学士学位论文—-浙江省中医等级医院评审标准.doc

温州市中西医结合医院&温州市儿童医院
浙江省中西医结合医院等级评审标准
（2010版定稿）

浙江省中医药管理局
浙江省医院评审第二办公室
2011年03月02日

第168页
目录

一类指标（否决指标） 1
二类指标（准入指标） 3
一、综合管理 3
（一）规模与资源 3
（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题） 9
（三）能力与效率 10
（四）科研与教学 13
（五）行政管理 15
（六）改革与创新 16
二、质量安全 17
三、中医单病种 22
四、技术水平 23
三类指标（评价指标） 24
一、医院服务管理 24
（一）预约诊疗服务 24
（二）优化门诊流程 25
（三）完善急诊服务 26
（四）改进住院流程 27
（五）医保服务管理 29
（六）维护患者的权益 30
（七）加强投诉管理 32
二、患者安全目标 33
（一）严格执行查对制度 33
（二）严格执行医嘱 34
（三）严格执行手术安全核查 34
（四）严格执行手卫生规定 35
（五）规范特殊药物的管理 35
（六）临床“危急值”管理 36
（七）患者意外事件防范管理 37
（八）患者压疮防范管理 38
（九）医疗安全（不良）事件报告管理 38
（十）鼓励患者参与医疗安全 39
三、医疗质量管理与持续改进 40
（一）医疗质量管理组织 40
（二）医疗质量管理与持续改进 40
（三）中医单病种质量管理与持续改进 43
（四）重点专科管理与持续改进 44
（五）临床路径管理与持续改进 45
（六）医疗技术管理 46
（七）门诊及临床科室管理与持续改进 48
（八）急诊管理与持续改进 49
（九）重症医学科管理与持续改进 51
（十） 住院诊疗管理与持续改进 54
（十一）手术治疗管理与持续改进 55
（十二）医院感染管理与持续改进 57
（十三）口腔治疗管理与持续改进 61
（十四）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进 63
（十五）临床检验质量管理与持续改进 65
（十六）输血质量管理与持续改进 68
（十七）血液透析质量管理与持续改进 70
（十八）放射质量管理与持续改进 72
（十九）介入诊疗质量管理与持续改进 74
（二十）超声质量管理与持续改进 76
（二十一）康复治疗管理与持续改进 77
（二十二）临床营养质量管理与持续改进 79
（二十三）病理质量管理与持续改进 80
（二十四）病案（历）质量管理与持续改进 83
四、护理管理与质量持续改进 84
（一）护理管理组织 84
（二）护理人力资源管理 86
（三）临床护理管理 87
（四）护理质量与安全管理 88
（五）特殊单元护理质量管理 90
五、 药事和药物使用管理与持续改进 94
（一）药事管理组织与制度 94
（二）中药房设置 95
（三）药物与处方管理 96
（四）煎药室管理 98
（五）临床药学的建设与管理 99
六、综合管理 101
（一）行政管理 101
（二）应急管理 102
（三）医学科研与教育培训管理 104
（四）传染病管理与持续改进 105
（五）信息与网络管理 107
（六）病案、统计、图书与档案管理 109
（七）财务与价格管理 111
（八）后勤保障管理 114
（九）医学装备管理 118
（十）中医药文化建设 121
附 件 122
浙江省医疗机构等级评审管理办法 122
浙江省中西医结合医院等级评审标准若干说明 125
表1 中医单病种规范实施检查表 134
表2 中医单病种考核目录表 135
表3 技术指标分科考核目录表 138
浙江省中医住院病历质量检查评分表（2010版） 156
门诊患者问卷调查表 165
职工满意度调查表 166
浙江省中西医结合医院等级评审申请书 167
浙江省中西医结合医院等级评审验收通知书 168

