检验科标准规范与新规制度.doc
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1、检查科制度安全管理制度1.医院检查科必要定期检查安全制度执行状况,并经常进行安全教诲。2.专人保管易燃、易爆和剧毒化学药物,建立易燃、易爆、剧毒化学药物使用登记制度。3.普通化学试剂库设在检查科内,要专人负责,并建立试剂使用登记制度。4.各种电器设备,如电炉、干燥箱、保温箱等仪器,以实验室为单位,由专人保管,并建立仪器卡片。5.使用乙炔气实验室,要防止中毒或失火事件发生。6.上班时检查科室有无异常,下班前关闭好门窗。有不安全现象应及时报告医院保卫科。 不合格标本拒检制度病人标本对的采集是保证检查质量前提,也是开展全面质量管理重要环节,为了保证检查质量,特制定不合格标本拒检制度。一、符合拒检不合
2、格病人标本范畴.1、未对的使用抗凝剂标本.2、严重溶血及静脉营养时严重脂血并影响检测成果血标本.3、血量局限性于检查需要量标本.4、需要空腹抽血而未空腹标本.5、需要特殊解决而没有做到血标本.6、需防腐解决而未加防腐剂尿标本.7、24小时标本无注明尿量标本.8、未做到无菌解决各种培养标本.9、经核对标本病人姓名、年龄、性别、住院号、床号等不相符者.10、采集标本将严重影响检查成果者.二、柜检程序1、对拒检不合格标本应登记在不合格标本处置记录本上。2、填写不合格标本处置单,并随同申请单送达病房。3、必要时电话告之,有关科室医生或护士 检查科标本核收、登记和保存程序1 目 规范临床标本验收、登记和
3、保存程序,及时发现标本采集、解决和送收过程中不符合项,保证标本符合检测项目规定。2 范畴 合用于检查科受理标本。3 职责3.1检查科标本接受人员负责标本接受、验收和登记。3.2各专业组负责本专业组标本解决和保存。4 工作程序4.1标本核收4.1.1检查科标本接受人员必要明确本科室接受标本范畴,非本科室接受范畴内标本不予受理。4.1.2标本接受人员将标本收集人员收集来标本进行检查和验收,并仔细检查标本标记、容器、抗凝剂、标本量、标本状态(如凝块、溶血等)与否符合关于检测规定,以及标本与否与检查申请相符。4.1.3对标本信息不详,或标记错误,或使用抗凝剂和采血管不当,严重溶血或脂血,或与检查申请单
4、不符标本视为不合格标本。对不合格标本,标本接受人员应填写不合格标本登记表,并录入lIS系统中即可及时将此信息传给护士站,以便及时做出迅速解决,必要时电话告知有关采样人员。必要时发回检查申请单,标本保存检查科,标本做好醒目不符合标记。4.1.4如果接受了不合格临床标本,应在检查报告中阐明问题性质,如果必要,在解释成果时也应阐明。4.1.5标本核收登记送到检查科标本交给检查科标本接受人员,接受人员进入l。IS系统标本接受模块,通过扫描送检清单上批次条码,l。IS系统列出本批次所有标本。接受人员再扫描每一种标本条码,l。IS系统会自动与清单上标本进行核对,当不一致时会给出提示。然后,点击确认,l。I
5、S系统自动记录接受人和接受时间。如果是来自住院患者标本同步传送记账信息给医院信息系统(HIS)。临床护工需要将送来急诊标本在急诊标本核收登记表上登记,检查科标本接受人员同步核对验收并在1,IS系统中进行扫描条码确认。门诊体液标本和末梢血标本由患者送至检查科或在检查科采集,接受人员同样要在LIS系统中接受确认。对绿色通道等因素不能及时计费标本,需要进行登记,并跟踪。4.1.6转检标本登记由送检人员登记在转检标本核收登记表上并签名,接受标本人员核收后签字确认。4.1.7委托检查标本登记需要委托到其她外部实验室检查标本,由各专业组负责登记在委托检查标本登记表上,收取标本人员核收后签字确认。4.2口头
