病历质量管理新规制度汇编.doc
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1、病历质量管理制度一、病历质量管理内容包含:大病史书写、病程统计、化验汇报单、影像汇报单、病理汇报单、医嘱单、护理统计、病历首页等全部病历内容。二、病历质量管理直接责任者为临床医护人员。三、病历质量管理分为步骤管理、终末管理。共分四级质控系统:1、步骤管理中关键关节点:病区主治医师或住院总医师,各病区负责自查30%出院病历,做到有问题立即纠正。2、步骤管理中关键步骤点:病区副主任医师、主任医师、科主任,把关在院病历书写立即性及内涵质量,把关出科病历终末质量。3、终末管理步骤:病案室设专职人员检验病历,每个月随机抽查归档病历,不少于总出院人数30。4、最高质控系统:医院病历质量管理委员会,定时抽查
2、归档病历,总结存在问题,制订整改方案。四、出院病历必需出院7天内立即归档,归档前临床医护人员完成病历书写及各项检验统计单粘贴。五、医务处不定时对在架病历书写进行质量检验,每个月初由医务处组织全院医院病历质量管理委员会教授、住院总对病历进行全方面质量检验。六、每个月对病历质量检验进行汇总,对优异病历给予表彰并合适物质奖励。对不合格病历给予批评并一定罚款。病历质量监控管理制度一、病历质量书写要求:1、病历包含门诊和住院病历,每位病人就诊时必需按浙江省病历书写规范要求书写门诊或住院病历,统一用蓝黑墨水书写,字迹清楚,不得涂改。门诊病历当初完成,住院病历二十四小时内完成,急诊病历书写应具体到分钟。门诊
3、病历由病人本人保管,住院病历科室在病人住院期间必需妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科同意一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历,必需由本人或委托直系亲属,由病案室专员将病历进行复印,并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。2、低年资住院医生必需书写完整住院病历,每十二个月需完成60份住院病历(详见台一医住院医师病历书写制度具体要求)。进修实习生必需经科主任、带教老师考评后方可书写完整住院病历,上级医生必需对每一份病历进行审查、修改并署名,合格后方可归档。进修、实习医生书写病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必需在病人入院后48小时内完成。科主任
4、必需对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。3、病程录必需是对病人病情和诊疗过程所进行连续统计,必需立即统计病人诊疗情况、病情改变、药品反应、各项检验结果和意义、上级医生(三级查房)查房意见;统计和病人或家眷通知关键事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必需统计时间(到时、分)。首次病程录是由经治医生或值班医生书写第一次病程统计,应该在病人入院后8小时内完成。病程录标准上通常病人(二级护理以下)每三天记一次,重病人天天记,病情改变随时统计。不得涂改,错字应用红笔双线划在错字上,原字迹应可识别,不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。4、为落实病人知情同意权,凡手术、特殊检验、临
5、床试验、特殊诊疗及不良反应显著诊疗方案,均必需有医疗活动知情同意书,需病人本人签字同意,为预防对病人产生负面效应,对部分癌症病人、病情严重患者,可采取病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。5、护理统计由护理部另行制订。6、以上未列出其它要求以病历书写规范为准。二、病历质量检验奖惩要求1、病历质控小组负责每个月对全院病历质量进行检验,依据浙江省住院病历质量检验评分标准(),病历量化考评90分为合格病历,90分为不合格病历。2、对于不合格病历,一经发觉要求立即给予整改,并给经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。3、病历质控小组每个月检验结果
6、将在医疗质量通讯中通报。4、对不合格病历实施登记制度,年底全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。病历书写制度一、病历书写通常要求: (一)病历统计一律用钢笔(蓝或黑墨水)或圆珠笔书写,努力争取字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整齐。如有药品过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。(二)多种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。(三)病历一律用汉字书写,疾病名称或部分名词尚无合适译名者,可写外文原名。药品名称可应用汉字、英文或拉丁文,诊疗、手术应根据疾病和手术分类等名称填写。(四)简化字应按国务院公布“简化字总表”要求书写。(五)度量衡单位均使用方法定计量单
7、位,书写时一律采取国际符号。(六)日期和时间写作要规范,比如1989.7.30.4SX()20amSX或5pm。(七)病历每页均应填写病人姓名、住院号和页码。多种检验单、统计单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。(八)中医病历应根据卫生部中医司统一要求书写,要突出中医特色。二、门诊病历书写要求: (一)要简明扼要,患者姓名、性别、生日(年纪)、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、多种阳性体征和阴性体征、诊疗或印象及诊疗处理意见等均需记载于病历上,由医师签全名。(二)初诊必需系统检验体格,时隔三个月以上复诊,应作全方面体检,病情如有改变可随时进行全方面检验并统计。(三)关键检验化
8、验结果应记入病历。(四)每次诊疗完成作出印象诊疗,如和过去诊疗相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,具体记载会诊内容及以后诊疗计划,方便复诊时参考。(五)病历副页及多种化验单,检验单上姓名、年纪、性别、日期及诊疗用药,要逐项填写。年纪要写实足年纪,不准写“成”字。(六)依据病情给病人开诊疗证实书,病历上要记载关键内容,医师签全名,未经诊治病人,医师不得开诊疗书。(七)门诊患者需住院检验诊疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院原因和初步诊疗,统计努力争取详尽。(八)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、急诊病历书写要求: 标准上和门诊病历相同,但应
