学士学位论文—-浙江省中医等级医院评审标准.doc
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1、温州市中西医结合医院&温州市儿童医院浙江省中西医结合医院等级评审标准(2010版定稿)浙江省中医药管理局浙江省医院评审第二办公室2011年03月02日第168页目录一类指标(否决指标)1二类指标(准入指标)3一、综合管理3(一)规模与资源3(二)功能与任务(医、教、研三大主要功能已列入专题)9(三)能力与效率10(四)科研与教学13(五)行政管理15(六)改革与创新16二、质量安全17三、中医单病种22四、技术水平23三类指标(评价指标)24一、医院服务管理24(一)预约诊疗服务24(二)优化门诊流程25(三)完善急诊服务26(四)改进住院流程27(五)医保服务管理29(六)维护患者的权益30
2、(七)加强投诉管理32二、患者安全目标33(一)严格执行查对制度33(二)严格执行医嘱34(三)严格执行手术安全核查34(四)严格执行手卫生规定35(五)规范特殊药物的管理35(六)临床“危急值”管理36(七)患者意外事件防范管理37(八)患者压疮防范管理38(九)医疗安全(不良)事件报告管理38(十)鼓励患者参与医疗安全39三、医疗质量管理与持续改进40(一)医疗质量管理组织40(二)医疗质量管理与持续改进40(三)中医单病种质量管理与持续改进43(四)重点专科管理与持续改进44(五)临床路径管理与持续改进45(六)医疗技术管理46(七)门诊及临床科室管理与持续改进48(八)急诊管理与持续改
3、进49(九)重症医学科管理与持续改进51(十) 住院诊疗管理与持续改进54(十一)手术治疗管理与持续改进55(十二)医院感染管理与持续改进57(十三)口腔治疗管理与持续改进61(十四)麻醉与镇痛治疗管理与持续改进63(十五)临床检验质量管理与持续改进65(十六)输血质量管理与持续改进68(十七)血液透析质量管理与持续改进70(十八)放射质量管理与持续改进72(十九)介入诊疗质量管理与持续改进74(二十)超声质量管理与持续改进76(二十一)康复治疗管理与持续改进77(二十二)临床营养质量管理与持续改进79(二十三)病理质量管理与持续改进80(二十四)病案(历)质量管理与持续改进83四、护理管理与
4、质量持续改进84(一)护理管理组织84(二)护理人力资源管理86(三)临床护理管理87(四)护理质量与安全管理88(五)特殊单元护理质量管理90五、 药事和药物使用管理与持续改进94(一)药事管理组织与制度94(二)中药房设置95(三)药物与处方管理96(四)煎药室管理98(五)临床药学的建设与管理99六、综合管理101(一)行政管理101(二)应急管理102(三)医学科研与教育培训管理104(四)传染病管理与持续改进105(五)信息与网络管理107(六)病案、统计、图书与档案管理109(七)财务与价格管理111(八)后勤保障管理114(九)医学装备管理118(十)中医药文化建设121附 件1
5、22浙江省医疗机构等级评审管理办法122浙江省中西医结合医院等级评审标准若干说明125表1 中医单病种规范实施检查表134表2 中医单病种考核目录表135表3 技术指标分科考核目录表138浙江省中医住院病历质量检查评分表(2010版)156门诊患者问卷调查表165职工满意度调查表166浙江省中西医结合医院等级评审申请书167浙江省中西医结合医院等级评审验收通知书168一类指标(否决指标)本栏发生的项目:无 有 编号( ) 是否达标: 是 否编号评审内容否决标准检查方法检查结果是否达标1依法执业(1)违反医疗机构管理条例,评审期内未按时校验,或有暂缓校验记录,或未按核准的诊疗科目执业(2)违反中