一类指标（否决指标）

本栏发生的项目：无□ 有□ 编号（ ） 是否达标： 是□ 否□
编号
评审内容
否决标准
检查方法
检查结果
是否达标
1
依法执业
（1）违反《医疗机构管理条例》，评审期内未按时校验，或有暂缓校验记录，或未按核准的诊疗科目执业
（2）违反《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》，使用非卫生技术人员从事诊疗活动
（3）违反《中华人民共和国献血法》，私自组织血源、采集血液、单采血浆
（4）违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传染病传播、流行或其它严重后果
（5）违反《中华人民共和国药品管理法》，违规采购使用假冒伪劣药品
（6）违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得《母婴保健技术服务执业许可证》开展相关的母婴保健技术
查审批单位资料，同级卫生监督部门提供的有关行政处罚资料
（1）现场查看医院门诊诊疗科目设置情况，抽查住院病历记录；查《医疗机构执业许可证》正、副本，诊疗科目，有效期，校验记录
（2）随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名，核对医师、护士执业证书
（3）查阅输血科（血库）及采供血机构的有关资料。急救用血按有关规定执行
（4）查同级疾控部门及卫生行政部门通报
（5）抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识
（6）医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学检查、结扎和终止妊娠手术的是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》
（1）有□　　无□
（2）有□　　无□
（3）有□　　无□
（4）有□　　无□
（5）有□　　无□
（6）有□　　无□
是□ 否□
2
中医建设
（7）未制定医院中长期发展规划，中医药发展目标不明确、措施不到位
（8）未达到中医药人员配备标准
（9）未实施《浙江省中医（中西医结合）单病种诊疗规范》
（7）查“十一五”、“十二五”规划文件
（8）查人事档案（中医药（含中西医结合）技术人员/医药技术人员总数＜50%）
（9）查看文件记录、病历
（7）合格□ 不合格□
（8）合格□ 不合格□
（9）合格□ 不合格□
是□ 否□
3
医疗安全
（10）评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故
（10）调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件
（10）有□ 无□
是□ 否□
4
规范执业
（11）违规发布虚假医疗广告
（12）提供虚假统计数据和申报材料
（13）伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响
（11）查属地工商行政管理部门提供的证明
（12）现场抽查有关记录、文书
（13）查医学会鉴定书、法院判决书等资料
（11）有□ 无□
（12）有□ 无□
（13）有□ 无□
是□ 否□
5
行风建设
（14）就诊患者综合满意度<85%
（15）评审期内发生严重职务犯罪或严重违纪事件
（14）查当年同级卫生行政部门和纪检监察机构提供的考核结果
（15）提供当地纪委、检察部门资料
（14）合格□不合格□
（15）有□ 无□
是□ 否□
6
重大事件
医院在评审期内发生下列事件之一：
（16）因管理原因直接造成重大事件
（17）其它原因造成重大事件隐瞒不报的
（16、17）现场询问，查有关文件、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录
（16）有□ 无□
（17）有□ 无□
是□ 否□
7
指令性任务
（18）未及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务
（18）查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括援外、对口支援、救灾、征兵体检、扶贫、招生体检、防盲、突发公共卫生事件处理等指令性/公益性任务
（18）有□ 无□
是□ 否□
二类指标（准入指标）
一、综合管理
（一）规模与资源
编号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
是否达标
1
医院核定
床位数
（1）应同时达到下列标准：
三级甲等≥600张
三级乙等≥450张
二级甲等≥250 张
二级乙等≥100 张
（2）床位使用率：
三级医院≥90%
二级医院≥85%
（1）查卫生行政部门有效文件
（2）查前一年医院统计报表
（3）床位使用率按实际开放床位数计算
核定床位 张
开放床位 张
床位使用率= %
是□ 否□
2
主要专科
床位数
内科、外科（指一级学科）床位相加占医院总床位百分比：
三级甲等 ≥50%
三级乙等 ≥55%
二级甲等 ≥60%
二级乙等 ≥65%
现场检查、查看医院文件