9、突出以下几点: (一)应统计就诊时间和每项诊疗处理时间,统计时详至时、分。(二)必需统计体温、脉搏、呼吸和血压等相关生命指征。(三)危重疑难病历应表现首诊负责制,应统计相关专业医师会诊或转接等内容。(四)对需要立即抢救病人,应先抢救后补写病历,或边抢救边观察统计,以不延误抢救 为前提。 四、住院病历(完整病历)书写要求:(一)住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权进修医师书写。(二)对新入院患者必需写一份住院病历,内容包含姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检验、化验检验、特殊检验、病历小结、判别诊疗、诊疗及诊疗等,
10、医师签全名。(三)住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成,最迟须在病人入院后二十四小时内完成。急症、危重病人可先书写具体病程统计,待病情许可时再完成住院病历。须行紧急手术者,术前应写具体病程统计,术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时,住院病历完成时间可由科主任酌情要求。(四)实习医师书写住院病历前问询病史和体格检验,应在住院医师指导下进行。(五)住院病历必需由5年以上上级医师立即审阅,做必需修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后,修改者用红墨水署名。被修改六处以上者应重新誊录。五、住院病案首页部分项目填写说明:一、基础要求(一)凡此次修订病案首页和前一版病案首页相同项目,未就项目填写
11、内容进行说明,仍根据卫生部相关修订下发住院病案首页通知(卫医发286号)实施。(二)署名部分可由对应医师、护士、编码员手写署名或使用可靠电子署名。(三)凡栏目中有“”,应该在“”内填写合适阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容,填写“-”。如:联络人没有电话,在电话处填写“-”。(四)疾病编码:指患者所罹患疾病标准编码。现在根据全国统一ICD-10编码实施。(五)病案首页后面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院等级类别增加具体项目。二、部分项目填写说明(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在医疗机构名称,根据医疗机构执业许可证登记机构名称填写。组织机构代码现在根据WS218-卫生机构(组织)分类和代
12、码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。(二)医疗付费方法分为:1.城镇职员基础医疗保险;2.城镇居民基础医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其它社会保险;9.其它。应该依据患者付费方法在“”内填写对应阿拉伯数字。其它社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。(三)健康卡号:在已统一发放“中国居民健康卡”地域填写健康卡号码,还未发放“健康卡”地域填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。(四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治次数。(五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置唯一性编码。标准上,同一患者在同一医疗机构
13、数次住院应该使用同一病案号。(六)年纪:指患者实足年纪,为患者出生后根据日历计算历法年纪。年纪满1周岁,以实足年纪对应整数填写;年纪不足1周岁,根据实足年纪月龄填写,以分数形式表示:分数整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月天数,如“2 15/30月”代表患儿实足年纪为2个月又15天。(七)从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应该填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院患儿应该填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得重量,要求正确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时称得重量,要求正确到10克。(八)出生地:指患者出
14、生时所在地点。(九)籍贯:指患者祖居地或原籍。(十)身份证号:除无身份证号或因其它特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号。(十一)职业:根据国家标准个人基础信息分类和代码(GB/T2261.4)要求填写,共13种职业:11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退(离)休人员、90.其它。依据患者情况,填写职业名称,如:职员。(十二)婚姻:指患者在住院时婚姻状态。可分为:1.未婚;2.已婚;3.丧偶;4.离婚;9.其它。应该依据患者婚姻状
15、态在“”内填写对应阿拉伯数字。(十三)现住址:指患者来院前近期常住地址。(十四)户口地址:指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。(十五)工作单位及地址:指患者在就诊前工作单位及地址。(十六)联络人“关系”:指联络人和患者之间关系,参考家庭关系代码国家标准(GB/T4761)填写:1.配偶,2.子,3.女,4.孙子、孙女或外孙子、外孙女,5.父母,6.祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,8/9.其它。依据联络人和患者实际关系情况填写,如:孙子。对于非家庭关系人员,统一使用“其它”,并可附加说明,如:同事。(十七)入院路径:指患者收治入院诊疗起源,经由本院急诊、门诊诊疗后入院,或经由其它医疗