6、华人民共和国执业医师法、护士条例,使用非卫生技术人员从事诊疗活动(3)违反中华人民共和国献血法,私自组织血源、采集血液、单采血浆(4)违反中华人民共和国传染病防治法,造成传染病传播、流行或其它严重后果(5)违反中华人民共和国药品管理法,违规采购使用假冒伪劣药品(6)违反中华人民共和国母婴保健法,未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关的母婴保健技术查审批单位资料,同级卫生监督部门提供的有关行政处罚资料(1)现场查看医院门诊诊疗科目设置情况,抽查住院病历记录;查医疗机构执业许可证正、副本,诊疗科目,有效期,校验记录(2)随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单,查医师、护士签名,核对医师
7、、护士执业证书(3)查阅输血科(血库)及采供血机构的有关资料。急救用血按有关规定执行(4)查同级疾控部门及卫生行政部门通报(5)抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识(6)医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学检查、结扎和终止妊娠手术的是否取得母婴保健技术服务执业许可证(1)有无(2)有无(3)有无(4)有无(5)有无(6)有无是 否2中医建设(7)未制定医院中长期发展规划,中医药发展目标不明确、措施不到位(8)未达到中医药人员配备标准(9)未实施浙江省中医(中西医结合)单病种诊疗规范(7)查“十一五”、“十二五”规划文件(8)查人事档案(中医药(含中西医结合)技术人员/医药技术人员总数50%)
8、(9)查看文件记录、病历(7)合格 不合格(8)合格 不合格(9)合格 不合格是 否3医疗安全(10)评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故(10)调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件(10)有 无是 否4规范执业(11)违规发布虚假医疗广告(12)提供虚假统计数据和申报材料(13)伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响(11)查属地工商行政管理部门提供的证明(12)现场抽查有关记录、文书(13)查医学会鉴定书、法院判决书等资料(11)有 无(12)有 无(13)有 无是 否5行风建设(14)就诊患者综合满意度85%(15)评审期内发生严重职务犯罪或严重违纪事件(14)查当年同级卫生行政部
9、门和纪检监察机构提供的考核结果(15)提供当地纪委、检察部门资料(14)合格不合格(15)有 无是 否6重大事件医院在评审期内发生下列事件之一:(16)因管理原因直接造成重大事件(17)其它原因造成重大事件隐瞒不报的(16、17)现场询问,查有关文件、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录(16)有 无(17)有 无是 否7指令性任务(18)未及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务(18)查同级或上级卫生行政部门证明,内容包括援外、对口支援、救灾、征兵体检、扶贫、招生体检、防盲、突发公共卫生事件处理等指令性/公益性任务(18)有 无是 否二类指标(准入指标)一、综合管理 (一)规
10、模与资源 编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标1医院核定床位数(1)应同时达到下列标准:三级甲等600张三级乙等450张二级甲等250 张二级乙等100 张(2)床位使用率:三级医院90%二级医院85%(1)查卫生行政部门有效文件(2)查前一年医院统计报表(3)床位使用率按实际开放床位数计算核定床位 张开放床位 张 床位使用率= %是 否2主要专科床位数内科、外科(指一级学科)床位相加占医院总床位百分比:三级甲等 50% 三级乙等 55%二级甲等 60%二级乙等 65%现场检查、查看医院文件内 科: 张, %外 科: 张, %是 否3重症医学科床位数占医院核定床位数百分比:三级甲等2.