内 科：≥ 张， %
外 科：≥ 张， %
是□ 否□
3
重症医学
科床位数
占医院核定床位数百分比：
三级甲等≥2.0%
三级乙等≥1.8%
二级甲等≥1.5%
评审前一年医院业务报表
实地考查中心监护室、独立设科的重症监护室
重症医学科床位数：
医特色 张， %
是□ 否□
4
急诊科床
位数
（1）有急诊科，进入当地的“120”急救体系
（2）抢救床位占医院核定床位数的百分比（含EICU）：
三级甲等≥1.2%（其中EICU不少于4张）
三级乙等≥1.0%（其中EICU不少于2张）
二级医院≥0.8%
（3）急诊科床位数（含急诊留观、急诊病房床位数)占核定床位数的百分比≥2.0%
评审前一年医院业务报表实地考查急诊科
（1）有□ 无□
（2）抢救床位数（含EICU）：
张 %
（3）EICU床位数： 张 %
（4）留观+急诊病房床位数： 张 %
是□ 否□
5
卫技人员
配备
（1）卫技人员配备
三级甲等：
①床位∶卫技人员=1∶1.25 以上
②床位∶护理人员（含合同制执业护士，下同）=1∶0.65以上
三级乙等：
①床位∶卫技人员=1∶1.15以上
②床位∶护理人员=1∶0.6以上
二级医院：
①床位∶卫技人员=1∶1 以上
②床位∶护理人员=1∶0.55以上
（2）重要部门护理人员配备：
①病房实际开放床位：病房护士达到1:0.4
②ICU实际开放床位：ICU护士达到1:2.5，其中三级甲等医院达到1:2.8
③手术室实际开放手术床位：手术室护士达到1:3
评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取高位数
（1）床位∶卫技人员=
（2）床位∶护理人员=
（3）病房实际开放床位:病房护士= ；
（4）ICU实际开放床位:ICU护士=
（5）手术室实际开放手术床位: 手术室护士=
是□ 否□
6
主要临床科室卫技人员专业技术职务配备
三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等
（1）急诊科 （1A） （1B） （1B） （1C）
（2）ICU （1A） （1B） （1B） （1C）
（3）内 科* （12A） （5A） （1A） （2B）
（4）外 科 （7A） （4A） （1A） （1B）
（5）妇产科* （2A） （1A） （2B） （1B）
（6）儿 科* （2A） （1A） （2B） （1B）
（7）骨伤科* （4A） （2A） （1A） （1B）
（8）针灸科* （2A） （1A） （1B） （1C）
（9）肛肠科* （1A） （2B） （1B） （1C）
（10）推拿科* （1A） （2B） （1B） （1C）
（11）皮肤科* （1A） （1B） （1B） （1C）
（12）耳鼻喉科（1A） （1B） （1B） （1C）
（13）口腔科 （1A） （1B） （1B） （1C）
（14）眼科 （1A） （2B） （1B） （1C）
（15）感染科 （1A） （2B） （1B） （1C）
（16）麻醉科 （1A） （2B） （1B） （1C）
（17）护理 （1A） （3B） （1B） （1C）
检查结果填写方法：主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C
（1）查人事科档案及资料(包括正式在编在聘职工、延聘人员，返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)
（2）因本区域内有妇产科、儿童医院，而医院无分科的，并经卫生行政部门批准，（5）、（6）可不纳入考核
（3）标*的科室必须为中医药（中西医结合）技术职称，2个以上人员需50%以上是中医药人员，其中内科、骨伤科可有30%为西学中人员
（4）17项中允许4项不合格
（1）急诊科 （ ）
（2）ICU （ ）
（3）内 科 （ ）
（4）外 科 （ ）
（5）妇产科 （ ）
（6）儿 科 （ ）
（7）骨伤科 （ ）
（8）针灸科 （ ）
（9）肛肠科 （ ）
（10）推拿科 （ ）
（11）皮肤科 （ ）
（12）耳鼻喉科（ ）
（13）口腔科 （ ）
（14）眼科 （ ）
（15）感染科 （ ）
（16）麻醉科 （ ）
（17）护理 （ ）
是□ 否□
7
主要二级临床科室卫技人员专业技术职务配备
三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等
（1）心血管科 （2A） （1A） （1B） （1C）
（2）呼吸科 （2A） （1A） （1B） （1C）
（3）脾胃病科 （2A） （1A） （1B） （1C）
（消化科）
（4）脑病科 （2A） （2B）
（神经内科）
（5）内分泌科 （1A） （2B）
(6）自选1 （2A） （1A） （1B） （1C）
(7）自选2 （2A） （1A） （1B） （1C）
检查结果填写方法：主任医（护、技）师为A，副主任医（护、技）师为B，主治（管）医（护、技）师为C
（1）查人事科档案及资料(包括正式在编在聘职工、延聘人员，返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）三级医院5项合格为达标。二级医院3项合格为达标

