西安市建设工程施工合同样本.doc

建设工程施工协议

编 号：( )第 号
工程名称：
工程地点：
建设单位：
地 点： 电 话：
施工单位：

地 点： 电 话：
签署日期： 年 月 日

西安市工商行政管理局
监制
西安市城镇建设委员会
建设工程施工协议
发包人(全称)： 西安富伟房地产开发 (以下简称甲方)
承包人（全称）： (以下简称乙方)
兹因甲方将 工程发包给乙方施工，根据中国协议法》和《中国建筑法》，结合；工程具体情况，经双方洽商达成以下协议。
第1条 工程概况
1.1 工程名称：
1.2 工程地点： 常青路
1.3 工程内容： 本工程施工图所含全部内容
单位工程名称
建筑面积
（M2）
结构
层数
檐高
跨度
设备安装内容
工程价款
（万元）

10万平方米
框剪
33

1.4 工程承包范围： 土建结构，水、电、暖 安装工程，节能环境保护工程，外观网工程。
第2条 工期（以开工汇报为准）
2.1开完工日期： 年 月 日至 年 月 日
2.2总日历工期： 30个月 累计 900 日历天
第3条 工程质量等级：
乙方严格根据国家颁发施工验收规范及工程设计图纸要求进行施工，工程质量应运国家或专业质量检验评定标准条件。本工程要求质量等级为： 合格
第4条 协议价款
4.1承包总价： 壹亿五千万元（￥）（暂定按实计算）
4.2协议价款计算依据及承包方法：
4.2.1取费类别：按一类工程一类取费，税前直接费下浮三个百分点。
4.2.2计算依据：按《陕西省1999建筑工程综合概预算定额》及相关配套定额，按《全国统一安装定额陕西省价目表（）》及先关配套定额。
4.2.3主材：甲方认质认价，计材差：辅材：按陕西省建筑造价信息协议信息价实施。
4.2.4节能环境保护工程：
4.2.5人工费调整：按陕西省政府相关部门颁布最新文件实施调价。
4.2.6本工程包工包料。
第5条 图纸、资料
甲方应向乙方提供下列图纸、资料：
5.1 经上级主管部门同意计划文件(复印件)。
5.2 经城建部门同意盖章之建审图四份。(其中一份必需为盖章原件)
5.3 施工场地工程地质勘察资料，地形图及地下管网线路资料各一份，并确保资料真实正确。
5.4 工程施工图 份。 图纸资料具体交付时间见本协议附表一：若甲方不能按协议约定提供图纸、资料、造成延误，责任由甲方负担，工期应对应顺延。
第6条 甲方应负责在开工前办理好以下事项
6.1 负责办理施工场地征地、拆迁、清除地上地下障碍物，并在开工后处理以上事项遗留问题。
6.2 将施工所需水、电、线路从施工场地外部接至施工现场双方约定地点，并确保满足施工期间需要，乙方所用水、电由 乙 方装表、乙方按表计实耗量按 实际 向甲方交费。
6.3 开通施工场地和城镇公共道路通道，满足施工运输需要，确保施工期间通畅。
6.4 向计划部门办理建筑计划许可证，并向相关部门办理其它所需多种证件、批件和临时用地、占道及铁路专用线申报同意手续(证实乙方本身资质证件除外)。
6.5 将水准点和座标控制点以书面形式交给乙方，并进行现场交验，乙方正式放线后，由甲方负责立即请城建管理部门进行验线。
6.6 组织乙方和设计单位进行图纸会审，向乙方进行设计交底，立即签发交底会议纪要。
6.7 协调处理施工现场周围地下管线和邻近建筑物、构筑物(包含文物保护建筑)、古树名木保护工作，并负担相关费用。
以上各项，约定完成时间详见本协议附表二。
甲方能够将以上部分工作委托乙方办理，其费用由甲方负担。
甲方不按协议约定完成以上工作造成延误，应负担由此造成之经济支出，赔偿乙方相关损失，工期对应顺延。
