护理质量与安全管理实施专项方案资料.doc
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1、护理质量与安全管理实行方案强化“以病人为中心,以质量为核心”服务理念,突出抓好护理服务质量,努力创立护理质量零缺陷,护理服务零投诉目的规定,以创三甲医院为核心,以护理质量持续改进为重点,贯彻PDCA质量管理办法,增进医院护理技术水平、管理水平不断提高。一、完善护理质量管理体系,培养精良护理质量管理队伍1、完善分管院长领导下护理质量与安全管理委员会成员名单,下设6个护理质控小组和2个护理专科技术质控小组,明确工作职责,贯彻工作内容。6个护理质控小组:1)护理安全管理组:科室人力资源及物资设备管理、护理核心制度贯彻、病区环境卫生、病室用物放置及陪人管理、病区安全管理、护士仪表仪容、各班职责贯彻、三
2、类药物管理、科室惯用物资设备管理、治疗室、换药室及冰箱管理、护患沟通效果、科室质量控制方案和记录、科室培训筹划和记录、应急预案、护士专科技能培训质量等。2)急危重症护理质量管理:涉及急救物品完好状况、护理级别贯彻,病人清洁、体位、床单位,各种管道护理,呼吸道及皮肤护理,安全用药护理,健康教诲效果,标本采集、陪送检,病人安全管理,责任护士掌握病情状况、常用护理操作不良反映应急解决知晓度等。 3)护理文献书写质控组:病区各种护理文书,交班报告、输液卡、吸氧卡及其她护理工作记录本等。4)优质护理服务质控组:涉及护士规范礼仪、优质护理服务细则贯彻效果评价等。5)职业安全及护士维权控制质控组:病区清洁消
3、毒规范,治疗操作中消毒隔离规范,床旁隔离办法,医废管理,各种仪器管道处置,一次性用物管理,治疗室、换药室分区管理、基本院感防控知识、重点科室护理质量督导、护士维权等等。6)教学及科研培训质控组:涉及科室继续教诲能级护士培训效果、带教组织、筹划及活动记录,临床带教排班实况,带教教师资质,现场教学活动,实习生对临床带教满意度;科室护理科研实行、完毕状况。2个专科护理技术质控小组:1) 压疮/伤口防治管理小组:全院压疮、失禁、伤口高危病人评估、护理、敷料选用技术指引和护理人员知识更新培训、考核等2) 规范静脉治疗护理小组:全院护理人员规范静脉输液规范知识培训、高难度病人PICC技术支持、维护、院内感
4、染控制、年度低年制护士技能竞赛、低年资护士晋级考核等。2、护士长为科室护理质量管理第一负责人,与护理部订立护理安全目的责任书,科室按原则成立护理一级质控小组,明确职责,贯彻到位,有质控记录可查。3、采用以科室一级质控为核心,片区护理督导二级质控为核心、院级随机质控为重点三级质控模式,达到全院护士自觉规范执业目。二、修订、完善护理质量评价原则及护理质量检查持续改进登记表1、护理质量与安全管理委员会依照卫生部三级综合医院评审原则实行细则,在护理质量评价原则基本上,各项质量原则以目的管理为导向,注重护理效果评价。修订护理质量目的检查细则,增长护理核心制度、高危病人评估质量等检查内容。2、制定科室一级
5、护理质控记录本,规定质控内容、质控频次、记录格式规定,将检查成果、因素分析、整治办法、效果评价融为一体,直观体现护理持续改进效果。三、完善并按期完毕如下护理质控目的:一)构造指标:1.科室管床护士与病床比例平均1:0.4,逐渐优化2.临床护士占全院护士比例95%3. 护士离职率5%二)过程指标:1)分级护理指标:1.基本护理合格率100%(合格原则90分)2.特、一级护理合格率95%(合格原则为90分) 3.护理文献书写合格率95%(合格原则为90分)4.健康教诲覆盖100%,知晓率95%2)安全指标:1.患者身份辨认执行率100%2.护理人员规范洗手率95%,依从性95%3.压疮.坠床.跌倒