（1）心血管科（ ）
（2）呼吸科 （ ）
（3）脾胃病科
(消化科)（ ）
（4）脑病科
(神经内科)（ ）
（5）内分泌科（ ）
（6）（ ）科（ ）

0 (7）（ ）科（ ）
是□ 否□
8
主要医技科室卫技人员专业技术职务配备
三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等
（1）放射科 （1A） （2B） （1B） （1C）
（2）超声科 （1A） （2B） （2C） （1C）
（3）药剂科* （1A） （2B） （2C） （1C）
（4）检验科 （1A） （2B） （1C） （1C）
（5）病理科 （1A） （1B） （1C）
（6）输血科/血库（1B） （1B） （1C）
（7）营养科 （1B） （1B） （1C）
检查结果填写方法：主任医（护、技）师为A，副主任医（护、技）师为B，主治（管）医（护、技）师为C
（1）查人事科档案及资料(包括正式在编在聘职工、延聘人员，返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)
（2）标*的科室必须为中药技术职称，2个以上人员需50%是中药人员。
（3）允许1项不合格
（1）放射科 （ ）
（2）超声科 （ ）
（3）药剂科 （ ）
（4）检验科 （ ）
（5）病理科 （ ）
（6）输血科/血库（ ）
（7）营养科 （ ）
是□ 否□
9
卫技人员学位数
三级甲等：博士数≥8，硕士数 ≥50
三级乙等：硕士数 ≥15
评审前季度末人事花名册（抽查执业注册、学位证书）
博士数 名
硕士数 名
是□ 否□
10
主要部门中医药人员配备
（1）主要职能科室负责人（医务、护理、科教、质控、门办）中医药人员比例≥50%
（2）临床科室负责人中医药人员比例占≥50%
（3）中药专业技术人员占药学专业技术人员比例≥50％
查评审前季度末人事报表
人事档案
①负责人包括主任、副主任
②）中医药人员指中医（中西医结合）专业毕业或系统接受中医药专业培训两年以上并取得相应证书的人员
（1）职能科室负责人： %
（2）临床科室负责人： %
（3）中药专业技术人员比 %
是□ 否□
11
主要职能
科室
三级医院应设立：
院办、党办、监察、人事、医务、质控、科教、门办、护理、院感、公共卫生（预防保健）、医保、信息、设备、财务、总务、保卫
二级医院应设立：
院办（党办、监察）、人事（保卫）、医务（科教、质控）、门办（医保）、护理、院感、公共卫生（预防保健）、信息、设备、财务、总务
根据医院实际情况，功能相近的科室可以整合
查看人事任命文件、现场查看
符合□ 不符合□
是□ 否□
12
主要临床
科室

三级医院
二级医院
现场查看并查医院文件

一级临床专科设置：
符合□ 不符合□

二级临床专科设置：
符合□ 不符合□
是□ 否□
一级临床专科
设急诊科、ICU 、内科、外科、妇（产）科、儿科、骨伤科、针灸科、肛肠科、推拿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科、麻醉科、康复科、感染科
设急诊科、ICU （二甲）、内科、外科、妇（产）科、儿科、骨伤科、针灸科、肛肠科、推拿科、精神卫生科、麻醉科、感染科
二级临床专科
内科：设心血管科、呼吸科、脾胃病科(消化科)、脑病科(神经内科)、内分泌科，三级甲等另设其他3个以上专科，三级乙等2个以上
外科：三级甲等设5个以上专科，三级乙等1个以上专科
二级甲等内、外科各设3个二级学科或学组
13
主要医技
科室
三级医院：药剂科、检验科、病理科、输血科（血库）、放射科、超声科、消毒供应室、营养科、心电图室、脑电图室、内镜室
二级医院：药剂科、检验科、病理科（二级甲等）、输血科（血库）、放射科、超声科、消毒供应室、营养科、心电图室、内镜室
现场查看，（通过资源重组的中心应给予认可）
符合□ 不符合□
是□ 否□
14
专科（专病）门诊数
（1）三级甲等开设专科（专病）门诊≥30个
（2）三级乙等开设专科（专病）门诊≥20个
（3）二级医院开设专科（专病）门诊≥15个
现场检查
专科（专病）门诊： 个
是□ 否□
15
名院建设
根据《浙江省中医“名院”项目建设标准实施细则》，积极创建中医名院
三级医院为省级中医名院建设单位
查文件
是□ 否□
是□ 否□
16
重点中医专科（专病）建设
三级甲等：国家级≥1个，省级≥6个
三级乙等：国家级≥1个或省级≥3个
二级甲等：省级≥2个
查医院地市级以上重点中医专科（专病）数量
重点中医专科（专病）：
是□ 否□