第7条 乙方应负责办理以下事项
7.1 会同甲方于开工前按相关要求办理施工许可证。
7.2 向甲方代表提供年、季、月工程进度计划及对应进度统计报表和工程事故汇报，并提供施工用电、用水计划。
7.3 立即维修施工使用水、电线路、围栏和警卫设施等。如乙方未推行上述义务造成工程、财产和人身伤害。 由乙方负担责任及所发生费用。
7.4 遵守地方政府和相关部门对施工场地交通和施工噪音管理要求，经甲方同意后办理相关手续，甲、乙方按要求各自负担对应费用，因乙方责任造成罚款，由乙方负担。
7.5 已完工程未交付甲方之前，乙方负责已完成工程成品保护工作，保护期间发生损坏，由乙方负责给予修复。
7.6 按约定要求做好施工现场地下管线和邻近建筑物、构筑物(包含文物保护建筑)、古树名木保护工作。
7.7 确保施工现场清洁符合环境卫生管理相关要求，交工前清理现场达成建筑物无污染，现场无建筑垃圾。负担因违反相关要求造成损失和罚款(协议签署后颁发要求和非乙方原因造成损失和罚款除外)。
乙方不推行上述各项义务， 造成工期延误和工程损失，应对甲方损失给赔偿，工期不予顺延。
第8条 施工组织设计和工期
8.1 乙方应在 年 月 日前将施工组织设计(或施工方案)和施工进度计划提交甲方代表，甲方应在 日内同意或提出修改意见，逾期即认为已经同意。
8.2 乙方必需按同意进度计划组织施工，接收甲方代表对进度检验，监督。工程实际进度和计划不符时，乙方应按甲方代表要求提出改善方法，经甲方代表签认后实施。
8.3 延期开工。 乙方按协议条款约定开工日期开始施工。 乙方不能按时开工，应在协议条款约定开工日期七天之前，书面向甲方代表提出延期开工理由和要求。 甲方代表应在48小时内以书面形式回复乙方。 甲方代表同意延期要求或48小时内不予回复，可视为同意乙方要求，工期对应顺延。甲方代表不一样意延期要求或乙方未在要求时间内提出延期开工要求，工期不予顺延。
因甲方原因不能根据约定开工日期开工，甲方应以书面形式通知乙方，推迟开工日期，负担乙方所以造成经济支出，对应顺延工期。
8.4 暂停施工。 甲方代表确定有必需时，以书面形式要求暂停施工，并在提出要求后48小时内提出处理意见，乙方按甲方要求停止施工，妥善保护已完工程，实施甲方代表处理意见后，以书面形式向其提出复工要求，甲方代表同意后继续施工。甲方代表未能在要求时间提出处理意见，或收到乙方复工要求后48小时内未予回复，乙方可自行复工。停工责任在甲方，由甲方负担经济支出，对应顺延工期；责任在乙方，由乙方负担发生费用，工期不予顺延。因甲方代表不立即作出回复，施工无法进行，乙方可认为甲方已部分或全部不推行协议，由甲方负担违约责任。
8.5 工期延误。下列情况造成完工日期推拖延误，经甲方代表确定，工期对应顺延。
8.5.1 甲方未按约定提供图纸及开工条件。
8.5.2 甲方代表未按协议约定提供所需指令、同意等，致使施工不能正常进行。
8.5.3 工程量改变和设计变更。
8.5.4 一周内，非乙方原因停水、停电、停气造成停工累计超出8小时。
8.5.5 不可抗力(指战争、动乱、空中飞行物体坠落或其它非甲乙双方造成爆炸、火灾，和协议条款约定等级以上风，雨、雪、震等对工程造成自然灾难)。
8.5.6 基建施工中碰到不可预见障碍物或古墓、文物流砂需处理时。
8.5.7 甲方材料供给不立即，甲方未按时拨付工程款及甲方代表签认同意给顺延其它情况。
乙方在以上情况发生后14天内向甲方提出汇报，甲方代表在收到汇报14天内给予确定、回复，逾期不回复，乙方即可视为延期要求已被确定。
非上述原因，工程不能按协议工期完工，乙方负担违约责任。