6、申请标本对临床医师口头申请标本,检查人员应予接受并登记,申请者必要在成果报告之前将正式检查申请单送至检查科。4.3标本解决对合格标本应及时解决,涉及标本编号、离心和分发等。取自原始标本某些样本如血清、血浆等,应可以追溯到最初原始标本。对不合格标本由接受人员或检测人员在不合格标本登记表上登记,并录入LIS系统,即可告知临床有关医护人员及时进一步解决,必要时电话告知。4.4 急诊检查标本检查科对申请单或标本上标记有“紧急”或“急”应在核收、登记、检查和报告各个环节进行优先解决,尽量缩短标本检查周期,尽快发出检查报告,并及时告知临床医护人员领取报告。4.5 标本保存4.5.1各专业组作业指引书中应规
7、定检测前标本和检测后标本保存条件和保存时间。在保存期内,其保存环境条件应得到保障,以保证标本性能稳定、不变质。检查科仅对在保存期内标本进行复检或核对,不负责对超过保存期或无保存价值标本进行复检或核对。4.5.2对性能不稳定标本或标本某些测定参数在保存过程中有效期较短以及无法保存标本,应在作业指引书中予以阐明。4.5.3对标本保存条件进行有效监控。当环境条件失控时,报告检查科质量负责人,按处置不符合检测规定政策与程序进行解决。 5支持性文献LAB-PF-008不符合项辨认与控制程序1AK-PF-016设施和环境管理程序LAB-PF-019样本采集与运送管理程序 检查标本采集手册 6质量记录LAB
8、-PF-0200 1急诊标本核收登记表 LAB-PF-02002转检标本核收登记表LAB-PF-02003委托检查标本核收登记表LAB-PF-02004不合格标本登记表LAB-PF一020-05欠费标本登记表医院检查科值班人员岗位职责1. 急诊检查处在医疗第一线,是急救急危重患者重要环节。必要强调优质服务,及时精确地发出报告。2、检查科值班人员,接到急诊检查告知或标本,应及时检查标本与否符合规定,然后及时进行检查,对大出血等危及生命急诊检查要优先从速。3各项检查成果应用电话向临床医生及时报告,并在化验单上记下电话 报告时间,报告单可随其他病房化验单一同送到病房。登记检查成果,以 备查询。报告时
9、间:三大常规30 分钟,生化30 至60 分钟。 4、急诊检查项目: 常规:血常规、大便常规,隐血,小便常规,各类穿刺液常规,涂片检查 、生化:钾、钠、氯、血尿淀粉酶、尿素、肌酐、糖、肌钙蛋 白、心肌酶谱、胆碱酯酶。凝血常规 。 其他项目依照临床病情需要,临床医师可向检查科值班人员联系。 5、急诊检查24 小时运营,交接班时间如下:上午7:3011:30,倒班 11:306:00,夜班:6:00次日7:30。检查工作人员必要坚守岗位,如因工作需要短暂离开岗位时,应用明显标志指明去向,交班时要填好交班记录,对仪器运营状况和工作状况交代清晰。 检查科下收标本下送报告单制度为贯彻以病人为中心服务宗旨
10、,最大限度满足临床需要,为此制定如下制度:一、各种血液检查标本由检查科指派专人到临床科室收取,时间为上午7:207:45,标本收取后,由生化室依照检查项目分类,各实验室到为贯彻以病人为中心服务宗旨,最大限度满足临床需要,为此制定如下制度:一、各种血液检查标本由检查科指派专人到临床科室收取,时间为上午7:207:45,标本收取后,由生化室依照检查项目分类,各实验室到生化室取走本室标本。二、大、小便等体液标本每天上午由临床科室护工收取后送检查科体液室进行检查。三、急诊检查报告单一小时报告,报告单检查科派专人送临床科室,或电话报告检查成果。四、平诊检查当天下午下班前发出报告,全科所有报告单集中于临检