（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）
编号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
是否达标
17
传染病报
告
（1）实施传染病网络直报
（2）甲类传染病零漏报
（3）乙类传染病报告漏报率≤1%
（4）完成规定的专病专报任务
查CDC传染病报告卡报告结果通报和网络直报实施情况。
（1）符合□不符合□
（2）甲类传染病漏报率： %
（3）乙类传染病漏报率： %
（4）符合□不符合□
是□ 否□
18
感染性疾
病管理
（1）发热、肠道门诊独立设置、布局合理、运转正常
（2）积极发挥中医药在门诊感染性疾病治疗中的作用
（1）现场查看
（2）查门诊记录
符合□ 不符合□
是□ 否□
19
公共卫生
任务
（1）积极运用中医药方法和技术开展疾病防治工作，普及、宣传中医药知识
（2）开设慢病（高血压病、糖尿病、精神疾病、骨质疏松）门诊
（3）完成卫生行政部门下达的公共卫生任务
（1）查阅资料
（2）现场查看
（3）查区域疾控中心评价报告

（1）有□ 没有□
（2）有□ 没有□
（3）符合□ 不符合□

是□ 否□
20
中医“治未病”（预防保健服务）
（1）有专门的防保管理组织，健康教育有专人负责
（2）有固定的中医特色的健康教育栏（窗）
（3）有中医特色的健康教育，提供健康处方
（4）健康体检中积极开展体质辨证
1）查负责部门和人员、教育资料底稿
（2）现场查看
（3）现场查看
（4）现场查看，抽取5份健康体检报告单
（1）有□ 没有□
（2）有□ 没有□
（3）有□ 没有□
（4）有□ 没有□
是□ 否□
21
康复管理
（1）开展运动、物理、作业等中医特色康复治疗
（2）对出院病人进行中医特色康复、健康指导
（3）对社区人群进行中医药特色康复指导
（1）现场查看
（2）抽查10份出院病历医嘱
（3）查相关记录
（1）有□ 没有□
（2）有□ 没有□
（3）有□ 没有□
是□ 否□
22
紧急救援
任务
（1）承担突发公共卫生事件处置和灾害事故的紧急救援任务
（2）有突发公共卫生事件的应急预案
（1）省市卫生行政部门提供资料
（2）突发公共卫生事件的应急预案
（1）符合□ 不符合□
（2）有□ 没有□
是□ 否□
23
院际会诊
按照《医师外出会诊管理规定》执行，不得推诿拖延
查卫生行政部门的有关记录
查医院会诊登记
有□ 没有□
是□ 否□
24
扶贫助困
（1）有惠民措施
（2）开展政府指定的其他扶贫项目
（3）特殊人群便民服务
（1）查相关措施与设施
（2）查相关文件与资料
（3）现场查看
（1）符合□ 不符合□
（2）符合□ 不符合□
（3）有□ 没有□
是□ 否□
25
环境保护
（1）医疗废弃物管理符合要求
（2）污水处理符合要求
（3）废气排放符合要求
（1）查废弃物管理制度及措施，现场查看
（2）现场查看污水处理设施及监测记录
（3）查食堂、锅炉、焚烧炉等废气排放监测记录
（1）符合□不符合□
（2）符合□不符合□
是□ 否□