第9条 工期奖罚
按天天万分之一对等奖罚
第10条 质量和验收
10.1 乙方应认真根据国家颁发施工验收规范及本工程设计图纸要求进行施工，并应接收甲方代表或委派人员检验、检验，乙方应为甲方人员检验提供便利条件，对不合格部分按甲方代表及委派人员要求返工修改，负担由本身原因造成返工修改费用。但因甲方不正确纠正或其它非乙方原因引发经济支出由甲方负担。
10.2 对工程质量有争议，应由质量监督部门认定，认定费用及所以造成损失由败诉一方负担。
10.3 隐蔽工程验收。工程含有履盖、掩盖条件或达成协议条款约定部位，乙方自检合格后在隐蔽48小时前以书面形式通知甲方代表参与。 通知包含乙方自检统计、隐蔽验收内容，验收时间和地点。 乙方准备验收统计。验收合格，甲方代表在验收统计上签字后，方可进行隐蔽和继续施工。验收不合格，乙方在限定时间内修改后重新验收。
工程质量符合规范要求。验收二十四小时后，甲方代表不在验收统计上签字，可视为甲方代表已经同意，乙方可进行隐蔽或继续施工。若甲方代表未能按时参与验收，应在验收前二十四小时以书面形式向乙方提出延期要求，延期不能超出48小时，甲方代表未能按以上时间提出延期要求，不进行验收，乙方可自行组织验收。 甲方应认可验收和统计，事后若甲方提出复验。乙方应按要求进行剥露，并在检验后重新履盖。检验合格，甲方负担由此发生经济支出，赔偿乙方损失，并对应顺延工期。检验不合格，乙方负担发生费用，工期不予顺延。
第11条 协议价款支付及协议价款调整
11.1协议价款支付
11.1.1 工程预付款：该项工程无工程预付款
11.1.2工程进度款：工程垫资至±0以上五层，甲方支付垫资部分工程量75%，以后按月形象进度支付工程款，每个月二十五日前，乙方报送当月形象进度工程量，经甲方审核，次月五日前支付当月形象进度工程量75%，专题封顶付至已完工程量95%，工程完工十日内付至工程总造价95%，工程完工三月内设计结束付至工程总造价97%，余3%作为工程保修金，按要求期满后一次性付清。
11.2 协议价款调整。协议价款在协议约定后，任何一方不得私自改变，但发生下列情况之一可作调整：
11.2.1 甲方代表确定工程量增减；
11.2.2 甲方代表确定设计变更或工程洽商：
11.2.3 工程造价管理部门公布价格调整；
11.2.4 一周内非乙方原因停水、停电、停气造成停工累计超出8小时，且造成经济损失：
11.2.5 协议约定其它增减或调整。
乙方应在上述情况发生14天内，将调整原因，金额以书面形式通知甲方代表，甲方代表同意后通知经办银行和乙方，甲方代表收到乙方通知后14天内不作回复，即视为已经同意。
11.2.6 乙方未按上述要求立即办理时造成工程延误，由乙方负责。 甲方未按上述要求立即办理审核签字和付款时，乙方可向甲方发出要求付款通知，甲方在收到乙方通知5日内仍不能按要求支付时，应负担违约责任。
第12条 材料设备供给
12.1 协议约定属甲方供给材料设备(见附表三)由甲方按材料设备种类、规格、数量、单价、质量等级向乙方供货，乙方按约定时间向甲方提供用料清单，甲方按其清单按时送至指定地点。 甲方代表在所提供材料设备验收二十四小时前将通知送达乙方，乙方派人和甲方一起验收。验收后由乙方妥善保管，发生损坏丢失，由乙方负责赔偿，甲方支付对应保管费用。甲方不按要求通知乙方验收，乙方不负责材料设备保管，损坏丢失由甲方负责。
12.2 甲方供给材料、设备和清单不符，按以下情况分别处理：
12.2.1材料设备单价和清单不符，由甲方负担全部差价。