6、每月有汇总.分析和整治(每月患病率)4.护理不良事件积极报告制度知晓率100%5.护理核心制度知晓率95%6.高危患者入院跌倒.坠床.压疮风险评估率100%7.患者院内转运交接对的执行率100%8.外科手术标记符合率(手术室每月汇总)9.导管、血管、导尿管有关性感染发生率(每月汇总)10.输液、输血反映发生率(每月汇总) 3)护理管理指标:1.药物规范管理达标(高危药物合格原则100分)2.护理人员行为规范合格率100%3.急救仪器.设备.药物完好率100%4.护理人员“三基考核合格率达100%(合格原则为80分)5.无菌物品合格率100%6.护士仪表规范率100%7.优质护理服务覆盖率 10
7、0%8.优质护理服务达标 (合格分90分) 三)成果指标 1.住院病人对护理工作满意度95%(科室每月) 2.护士满意度80%(护理部完毕,每年两次) 3.护理不良事件发生数及伤情认定、分析整治(每月汇总) 4.常用护理操作并发症发生数、后果、分析整治(每月汇总) 5、出院病人随访率60%三、详细实行方案:按照级别医院评审原则规定对临床科室及重点门质量严格控制,调节吸取年轻护士长纳入医院护理质量安全管理小组,实行三级护理质量控制网络体系并保持良性运转,开展护理安全工作督导检查。根据护理专业特点组建专科护理质量管理小组,明确工作责任,细化修订院、科、病区质控构成员工作职责和目的任务,对重点部门、
8、核心环节坚持重点检查,保证护理工作安全有序进行。结合护士长管理培训教材定期举办质量小构成员管理知识培训。 一)三级护理质量控制网络体系任务分工: (1) 三级质控:护理质量管理委员会(含护理部质量管理小组)1)人员构成: 组长:薛长虎(主管护理院领导) 副组长:鱼丽荣(护理部主任) 成员:陈宁君、朱海云、焦芳霞、范惠、王静、杨琼、杨秋凤、朱爱群、欧阳雪倩、高娟、张晓哲、杨雅婷、宋妮、成歌。必要时邀请医务科、器械科、人事科、医保农合科、总务科、院感科等职能科室管理人员共同参加,协同解决护理问题。 2)职责:1、 制定护理质量目的。审核护理技术规范和原则,制定护理质量考核办法及考核细则。2、 审核
9、拟定护理部制定护理质量核心监测指标、范畴合理性,拟定年度护理质量改进优先项目和范畴,并监督实行。3、 对各片区、各病区护理质量实行筹划贯彻状况进行不定期和定期抽查、评价。4、 定期召护理质量专项会议,对难点问题协调、指引解决,存在问题进行因素分析,提出可行整治办法。5、 定期对护理质控骨干护士进行管理知识培训,提高质量安全意识。6、 定期评价护理不良事件、缺陷,对护理风险趋势进行分析和讲评,提出改进和防止办法。3) 工作内容:1、 常规督导:A、 每月选用护理质量评价项目2-3项对全院科室进行督导检查B、 按照PDCA循环对护理质量成果进行全面梳理和评价,重点关注C、D条目专项整治,体现持续改
10、进。C、 对护理热点、难点问题及护理敏感指标(如夜班护理巡逻、压疮、坠床、自杀倾向病人防护等)可单项督查。2、 强化管理培训,改进护理品质:A、 加强培训、强化质量意识:每月运用护士长例会、护士大会进行护理科学管理新办法培训。B、 强化科学管理:按照评价原则,依照我院现状对原有护理质控小构成员进行优化改组,督导科室积极开展QCC质量品管圈,对科室首优护理问题按照PDCA循环进行时段性整治。成果上报护理部审核。4) 督导办法:1、 每两月召开一次护理质量管理委员工作会议,分析问题,研究解决护理质量改进有关事宜。2、 每年与各片区及各病区订立护理质量安全管理目的责任书,每季度定期督导目的任务贯彻状
11、况,进行护理指标分析、整治、评价,形成书面总结备案。3、 采用护理部每周不定期、值班护士长专项督查、节假日高档护士长巡逻、科级护士长常态化检查相结合巡逻方式,重点关注薄弱环节、重点时段、重点护士、病人质量监控。4、 每月一次护士长质量安全分析讨论会;每半年召开护理不良事件报告会建立警示教诲。(2)二级质控:片区护理质量管理小组 片区护理质量管理小组是全院护理质量管理监控骨干力量,是质量管理体系重心,必要建立专职片区护理督导层面,建立有片区护理督导和辖区护士长构成质控团队。1)人员构成组长:各片区护理督导(成立内、外、门急诊、分院4个片区护理督导)成员:本辖区护士长、高年资骨干质控护士2)职责:
12、1、 组织制定本片区护理技术规范和原则,呈报护理部审核。2、 拟定本片区护理质量核心监测指标及年度改进优先项目,组织实行并评价。3、 每月对辖区科室质量和护士长进行考核评价,协助科室查找因素及改进意见。上报护理部进行全院讨论。4、 参加本辖区护理不良事件解决,对重大事件组织本辖区及时讨论,上报护理部在全院进行警示教诲。5、 负责本辖区护士安全、质量培训、教诲、评价考核,提高安全质量意识。3) 工作内容及督查办法:1、 常规督导:A、 每天巡逻、每周专项督查,每月全面督导检查。B、 对薄弱护士长或问题多科室采用蹲点指引检查办法。2、 专科培训:按照评价细则对片区护士进行质量原则、专科护理、急救技
13、能、紧急预案、患者安全原则、沟通技巧、药物管理等内容培训,采用应急演习、案例分析、主题查房、情景教学等办法,提高护士知晓率和执行率。3、 跟进科室QCC质量活动进程,评价整治效果。A、 护理追踪检查途径八步法:1、到科室抽病例:住院时间长,病情危重复杂、涉及科室多、专科特点明显。2、查阅病历,熟悉病人基本状况:诊断、入院时间、手术前体征、麻醉方式、术后意识状态、管道、自理能力评估状况,有无坠床、跌倒、压疮、深静脉血栓等等。3、查看病人:采用一看二问三观测办法。一看:床头卡、病人普通状况、精神状态、卧位、皮肤、床铺整洁度、管道、有无护栏、三短四洁状况等。二问:问病人对诊断、病情、用药、康复要领、
14、责任护士、护士长知晓度,问病人上厕所、洗簌、饮食由谁护理、问病人对压疮、跌倒、坠床等危险因素防护办法理解限度等。三观测:观测病人状况、康复用品与否齐全会用、卫生间防滑应急设施、垃圾与否有混装、隔帘、开关、氧气、吸引装置与否完好等内容。4、提问护士:病情8懂得,护士岗位职责、岗位级别、资质、管床状况、培训状况(院科)、排班模式、绩效考核、职称晋升、科室评优评先、本人与否参加机动护士库等内容。5、查看排班表:考核扁平化包病人状况,高年资护士值夜班状况、护士排班意愿满足、工作量登记、护士分层等。6、查看绩效:查阅科室绩效分派签名表,问护士绩效方案知晓度,重点关注优绩优酬、同工同酬、分层管理、质量考核
15、在绩效中体现。7、访谈护士长:病区基本状况,开放床位数、实际病人数、各层级护士数、床护比、当天上班护士数、危重病人基本状况,考核护士长对护理规划、年度筹划要点、护理管理目的、优护目的、内涵理解掌握、执行限度,对护理不良事件上报流程执行、理解状况。8、考核护士:护理核心制度应知应会、贯彻状况、紧急风险技术、内容掌握、职业防护执行、院感指标执行、操作规范性、护理不良事件上报流程、科室有无有效分析和整治、危急值报告制度贯彻状况等等。(3)一级质控:病区护理质量管理小组是护理质量管理基本,是各项护理规章制度贯彻详细实行者和验证者。1)人员构成: 组长:病区护士长成员:病区护理N2级以上骨干质控护士3-
16、4名。2)职责:1、 在片区护理督导指引下,自主开展护理质量监控活动,每名质控员负责1-2项护理质量监控指标内容。2、 每周对科室每一名护士工作进行动态考核、评价记录并在下一周护士例会进行反馈。3、 每月对科室护理工作进行全面质量督导检查、分析、汇总、总结,上报科护士长提出改进意见和建议,为全院护理质量持续改进提供根据。4、 负责科室护士安全、质量培训、教诲、评价考核,提高安全质量意识。3) 工作内容及督查办法:B、 依照科室实际状况,每周对护理质量进行1-2项重点检查。C、 每周四召开护理质量自查讲评会D、 每月进行全面质量自查。E、 护士长每日进行质量五巡逻(晨交班、上午、中午交班前、下午
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