公立医院风险综合评估报告.doc

县级公立医院内部控制风险评定汇报
（XXXXX医院）
为了全方面落实财政部相关开展行政机关内部控制风险评定工作要求，和市、县财政局相关指导意见精神，实现内部控制体系建设工作稳步进行，依据《财政部相关全方面推进行政机关内部控制建设指导意见》(财会[]24号)；《行政机关内部控制规范(试行)》（财会[]21号）和县卫生和计划生育局相关要求，XXXXX医院开展了201X年度全方面内部控制风险评定工作。
一、单位基础情况
我院创建于XXXXX年，是全县唯一一所集医、教、研为一体X级X等综合医院。资产总额XXXX余万元，开设病床XXXX张，下设XX个职能科室：综合办公室、医务科、XXXXXX、XXXXXX、XXXXXX、XXXXXX、XXXXXX、XXXXXX、XXXXXX、XXXXXX；现有一、二级科室XX个；现有职员XXX人。我院前后被国家评为XXXXX医院、全省卫生系统XXXXX最好单位、全省XXXXX、XXXXX、市级XXXXX、XXXXX、XXXXX等荣誉称号，是全县突发公共卫生事件快速救治中心，人寿保险XXX体检及医疗定点医院，预防性健康体检医院，价格诚信医院，XXX合疗工作优异单位。
二、工作范围及内容：
此次内部控制风险评定工作包含12项活动，分别是：组织架构、战略计划、人力资源、经营业绩考评和评价、内部审计、社会责任、采购管理、存货管理、固定资产、财务汇报、协议管理、信息管理。
三、为落实落实财政部《相关开展行政机关内部控制基础性评价工作通知》文件精神，XXXXXX医院成立内部控制基础性评价领导小组，负责评价、组织、管理、监督工作。具体分工以下：
组 长：XXXXXX
副组长：XXXXXX
成 员：XX XX XXXXXX XXXXXX XX XX
XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX
XX XX XXXXXX XXXXXX XX XX
XX XX XXXXXX XXXXXX XXXXXX
（一）组织架构
XXXXX医院要求了各部门、科室职责权限，但职能部门具体分类没有具体标准，各部门不清楚部门之间横向联络，关键靠相互沟通，合作交流较顺利，但立即性、信息正确性需要深入加强，有相互推诿现象。
提议方法：
医院除了明确各层级间职责权限，还应深入明确各部门、科室间职责；同时，定时梳理、评价医院治理结构和内部机构设置，全方面评价运行效率和效果，发觉问题立即采取方法加以优化调整，避免推诿扯皮。
（二）战略计划
医院在制订目标之初决议和内外环境不一致；缺乏和既往计划连续性。在医院制度中没有对发展计划方案进行评议，关注发展计划可行性和科学性描述。职员即使知道医院发展战略描述，但对医院战略发展具体内容和战略分解和其岗位职责关系还是不太清楚和了解，造成战略目标制订落实上有一定困难。
提议方法：
1、医院快要期利益和长远利益结合起来，综合考虑宏观经济政策、技术发展趋势、行业及竞争对手情况、可利用资源水平和本身优势和劣势等影响原因制订科学合理发展战略。
2、设置战略委员会或指定相关机构负责发展战略管理工作；明确战略委员会职责和议事规则，并按要求推行职责。制订年度工作计划，编制全方面预算，并确保发展战略有效实施；
3、经过医院多种内部会议，或教育培训机会，向全体职员适时有效宣讲，将发展战略及其分解落实情况传输到内部各管理层级和全体职员。
4、各部门定时上报和分析相关信息，建立战略评定和调整制度；形成战略实施评定汇报，分析战略实施情况，立即发觉情况，提出整改提议。
（三）人力资源