（三）能力与效率
编号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
是否达标
26
年门急诊人次
三级甲等 ≥75万
三级乙等 ≥60万
二级甲等 ≥20万
二级乙等 ≥10万
评审前一年医院业务报表及财务报表
年门急诊人次：
是□ 否□
27
年出院人次
三级甲等 ≥1.4万
三级乙等 ≥1.0万
二级甲等 ≥0.6万
二级乙等 ≥0.2万
评审前一年医院业务报表及财务报表
年出院人次：
是□ 否□
28
手术类别
四类（含）以上手术比例：
三级甲等≥15%
三级乙等≥7%
三类（含）以上手术比例：
二级甲等≥20%
二级乙等≥12%
查连续3个月的手术室（或其他部门）记录单或HIS系统。
手术类别按96年分类，在96年分类中没有的项目按02年分类
四类（含）以上手术比例： %
三类（含）以上手术比例： %
是□ 否□
29
平均住院日
三级医院：≤14天
二级医院：≤12天
评审前一年医院业务报表（干部、康复病房除外）
平均住院日： 天
是□ 否□
30
中医治疗率
①门诊中医治疗率≥60%
②病房中医治疗率≥50%
查门诊、病房中医治疗率
门诊中医治疗率：
病房中医治疗率：
是□ 否□
31
出院者平均医药费用
出院者平均医药费用增长按同级卫生行政部门规定执行
2010年7月（含）以后的医院财务报表
（1）年度增长率： %
（2）住院均次费用： 元
是□ 否□
32
每门急诊人次平均收费水平
每门急诊人次平均收费水平增长按同级卫生行政部门规定执行
2010年7月（含）以后的医院财务报表
（1）年度增长率： %
（2）门急诊均次费用： 元；
是□ 否□
33
药品占业务收入比例
三级医院：≤45%
二级医院：≤50%
2010年7月（含）以后的医院财务报表(不含中药饮片收入)
药品占业务收入比例： %
是□ 否□
34
中药品种数
三级医院：饮片≥500种，中药制剂≥30种
二级医院：饮片≥400种
查基本用药目录，中药制剂品种数指常年应用的医疗机构中药制剂
合格□ 不合格□
是□ 否□
35
门诊中药饮片处方比
门诊中药饮片处方占门诊处方比≥20%
查医院相关报表
饮片处方比： %
是□ 否□
36
中药饮片收入比
（1）中药收入占药品收入的比例≥20%，
（2）中药饮片收入占药品收入的比例≥10%，
查医院相关报表
（1）中药收入比： %，
（2）饮片收入比 %，
是□ 否□
37
中医诊疗技术项目数
三级医院≥60项
二级医院≥40项
以医疗服务收费项目计算
开展中医诊疗技术项目数：
是□ 否□
38
门诊非药物中医技术治疗比
非药物中医治疗人次/门诊总人次≥8%
查医院门诊针灸、推拿、药物敷贴、熏洗、拔罐、刮痧等中医非药物疗法运用情况
非药物中医技术治疗比：
是□ 否□
39
中医药服务能力
（1）中医药门诊服务人次年平均增长幅度≥5%
（2）中医药住院服务人次年平均增长幅度≥5%
（3）中医药参与抢救危重病人次年平均增长幅度≥5%
查评审前2年数据
（1）中医药门诊服务人数增长幅度：
（2）中医药住院服务人数增长幅度：
（3）中医药参与抢救危重病人数增长幅度：
是□ 否□
40
百元卫生材料消耗
百元医疗收入消耗卫生材料费用不高于全省同一等级医院上一年度平均值
评审上一年度省卫生厅和医院财务报表
百元医疗收入消耗卫生材料费用： 元
是□ 否□
41
国家、省、市级学（协）会分支机构主委数
三级甲等：国家级主委≥1名或省级主委≥3名或省级副主委≥9名或地市级主委≥9名
三级乙等：省级以上副主委≥1名或市级以上主委≥2名
查国家、省、市学（协）会相关资料

省级以上主委数：
省级以上副主委：
市级以上主委数:
是□ 否□
42
中医“三进”工作
开展中医药“进农村、进社区、进家庭”工作
查看资料，
现场访谈
有□ 没有□
是□ 否□