12.2.2材料设备种类、规格、质量等级和清单不符，乙方可拒绝接收保管，由甲方运出施工现场并重新采购。设备到货时如不能开箱检验，可只验收箱子数量。乙方开箱时需请甲方到场，出现缺件或质量等级、规格和清单不符，由甲方负责补足缺件或重新采购。
12.2.3甲方供给材料和清单规格型号不符，乙方可代为调剂串换，甲方负担对应经济支出。
12.2.4到货地点和清单不符，甲方负责倒运至清单指定地点。
12.2.5供给数量少于清单约定数量时，甲方将数量补齐；多出清单约定数量时，甲方负责将多出部分立即运出施工现场。
12.3 乙方采购材料、设备应符合设计和规范要求，并附有合格证，不然甲方代表拒绝验收，对不合格材料设备乙方应按甲方要求时间运出场外并重新采购，所以而发生费用由乙方负担，工期不给予顺延。
乙方应于材料、设备到货后二十四小时内通知甲方代表验收，甲方代表在接到通知后应立即验收，若不能按时到场验收，乙方可自验后使用，事后经检验不符合规范或设计要求，由乙方修复或拆除，重新更换，损失由乙方负担，工期不予顺延。
12.4 依据工程需要，经甲方代表同意，乙方可使用代用材料，其费用应给予调整。
12.5 按定额及上级文件要求应由甲方负责差价材料、设备，而委托乙方采购，在采购前，其价格、质量需经甲方同意签证，其价差由甲方负担。
12.6 甲方所供材料价款在结算工程价款时陆续抵扣，抵扣额度可依据当月工作量所含该部分材料百分比确定。
在施工过程中，经乙方采购而应由甲方负担价差材料，其价差可在费用发生后随工程价款立即结清。
第13条 设计变更
乙方对原设计进行变更，须经甲方代表同意，并由甲方取得以下同意：
13.1 超出原设计标准和规模时，须经原设计和计划审查部门同意，取得对应追加投资。
13.2送原设计单位审查取得对应图纸和说明。
施工中甲方对原设计进行变更在取得上述两项同意后，向乙方发出变更通知，乙方按通知进行变更。
经双方洽商同意办理变更后，乙方按甲方代表要求，进行下列变更：
13.2.1、增减协议中约定工程数量：
13.2.2、更改相关工程性质、质量、规格：
13.2.3、更改相关部分标高、基线、位置和尺寸：
13.2.4、增加工程需要附加工作：
13.2.5、改变相关工程施工时间和次序。
因以上变更造成经济支出和乙方损失，由甲方负担，延误工期对应顺延。
13.3 确定变更价款和工期影响。发生变更确定后，14天内乙方按下列方法提出变更价格，报甲方代表同意后调整
协议价款和完工日期：
13.3.1、中标工程变减部分，按报标时相关要求计减，变增部分按变增时相关要求计增。
13.3.2、协议中已经有适应于变更工程价格，按协议已经有价格计算，变更协议价款。
13.3.3、协议中只有类似于变更情况价格，能够此作为基础确定变更价格、变更协议价款。
13.3.4、协议中没有类似和适用价格，由乙方提出合适变更价格，送甲方代表同意实施。
乙方在双方确定变更后14天内不向甲方代表提出变更工程价款汇报时，视为该项变更不包含协议价款变更。甲方代表应在收到变更工程价款汇报之日起14天内给予确定。无正当理由不确定时，自变更工程价款汇报送达之日起14天后视为该汇报已被确定。
甲方代表不能同意乙方提出变更价格，在乙方提出后10天内通知乙方提请工程造价管理部门裁定(实施社会监理，由总监理工程师暂定，事后提请工程造价管理部门裁定)，对裁定仍有异议，按第17条约定方法处理。
第14条 完工和结算
14.1 完工验收。工程含有完工验收条件，乙方按国家工程完工相关要求，向甲方代表提供完整完工资料两份和完工验收汇报。乙方在甲方完工验收同意后 天内向甲方提交完工图两份。 甲方代表收到完工验收汇报后，在协议条款约定时间内组织相关部门验收，并在验收后14天内给同意或提出修改意见。乙方按要求修改，并负担由本身原因造成修改费用。