人才计划、结构分布较合理，形成了有效梯队；在招聘人员方面，对人员任职基础条件进行了要求。但医院招聘人才通常以医院发展和个人魅力来招人，没有系统招聘人才体系；岗位频繁调换等造成职员初入岗时效率低。但在轮岗方面建立了岗位轮转制度，新职员接手后工作能很快步入正轨；对各部门职员考评指标比较明确，能对其做出有效评定，但不能立即制订整改方法和方案，并定时对缺点改善情况进行评价和总结。奖惩制度完善但实施不力有时只有罚没有奖。
提议方法：
1、建立岗位说明制度，明确全部岗位关键职责、资历、经验要求等，并定时组织内部各单位、各部门对工作岗位进行分析，确保各岗位配置胜任人员，避免因人设岗。
2、完善敏感岗位轮转制度，加强岗位技能培训，加强岗位交接管理。建立科学明确考评指标体系，并在年前公布绩效考评相关措施，内容应包含指标名称、任务目标、考评标准、分值权重、数据起源、考评结果等项目。将职员绩效考评结果和薪酬、奖励、人员任免、职务升降等挂钩，做到奖惩分明。
（四）经营业绩考评和评价
绩效考评方法不够清楚明确，部分职员认为工作任务量和薪酬不成百分比。医院对对应奖惩处罚制度完整，但考评实施中存在受人为原因影响而缺乏公平性情况。有些科室带头人做不好，影响整个科室职员工作状态。
提议方法：每十二个月对绩效考评情况和结果进行总结、评定，逐步完善医院考评体系。
（五）内部审计
我院内部审计制度建设不规范不健全，现有规范性和可操作性不强，内部审计职能定位不明确，内部审计职能还停留在监督、控制方面，侧重是财务收支真实性、合规性和正当性审计，即过分强调审计监督职能，而忽略审计评价职能，基础上没有深入到医院经营和管理领域，显然，这种侧重事后监督，而不会处理问题内部审计模式，人为缩小了审计工作范围，弱化了内部审计工作在医院经营活动和管理服务上职能作用
提议方法：
1、制度制订和实施不到位，现有各项制度、准则等，内审人员没有完全根据实施，在具体工作中落实落实不到位，没有以制度为标尺，审计存在很大随意性，造成审计制度失去应有作用，内部审计未能成为医院真正需要内部审计人员政治、业务素质还不能适应内部审计工作需要，首先，审计专业人员较少，所以对审计工作要求只能是低要求，其次，领导不够重视，审计人员外出学习、培训、交流机会几乎没有，业务素质难以提升。 
2、建立健全内部审计制度逐步建立审计制度体系，明确内部审计人员在审计中责任，将审计准则、制度、质量控制标准落实到审计工作各个步骤，督促审计人员依法审计，提升审计质量。内部审计职能定位伴随现代医院制度建立，外部制约机制加强，内部审计已不能停留在监督角色上，内部审计职能必需从传统监督控制转变为监督控制和评价相结合，工作要从查错、防弊过程，逐步向内部控制、价值增值、风险管理、责任分析延伸，为医院经济管理、经营决议提供强有力支持。对于专业性较强审计项目，采取内、外审相结合审计方法，委托有资质社会中介组织进行审计，这么既可处理内部审计能力不足、人员不够矛盾，又可提升审计人员专业水平，且对于加强医院内部审计建设，提升医院内部控制管理水平，提升审计效率和质量，促进医院事业规范、高效发展全部有很关键意义。 
（六）社会责任
缺乏医院社会责任可连续发展战略计划，缺乏构建公立医院社会责任评价制度标准。勇于负担职员权益保障、工资福利、医疗安全、职员健康、职业教育和个人价值发展等方面。勇于负担对患者社会责任。
提议方法：
1、快速建立起制度化和成熟化社会责任信息制度，必需主动负担社会责任，满足各方利益主体正常需求，实现医院和社会友好发展。
2、能够邀请政府相关部门、医院职员、患者和供给商代表、社会公众及新闻媒体等，就公立医院社会责任关键方面，如引导和影响公共医疗政策情况；人才培养情况；惩防腐败体系建设情况；职员权益保护情况；患者满意度情况；医院节能降耗举措、及取得成绩等相关问题进行访问、问卷调查并进行统计，以她们对公立医院社会责任期望和反馈满意度作为评价标准关键方面，参与公立医院社会责任综合评价。