11、室,检查科指派专人送往各临床科室。 废弃物管理及解决程序1目将操作,收集、运送、解决废弃物危险减少至最小;将其对环境有害作用减少至最小。2 合用范畴为认真贯彻贯彻生物安全及医疗废物管理关于法律、法规,我科对废物管理、产生、运送、解决等办法规定如下,请全科人员遵循执行。3 操作程序3.1 医疗废物与生活垃圾严格分开,禁止混放。装入符合规定医院统一发放垃圾袋中,装量或容量反限与装袋四分之三并有效封口,已放入袋内废物不得取出。3.2 隔离传染病人或疑似传染病人产生标本如排泄物、呕吐物,必要用含氯消毒剂200mg/L消毒30分钟至1小时,方可运出。3.3 一次性医用废物使用后及时将针头、针管分开,浸泡
12、于1500-200mg/L,含氯消毒剂消毒1小时以上,方可转运。含氯消毒液每日更换一次。3.4 血液标本转运走前,需要高压消毒。装入医用垃圾袋,封口转运。3.5 对于特殊标本,如培养基、HIV检测后废弃物需装入医用垃圾袋内,高压消毒后,方可转运,并做记录。3.6 检查科一切废物,垃圾,统一由医院负责垃圾解决专门人员,定期到科内登统、解决、转运。3.7 记录废弃物记录附表:有关消毒液浓度配备原则(400mg/L) 实验室生物污染物处置程序1 目实验室生物污染物(医疗废物)对的解决事关人民健康问题,也是社会高度关注问题,本科室对其规范处置,负有不可推卸责任,为此特制定本程序,以健全规范实验室生物污
13、染物解决工作。2 合用范畴实验室内所有废弃物。3 职责各业务组医疗垃圾解决,由组长制定办法负责实行,院感小组负责监督。4 程序4.1实验室医用废弃物与生活废物分不同垃圾桶,医用废弃物放置在有专用黄色垃圾袋桶中;生活废弃物放置在有黑色垃圾袋桶中。4.2每天至少清理垃圾一次,实验工作区内废弃物品存量不要太大。4.3有潜在传染性样品(如血、尿、便、培养基等)视为生物污染物品,实验室将此类样品,统一交由专人负责,经专职人员密封、贴分类标签后,交医院医疗废物暂存处,按医院规定统一解决。4.4用过吸管、棉签、小棒、吸头、反映板、吸水纸、注射器、采血针等实验室物品,均视为具备潜在传染性物品,与临床样品同等对
14、待,按医院规定统一解决。4.5对尖锐物品解决 尖锐物品必要放在不易刺破容器中,放满容器按医院规定统一解决。5 流程(见下图) 科内废弃物 科内专人收集 贴专用标签 交接登记 院医疗废物暂存处 交接登记实验室生物安全管理程序医学实验室特殊环境普通会导致一定程序生物污染,涉及对实验室内工作人员和环境污染,这些污染普通重要由解决污染性物质时操作不当导致。针对实验室生物污染,采用恰当生物安全防护是十分必要。医学实验室生物安全防护是指实验室工作人员所解决实验对象具有致病微生物其毒素时,通过在实验室设计建造,个体防护装置,严格遵从原则化工作及操作程序和规程等方面采用综合办法,保证明验室工作人员不受实验对象
15、侵染,保证周边环境不受其污染。医学实验室生物安全防护内容涉及:安全设备、个体防护装置和办法(一级防护),严格管理制度和原则化操作及规程。1、目,有效地针对科室进行全面生物安全管理,保证工作人员安全。2、范畴合用于科室各专业实验室。注(1)、本实验室除HIV初筛实验室为二级生物实验室外,其她实验室均为一级生物实验室。 (2)、本科室成立了生物安全小组,由7人构成。3、职责3.1、科主任负责任命生物安全小组,指引,规范其工作。3.2、生物安全小组组长负责安全小组寻常工作安排。3.3、生物安全小组负责科室安全详细工作。4、工作程序4.1、生物安全小组构成4.1.1、科主任指定安全小组组长4.1.2、
