酶静脉溶栓治疗后,左侧肢体肌力恢复正常。出院后未规律服用抗血小板、他汀类药物进行二级预防。否认高血压、糖尿病、脂代谢紊乱等病史。入院时查体:血 压170/10 0 m mHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心肺腹查体未见特殊异常。神经系统查体:躁动,双眼球右侧凝视,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。左侧中枢性面瘫,左侧上下肢肌力0级,巴宾斯基征阳性;右侧肢体肌力、肌张力正常,病理征阴性。NIHSS评分:16分。辅助检查:急诊头颅MRI(2023-04-24)检查未见明显异常;心电图为窦性心律,大致正常。初步诊断:脑梗死右侧颈内动脉
10、系统大动脉粥样硬化性诊疗经过:依据患者临床表现、查体及辅助检查结果,结合既往病史,诊断脑梗死明确,发病4 h,符合静脉溶栓时间窗。但考虑患者此次发病为大血管事件可能性大,静脉溶栓效果差,因此急诊直接行血管内介入治疗。于2023年4月25日1:32全身麻醉成功后经右侧股动脉穿刺先行DSA检查,发现右侧颈内动脉闭塞,左侧颈内动脉系统未向右侧颅内代偿供血,右侧大脑后动脉经软脑膜动脉向右侧大脑中动脉少量代偿供血。泥鳅导丝顺利穿过闭塞段,跟进中间导管造影示右侧颅内血管正常,中间导管退至右侧颈总动脉造影示右侧颈内动脉开口重度狭窄,提示在重度狭窄基础上原位血栓形成导致右侧颈内动脉闭塞,遂于右侧颈内动脉起始段
11、球囊扩张后置入protg支架(9 mm40 mm)1枚,术后造影示支架内大量血栓,无前向血流。先后经尿激酶20万U、替罗非班10 mL动脉溶栓,前向血流未恢复,且血栓继续向近心端蔓延。重新放置保护伞后行球囊扩张术,仍未开通血管。遂经导引导管对血栓进行抽吸,未抽出血栓,造影示右侧颈内动脉起始段支架内血栓,血管闭塞无前向血流(图1)。随后关闭导引导管高压滴注,将其推送至右侧颈内动脉C1段远端,彻底抽吸确认无血栓。经左侧股动脉穿刺置鞘,与导引导管接通,鲜红色动脉血液流向导引导管,右侧颈内动脉恢复正常血流(2023-04-25 5:47),体外转流管妥善包扎固定处理后结束手术(图2)。术后予以替罗非班
12、6 mL/h静脉泵入,第1天TCD检查示右侧颅内血管搏动正常,头颅CT检查未见出血。术后第2天TCD示右侧颅内血流较前进一步改善,颈动脉彩色超声示支架周边恢复正向血流。术后60 h再次行DSA检查,证实支架定位准确、贴壁良好,前向血流佳,无残余狭窄(图3),遂撤出导引导管及双侧股动脉鞘。术后患者左侧肢体肌力逐渐好转,病情稳定。后续予以阿司匹林肠溶片100 mg,每晚1次,匹伐他汀钙片2 mg,每晚1次等治疗,并进行积极康复功能锻炼。患者住院20 d出院,出院时左侧上下肢肌力3级,mRS评分2分,NIHSS评分6分(面瘫1分、上肢肌力2分、下肢肌力1分、共济运动1分、感觉1分)。继续抗血小板聚集
13、、调节血脂、稳定斑块治疗,并鼓励患者加强功能康复训练。半年后复查,患者可自行行走,生活基本自理。2 讨论急性颈内动脉闭塞所致脑梗死发病急、进展快,致残、致死率高,常规药物治疗效果不佳。急诊颈动脉支架置入术(carotid artery stenting,CAS)可快速开通闭塞血管,恢复血流,但临床不乏支架置入后血管再闭塞的病例。颈动脉支架内血栓形成是CAS后血管再闭塞的333中国卒中杂志 2024年3月 第19卷 第3期开放获取(Open Access)A AB BC CD DE EF FG GH HA右侧颈内动脉起始段闭塞(箭头所示),颈外动脉未向颅内代偿供血;B左侧颈内动脉开口正常,左侧大
14、脑前动脉不发育,左侧大脑中动脉经软脑膜动脉向左侧大脑前动脉远端代偿供血;C右侧大脑后动脉经软脑膜及颞下前动脉向右侧大脑中动脉少量代偿供血;D右侧颈内动脉开通后显示起始段重度狭窄(箭头所示);E右侧大脑中、前动脉通畅,并经开放的前交通动脉向左侧大脑前动脉供血;F支架置入后支架内血栓形成(箭头所示);G支架内血栓形成很快使右侧颈内动脉再次闭塞(箭头所示);H在保护伞保护下行球囊扩张,右侧颈内动脉仍闭塞(箭头所示)。图1 DSA检查结果及颈动脉支架置入后血管再闭塞过程Figure 1 Results of DSA examination and the process of vascular reo
15、cclusion after carotid artery stentingA股-颈动脉转流术后DSA,右侧颈内动脉系统造影示支架通畅;BC术后第2天颈内动脉彩色超声提示颈内动脉通畅。图3 股-颈动脉转流术后右侧颈内动脉DSA、颈动脉彩色超声结果Figure 3 Results of DSA and carotid artery color ultrasound of the right internal carotid artery after femoral-carotid artery bypassB BC CA AA AB BA6F长鞘穿过闭塞段后右侧颈内动脉系统造影,右侧大脑中、前动
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