（七）采购管理
医院应该加强采购业务预算管理；大型设备或其它特殊设备采购，应实施第三方验货制度。
提议方法：
1、对于预算内采购项目，含有请购权部门应该严格根据预算实施进度办理手续；
2、对于超预算和预算外采购项目，应该由审批人对请购申请进行审批。大型或其它特殊设备，从制造到安装至使用，专业技术要求全部很高，当下，不管是财政部门还是采购机关全部缺乏这类专业人才和验收必需检测设备。所以应实施第三方验货制度。
（八）存货管理
存货贮备过多肯定增加管理成本，而且加重医院财务负担；存货不足则会影响医院正常医疗活动开展，不能满足病人用药需要结果是留不住病人，造成医院经济效益直接下降，最终造成社会效益降低。出于业务要求，各科室总期望随用随取，造成资金在存货上占用过多，物品过期、失效浪费较多，
提议方法：
1、强化存货管理意识，树立职员责任心，经过职业道德强化，树立职员爱岗敬业责任心，降低物资差错及过期毁损情况发生。
2、加强内部控制建设，确保物资安全。应建立健全存货内控管理制度，明确要求采购计划编制、审批、采购方法确实定、供给商选择、验收入库、履约付款、仓储保管、领用发出和计量、处理损溢等步骤控制要求，明确职责权限，确保全过程得到有效控制。降低物资耗用浪费，提升存货使用效益。
（九）固定资产
重购置，轻管理，制度落而不实，岗位设置缺乏制衡 ，缺乏科学论证，盲目构建 ，缺乏内部监督和评价。这些全部是大多数医院要共同面正确风险。 医院资产采购随意性，没有从全局出发统筹安排，决议前没有仔细研究和科学论证；结果造成资产配置缺乏合理，形成了一些资产短缺和一些资产闲置并存现象。在资产处理和改建过程中，医院未经过专业资产评定，就任意处理固定资产；资产调拨和变卖未按要求程序办理。这些风险可能会使医院经营活动实际结果和估计发生背离，从而使医院蒙受经济损失和造成国有资产流失。
提议方法： 
现在医院在固定资产管理方面内控制度仍然存在很多问题，管理模式陈旧，阻碍医院社会效益和经济效益提升，所以，在新医改形势下，建立一套规范、透明、行之有效固定资产内部控制制度是现阶段医院在管理工作中迫切需要处理关键问题，只有健全内部控制制度才能确保新医改形势下医院财务管理最终目标实现，促进医院可连续发展，为社会提供更多、愈加好医疗产品，愈加好地为人民群众服务。
（十）财务汇报
  目前医院财务汇报财务报表汇报体系不完整，现行医院财务 报表体系由资产负债表、收入支出总表、医疗收支明细表、药品收支明细表等组成。尤其是从经营角度出发，现金流量指标重视程度不够，经营过程中现金净流量不能正确得以反应；财务分析方法单一，现在财务分析方法普遍采取比较分析法、比率分析法等方法。这种单一 财务分析方法，对于多个原因共同作用于某项指标情况下，极难确定各原因变动对该项指标变动影响及其影响程度，对某一现象发 生数量改变，伴随时间推移，不能有效估计其发展方向和数量；财务分析指标不够全方面，现有财务分析指标不能正确反应医院盈发展能力、预算实施情况、财政专题基金情况、医疗事故赔偿情况 、 医疗欠费组成情况；现行财务分析指标体系只反应过去财务、经营情况，并不着眼未来，只能得出对历史数据分析结论，对实际决议作用较小。 
提议方法：
1、完善财会报表汇报指标体系，现金流量表是按收付实现制编制，是对按权责发生制编制资产负债表和收入支出总表有效补充。经过现金流量表分析能够发觉经营结果和现金净流量差异。
2、强化财务分析方法，在使用医院财务指标进行财务分析时 ,除利用财务指标比较，还应利用非财务指标进行综合 、全方面 、动态对比分析，以满足管理者需要，对医院经营决议立即进行调整。