（四）科研与教学
编号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
是否达标
43
科研立项数
三级甲等：主持厅局级以上30项（省级医院至少国家级1项，其它医院至少省部级2项）
三级乙等：主持厅局级以上12项（其中省部级1项以上）
二级甲等：主持厅局级1项或县（市、区）级5项
二级乙等：主持县（市、区）级≥2项
纵向科研经费数：三级甲等300万以上，三级乙等150万以上
按时完成率≥80% （查合同）
查评审前五年内国家、省、市、县科技行政管理部门，部、厅、市级【省级学（协）会A类相当于厅局级】项目任务书
国家级: 项
省部级: 项
厅市级: 项
县（市、区）级 : 项
纵向科研经费数：
按时完成率: %
是□ 否□
44
科研奖励
三级甲等：厅局级以上10项（省级医院至少省部级二等级1项，其他医院至少省部级三等奖1项或厅局级二等奖及以上2项）
三级乙等：厅局级以上5项（厅局级二等奖及以上至少1项）
二级甲等：厅局级1项或县（市、区）级2项
二级乙等：县（市、区）级1项
查评审前五年内相关管理部门获奖证书
国家级获奖数： 项
省部级获奖数： 项
厅局级获奖数： 项
县（市、区）级获奖数： 项
是□ 否□
45
重点学科、重点实验室数
重点学科、研究室、实验室、创新平台总数：
三级甲等：省部级≥1个，厅局级以上≥4个
三级乙等：厅局级以上≥2个
查项目任务书、医院对重点学科、重点实验室的配套措施及实施
国家级： 个
省级： 个
厅局级： 个
是□ 否□
46
教学与进修
（1）三级医院须为高等医学院校教学医院
（2）接收进修人员所在医院级别和数量：
三级甲等：≥2个三级或4个二级甲等医院
三级乙等：≥4个二级以上医院
二级甲等：≥4个二级医院或社区卫生服务中心（乡镇卫生院）
二级乙等：≥2个社区卫生服务中心（乡镇卫生院）
（1）查文件
（2）查医院相关记录
（1）是□ 否□
（2）三级甲等: 个
三级乙等: 个
二级甲等: 个
二级乙等: 个
是□ 否□
47
住院医师规范化培训
（1）按照省有关规定开展住院医师规范化培训
（2）本院住院医师参加培训率达100%
（1）查医院培训记录
（2）查培训记录
（1）符合□不符合□
（2）符合□不符合□
是□ 否□
48
继续教育
（1）医院继续医学教育对象的学分达标率≥85%
（2）承担继续教育项目数：
三级甲等：省级以上≥25项 其中国家级≥5项
三级乙等：省级≥5项
（3）中医药项目数占40%以上
（1）检查继教对象的学分登记资料
（2）查评审前5年内国家、省级继教委下发的项目文件及按项目执行情况
（3）查评审期内中医药项目数/项目总数
（1）符合□不符合□
（2）国家级: 项
省 级： 项
（3）中医药项目比：%
是□ 否□
49
人才队伍建设
（1）有具体的中医药人才培养规划、激励措施和考核标准
（2）建立卫生专业技术人员岗前培训
（3）开展名老中医学术思想和临床经验继承工作
（4）西医人员学习中医等工作
相关计划、总结文件与记录
人事档案及相关的学习证明材料
符合□ 不符合□
是□ 否□
50
名医建设
三级甲等：省级以上名中医≥6个或市级以上名中医≥12个
三级乙等：省级以上名中医≥3个或市级以上的名中医≥6个
二级甲等：市级以上的名中医≥3个或县级以上名中医≥5个
二级乙等：县级以上的名中医≥3个
查相关文件，不能重复计算
名中医包括国家级指导老师、省级名中医、省中青年名中医、省基层名中医、市级名中医、县级名中医
省级： 个
市级以上： 个
县级以上： 个
是□ 否□
51
适宜技术
积极开展“适宜技术”推广工作
三级甲等≥10项 三级乙等≥8项 二级甲等≥6项 二级乙等≥3项
查文件资料、推广证明（如举办继教班相关资料、被推广单位证明等）
推广数：
是□ 否□

（五）行政管理
编号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
是否达标
52
发展规划与计划
（1）医院的办院宗旨和发展方向明确，有中西医结合发展中长期规划和年度计划，经职代会讨论并通过
（2）中医药继承发展与创新的保障措施有力，能保证医院中医特色优势的发挥和实施
（1）查医院文件及职代会记录
（2）查有关文件及措施
（1）有□ 没有□
（2）有□ 没有□
是□ 否□
53
执业准入管理
执业的医师或护士及时注册，具备执业资格的人员独立执业
随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名（带教老师应在24小时内审核签名），核对医师、护士执业证书
符合□ 不符合□
是□ 否□
54
特需服务
公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%
查医院特需服务床位数
特需服务床位比例： %
是□ 否□
55
廉政建设
评审期内未发生因职务犯罪被追究刑事责任
查相关文件或通报或记录
职务犯罪数：
是□ 否□
56
患者满意度
（1）出院病人满意度≥90%
（2）门诊病人满意度≥90%
随机抽查上月出院连号病人100名，发放信件，根据病人回信情况来对医院的综合满意度作出评价；
门诊病人现场发放调查表20份
（1）出院病人满意度： %
（2）门诊病人满意度： %
是□ 否□
57
职工满意度
职工对领导、医院现状的满意度≥90%
随机抽查医护、行政后勤人员40名，对领导、医院、工作的满意度
对医院现状满意度： %
对领导满意度： %
是□ 否□
58
积极创建平安医院、绿色医院
按要求创建并被授予平安医院或绿色医院
查文件、牌匾
有□ 没有□
是□ 否□
59
医院宣传
院报、院刊