16、经年度考核,从科室成员中选拨具备高度责任心和实验室知识技术骨干,由科主任命为生物安全小组安全成员。由7人构成。安全小构成员任期一年,任期中浮现特殊状况科主任可对之罢免。4.2、实验室生物安全维护和检查4.2.1、生物安全小组指定针对安全操作和安全装备检查方案,至少每年检查一次。4.2.2、生物安全小组建立安全清单,为回顾性检查提供资料并进行记录,形成安全记录。4.2.3、对危险品、危险区进行鉴定并加以标志。4.2.4、实验室应按规定及时报告所有事件和潜在危险因素。4.2.5、安全小组应定期对工作人员进行安全培训教诲,并对各种紧急状况下应急办法进行培训。4.2.6、若发生职业暴露应及时报告科主任
17、和生物安全小组人员。4.3、警告标记和标签建立。4.3.1、对不因危险限度实验工作区进行标志。4.3.2、对高度危险性区域要张贴危险公示。4.3.3、装存危险物质容器必要贴上标签,其内容应详细。5、 安全操作规程5.1、一级生物安全防护实验室5.1.1、在实验室工作区禁止吸烟5.1.2、禁止在实验室放置食物、饮料及类似存在有潜在从手到口接触途径其她物质。禁止用实验室冰箱(柜)储存食物。5.1.3、解决腐蚀性或毒性物质时必要做好防护工作。应使用安全镜、面罩或其她眼睛和面部防护用品。5.1.4、在实验室工作区,病区应穿白大衣或隔离衣,服装应符合实验室设备规定。5.1.5、应穿着舒服,防滑并能保护整
18、个脚面鞋子。5.1.6、在实验工作区头发不可下垂,避免与污染物质接触或影响实验操作,有此类危险饰物应避免带入工作区。不可留长胡须。5.1.7、由实验工作区进入非污染区要洗手,接触污染物后要及时洗手。5.1.8、实验室禁止堆积过多垃圾,至少应每日清理一次。5.1.9、禁止在实验工作区存储个人物品。5.1.10、在实验室指定清洁区和非清洁区,非本室工作人员禁止进入工作区。5.1.11、从移液器吸取液体、禁止口吸。5.1.12、按照实验室安全规程操作,减少溅出和气溶胶产生。5.1.13、每天至少消毒一次工作台面,活性物质溅出后要随时消毒。5.1.14、所有培养物,废弃物在运出实验室之前必要进行灭活,
19、高压灭活。需运出实验室灭活物品必要放在专用密闭容器内。5.1.15、生活垃圾和医用垃圾一定要分开装放。5.2、二级生物安全防护实验室 我科二级生物安全实验室为HIV初筛实验室。5.2.1、与5.1.15.1.15相似5.2.2、实验室入口贴有生物危险标志,内部明显位置须贴上关于生物危险信息,注明危险因子,生物安全级别,负责人姓名。5.2.3、禁止非工作人员人进入实验室,或必要经实验室负责人批准后方可进入。5.2.4、工作人员应接受必要免疫接种和检测(如乙型肝炎疫苗、卡介苗),建立工作人员健康档案。5.2.5、必要时收集从事危险性工作人员基本血清留底,并依照需要定期收集血清样本,应有检测报告,如
20、有问题及时解决。5.2.6、将生物安全程序纳入原则操作规范或生物安全手册,由实验室负责人专门保管,工作人员在进入实验室之前要阅读规范并按照规范规定操作。5.2.7、工作人员要接受关于潜在危险懂得培训,掌握防止职业暴露以及暴露后解决程序。每年要接受一次最新培训。5.2.8、尽量使用塑料器材代替玻璃器材。5.2.9、应用一次性注射器,用过针头禁止折弯,剪断,折断,重新盖帽,从注射器取下,禁止用手直接操作。用过针头、注射器必要直接分开防入放穿透容器中,消毒浸泡。由医院专门负责部门人员进行解决。5.2.10、禁止用手解决破碎玻璃器具,装有污染针,利器及破碎玻璃容器在丢弃之前必要消毒。5.2.11、实验
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- 检验 标准规范 规制
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