3、完善和丰富医院财务分析指标体系，从完善角度出发，财务分析指标应引入医疗事故赔偿率计算，为提升医疗水平提供数据指标；引入财政专题资金使用率计算，引导财政专题资金按预算要求实施，引入预算实施情况指标计算，方便评价预算编制正确性、科学性，有效控制超预算现象；从医院加强服务角度出发，引入医院社会满意度指标分析，将病人满意度、病人负担水平等指标分析纳入指标体系。另外，群众满意率、学科建设水平、科研创新能力等指标是医院在医疗市场中长久竞争力表现，也应该尽可能纳入。
（十一）协议管理
医院经济协议管理方法所存在关键问题，对协议管理关键性认识普遍不够到位，协议管理制度，缺乏可操作性。协议签署授权不明确，往往由职能科室责任人甚至经办人员代表法人对外签署协议；无协议用章或用章管理上不够严谨，这不仅是协议管理重大缺点，也是医院经济管理重大漏洞，同时对医院风险防范留下了巨大隐患。协议签署步骤不规范，经济协议管理上内控机制不完善，协议谈判、 签署、 实施全部在同一个部门完成，缺乏相互牵制，不利于规范医院经济活动。协议管理手段比较落后，现在采取手工方法。因为医院经济协议类别、项目繁多，造成协议实施科室和财务部门管理工作量很大，效率很低，轻易造成实施上差错。
提议方法：
1、经济协议管理改善具体方法和方法，建立完善协议管理制度要使协议管理规范化、科学化，首先必需从完善制度入手，制订切实可行协议管理制度。
关键内容应包含：协议管理部门、协议签订、协议审查和审批、协议变更解约和纠纷处理、协议管理等方面。完善经济协议归口管理应明确归口管理部门，由其负责对全部经济协议统一编号，统一加盖印章，并进行归档管理。协议实施部门对已经拟订经济协议要立即报归口管理部门审核。
2、健全协议会签制度，建立经济协议事前控制制度对外签署经济协议由经办部门确定后，要经过相关业务部门审核，重大经济协议要经法律顾问把关；属于单位重大经济事项，经单位领导班子集体讨论并形成书面意见。
3、建立经济协议信息管理系统，经过办公室自动化系统对协议进行全过程管理，提升协议管理效率和透明度。协议付款实时控制协议付款由经办科室在网上提议申请，财务部门审核后确定付款， 每次付款信息均在系统中留下统计，使相关部门和人员能实时掌握协议款项支付情况和付款进度。
（十二）信息管理
数据库用户管理混乱、内部或外部非授权用户从不一样渠道进行非法机器接入、人员误操作造成数据删除，对信息系统危害很大；网络安全风险，在实际使用过程中，用户私自架设局域网、私自在计算机上安装不安全软件情况比较严重，一旦出现数据库错误、系统错误等造成业务瘫痪，无法得到快速处了处理措施；规章制度风险，未建立各类信息系统计划、实施、运行、安全管理规范，缺乏对应约束或处罚措施，对安全违规行为没有一个好约束机制。
提议方法：
1、建立有效安全管理组织架构，明确职责，理顺步骤，是做好信息系统安全工作关键，如计算机终端使用管理制度、数据中心机房管理制度、应用软件使用管理制度、信息系统运维管理制度、信息系统文档和配置管理制度等
2、加强对管理制度实施力度，在取得领导支持情况下，严格处罚机制。要建立信息系统应急预案，确保业务不间断运行。包含有：主机系统应急预案，网络应急预案，应用系统应急预案，数据备份系统等。在事故发生时，根据预案以最短时间、最小损失来恢复系统，应急预案制订要简单明了，便于操作。因为风险无法避免，所以应急预案尤为关键。
三、总而言之，经过对我院内部控制评定和分析，其中存在不少问题，贯穿于经济活动各个步骤，牵涉着各个部门，我们对各方面问题进行总结和分析，最终给出了相关改善提议，充足发挥医院内部控制工作职能，降低因为内部控制出现问题带来损失，使得医院得到愈加好地发展。 

XXXXXXXXXX医院
201X年XX月XX日