16、机构诊治后转诊入院,或其它路径入院。(十八)转科科别:假如超出一次以上转科,用“”转接表示。(十九)实际住院天数:入院日和出院日只计算一天,比如:6月12日入院,6月15日出院,计住院天数为3天。(二十)门(急)诊诊疗:指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写门(急)诊诊疗。(二十一)出院诊疗:指患者出院时,临床医师依据患者所做各项检验、诊疗、转归和门急诊诊疗、手术情况、病理诊疗等综合分析得出最终诊疗。1.关键诊疗:指患者出院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多,住院时间最长疾病诊疗。外科关键诊疗指患者住院接收手术进行诊疗疾病;产科关键诊疗指产科关键并发症或伴随疾病。2.其它诊
17、疗:除关键诊疗及医院感染名称(诊疗)外其它诊疗,包含并发症和合并症。(二十二)入院病情:指对患者入院时病情评定情况。将“出院诊疗”和入院病情进行比较,根据“出院诊疗”在患者入院时是否已含有,分为:1.有;2.临床未确定;3.情况不明;4.无。依据患者具体情况,在每一出院诊疗后填写对应阿拉伯数字。1.有:对应本出院诊疗在入院时就已明确。比如,患者因“乳腺癌”入院诊疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检验明确诊疗为“乳腺癌”,术后经病理亦诊疗为乳腺癌。2.临床未确定:对应本出院诊疗在入院时临床未确定,或入院时该诊疗为可疑诊疗。比如:患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺肿物”入院诊疗,因确少
18、病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊疗明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3.情况不明:对应本出院诊疗在入院时情况不明。比如:乙型病毒性肝炎窗口期、小区取得性肺炎潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊疗或主观上未能明确此诊疗。4.无:在住院期间新发生,入院时明确无对应本出院诊疗诊疗条目。比如:患者出现围术期心肌梗死。(二十三)损伤、中毒外部原因:指造成损伤外部原因及引发中毒物质,如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不能够笼统填写车祸、外伤等。应该填写损伤、中毒标准编码。(二十四)病理诊疗:指多种活检、细胞学检验及尸检诊疗,包含术中冰冻病理结果。病理号:填写病理标本
19、编号。(二十五)药品过敏:指患者在此次住院诊疗和既往就诊过程中,明确药品过敏史,并填写引发过敏反应具体药品,如:青霉素。(二十六)死亡患者尸检:指对死亡患者机体进行剖验,以明确死亡原因。非死亡患者应该在“”内填写“-”。(二十七)血型:指在此次住院期间进行血型检验明确,或既往病历资料能够明确患者血型。依据患者实际情况填写对应阿拉伯数字:1.A;2.B;3.O;4.AB;5.不详;6.未查。假如患者无既往血型资料,此次住院也未进行血型检验,则根据“6.未查”填写。“Rh”依据患者血型检验结果填写。(二十八)署名。1.医师署名要能表现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和含有副主任医师以上
20、专业技术职务任职资格医师。在三级医院中,病案首页中“科主任”栏署名能够由病区负责医师代签,其它等级医院必需由科主任亲自署名,如有特殊情况,能够指定主管病区负责医师代签。2.责任护士:指在已开展责任制护理科室,负责本患者整体护理责任护士。3.编码员:指负责病案编目标分类人员。4.质控医师:指对病案终末质量进行检验医师。5.质控护士:指对病案终末质量进行检验护士。6.质控日期:由质控医师填写。(二十九)手术及操作编码:现在根据全国统一ICD-9-CM-3编码实施。表格中第一行应该填写此次住院关键手术和操作编码。(三十)手术等级:指根据医疗技术临床应用管理措施(卫医政发18号)要求,建立手术分级管理
21、制度。依据风险性和难易程度不一样,手术分为四级,填写对应手术等级对应阿拉伯数字:1.一级手术(代码为1):指风险较低、过程简单、技术难度低一般手术;2.二级手术(代码为2):指有一定风险、过程复杂程度通常、有一定技术难度手术;3.三级手术(代码为3):指风险较高、过程较复杂、难度较大手术;4.四级手术(代码为4):指风险高、过程复杂、难度大重大手术。(三十一)手术及操作名称:指手术及非手术操作(包含诊疗及诊疗性操作,如介入操作)名称。表格中第一行应该填写此次住院关键手术和操作名称。(三十二)切口愈合等级,按以下要求填写:切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术,但体表无切口或腔镜手术切口类
22、切口/甲无菌切口/切口愈合良好/乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙无菌切口/切口化脓/其它无菌切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化脓/其它沾染切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化脓/其它感染切口/出院时切口愈合情况不确定1.0类切口:指经人体自然腔道进行手术和经皮腔镜手术,如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。2.愈合等级“其它”:指出院时切口未达成拆线时间,切口未拆线或无需拆线,愈合情况还未明确状态。(三十三)麻醉方法:指为患者进行手术、操作时使用麻醉方法,
23、如全麻、局麻、硬膜外麻等。(三十四)离院方法:指患者此次住院出院方法,填写对应阿拉伯数字。关键包含:1.医嘱离院(代码为1):指患者此次诊疗结束后,根据医嘱要求出院,回到住地深入康复等情况。2.医嘱转院(代码为2):指医疗机构依据诊疗需要,将患者转往对应医疗机构深入诊治,用于统计“双向转诊”开展情况。假如接收患者医疗机构明确,需要填写转入医疗机构名称。3.医嘱转小区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3):指医疗机构依据患者诊疗情况,将患者转往对应小区卫生服务机构深入诊疗、康复,用于统计“双向转诊”开展情况。假如接收患者小区卫生服务机构明确,需要填写小区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。4.非医嘱离院
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