11、0% 三级乙等1.8% 二级甲等1.5%评审前一年医院业务报表实地考查中心监护室、独立设科的重症监护室重症医学科床位数: 医特色 张, %是 否4急诊科床位数(1)有急诊科,进入当地的“120”急救体系(2)抢救床位占医院核定床位数的百分比(含EICU):三级甲等1.2%(其中EICU不少于4张) 三级乙等1.0%(其中EICU不少于2张)二级医院0.8% (3)急诊科床位数(含急诊留观、急诊病房床位数)占核定床位数的百分比2.0%评审前一年医院业务报表实地考查急诊科(1)有 无(2)抢救床位数(含EICU): 张 %(3)EICU床位数: 张 %(4)留观+急诊病房床位数: 张 %是 否5卫
12、技人员配备(1)卫技人员配备三级甲等:床位卫技人员=11.25 以上床位护理人员(含合同制执业护士,下同)=10.65以上三级乙等:床位卫技人员=11.15以上床位护理人员=10.6以上二级医院:床位卫技人员=11 以上床位护理人员=10.55以上(2)重要部门护理人员配备:病房实际开放床位:病房护士达到1:0.4ICU实际开放床位:ICU护士达到1:2.5,其中三级甲等医院达到1:2.8手术室实际开放手术床位:手术室护士达到1:3评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的,取高位数(1)床位卫技人员=(2)床位护理人员=(3)病房实际开放床位:病房护士= ;(4)ICU实际开放床位:I
13、CU护士=(5)手术室实际开放手术床位: 手术室护士=是 否6主要临床科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等(1)急诊科 (1A) (1B) (1B) (1C) (2)ICU (1A) (1B) (1B) (1C) (3)内 科* (12A) (5A) (1A) (2B) (4)外 科 (7A) (4A) (1A) (1B) (5)妇产科* (2A) (1A) (2B) (1B) (6)儿 科* (2A) (1A) (2B) (1B)(7)骨伤科* (4A) (2A) (1A) (1B)(8)针灸科* (2A) (1A) (1B) (1C)(9)肛肠科* (1A)
14、(2B) (1B) (1C)(10)推拿科* (1A) (2B) (1B) (1C)(11)皮肤科* (1A) (1B) (1B) (1C) (12)耳鼻喉科(1A) (1B) (1B) (1C) (13)口腔科 (1A) (1B) (1B) (1C) (14)眼科 (1A) (2B) (1B) (1C)(15)感染科 (1A) (2B) (1B) (1C)(16)麻醉科 (1A) (2B) (1B) (1C)(17)护理 (1A) (3B) (1B) (1C) 检查结果填写方法:主任医(护)师为A,副主任医(护)师为B,主治(管)医(护)师为C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编在聘职工、
15、延聘人员,返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)(2)因本区域内有妇产科、儿童医院,而医院无分科的,并经卫生行政部门批准,(5)、(6)可不纳入考核 (3)标*的科室必须为中医药(中西医结合)技术职称,2个以上人员需50%以上是中医药人员,其中内科、骨伤科可有30%为西学中人员(4)17项中允许4项不合格(1)急诊科 ( ) (2)ICU ( ) (3)内 科 ( ) (4)外 科 ( ) (5)妇产科 ( ) (6)儿 科 ( )(7)骨伤科 ( )(8)针灸科 ( )(9)肛肠科 ( )(10)推拿科 ( )(11)皮肤科 ( )(12)耳鼻喉科( ) (13)
16、口腔科 ( ) (14)眼科 ( )(15)感染科 ( )(16)麻醉科 ( )(17)护理 ( )是 否7主要二级临床科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等(1)心血管科 (2A) (1A) (1B) (1C)(2)呼吸科 (2A) (1A) (1B) (1C)(3)脾胃病科 (2A) (1A) (1B) (1C)(消化科)(4)脑病科 (2A) (2B) (神经内科)(5)内分泌科 (1A) (2B) (6)自选1 (2A) (1A) (1B) (1C)(7)自选2 (2A) (1A) (1B) (1C)检查结果填写方法:主任医(护、技)师为A,副主任医(护、技
17、)师为B,主治(管)医(护、技)师为C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编在聘职工、延聘人员,返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)(2)三级医院5项合格为达标。二级医院3项合格为达标(1)心血管科( )(2)呼吸科 ( ) (3)脾胃病科(消化科)( )(4)脑病科(神经内科)( ) (5)内分泌科( )(6)( )科( )0 (7)( )科( )是 否8主要医技科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等(1)放射科 (1A) (2B) (1B) (1C)(2)超声科 (1A) (2B) (2C) (1C)(3)药剂科* (1A) (2B
18、) (2C) (1C)(4)检验科 (1A) (2B) (1C) (1C)(5)病理科 (1A) (1B) (1C) (6)输血科/血库(1B) (1B) (1C) (7)营养科 (1B) (1B) (1C) 检查结果填写方法:主任医(护、技)师为A,副主任医(护、技)师为B,主治(管)医(护、技)师为C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编在聘职工、延聘人员,返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)(2)标*的科室必须为中药技术职称,2个以上人员需50%是中药人员。(3)允许1项不合格(1)放射科 ( )(2)超声科 ( )(3)药剂科 ( )(4)检验科 ( )(
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