甲方代表在收到乙方送交完工验收汇报后28天内无正当理由不组织验收，或验收后14天内不予同意且不能提出修改意见，可视为完工验收已被同意，即可办理结算于续。
完工验收前应优异行工程质量评定，完工日期为乙方送交完工验收汇报日期，需修改后才能达成完工要求，应为乙方修改后提请甲方验收日期。
已完工未验收工程，在交工前由承包方负责保管，发包方不得使用。发包人强行使用时，由此发生质量问题及其它问题，由发包人负担责任。
因为承包方原因，应交工验收而不交不验工程，除按拖延工期条款处理外，并赔偿所以造成经济损失。
甲方不能按协议条款约定日期组织验收，应从约定时限最终一天次日起负担工程保管费。
因特殊原因，部分单位工程和部位须甩项完工时，双方签订甩项完工协议以明确各方责任。
14.2工程价款结算。已完工程验收后，乙方应在 20 天内提出结算，甲方收到结算后在 15 天内审核完成，或提出审核意见。双方意见达成一致后，甲方将拨款通知单送经办银行，银行审核后向乙方支付工程款。乙方在收到工程款后14天内将工程交付给甲方。
如双方意见不一致，可依据问题性质，由双方向建设或工商行政管理部门报请调解。若甲方收到结算后 15 天内未提出审核意见，即视其工程结算已经同意。
因为甲方违反相关要求和约定，经办银行不能支付工程款，乙方可留置部分或全部工程，并给予妥善保护。
甲方收到同意完工结算汇报及结算资料后28天内不支付工程完工结算价款，乙方能够催告甲方支付结算价款。甲方在收到完工结算汇报及结算资料后56天内仍不支付，乙方能够和甲方协议将该工程折价，也能够由乙方申请人民法院将该工程依法拍卖，乙方就该工程或拍卖价款优先受偿。
第15条 保修
15.1 保修金。 工程完工结算时，甲方从应付乙方之工程款内，按工程协议价款3％予留工程保修费，该保修金甲方应专户存入银行备用。
15.2 乙方在工程交工验收后五天内，应向甲方提交工程保修书。保修期：根据国务院公布《建设工程质量管理条例》实施。
保修期间，乙方应在接到修理通知之以后 2 天内派人修理，不然，甲方可委托其它单位或人员修理。因乙方原因造成返修费用，甲方在保修金内扣除，不足部分由乙方支付。非乙方原因造成返修经济支出，由甲方负担。
15—3 甲方应在协商保修期满后20天内，将该保修金和其利息一并退还乙方。保修责任仍由乙方继续负担。
第16条 双方施工现场总代表人
甲方： 乙方：
驻工地代表由双方各自委派，并提前7天书面通知。另一方，若需撤换一样办理，双方代表按协议约定内容，行使协议约定权力，推行协议约定义务。代表更换，后任继续负担前任应负责任。 甲方代表委派负责计划、技术、财务、材料、设备等人员在委派期内，负担各自应负责责任，对乙方属于协议范围以内承诺均视为甲方代表承诺。
第17条 争议
本协议实施过程中发生争议，且当事人双方协商处理不成，可向工程所在地建设行政主管部门或工商行政管理部门申请调解；调解不成，双方可采取下列方法之一处理。
(1)向 西安市 仲裁委员会提请仲裁；
(2)向 当地 人民法院提起诉讼。
第18条 违约、索赔
18.1违约。甲方代表不能立即给出必需指令、确定、同意，不按协议约定推行自己各项义务、支付款项及发生其它使协议无法推行行为，应负担违约责任(包含支付因其违约造成乙方增加经济支出和从应支付之日起计算应支付款项利息等)对应顺延工程；按协议条款约定支付违约金和赔偿囚其违约给乙方造成停窝工等损失。
乙方不能按协议工期完工，施工质量达不到设计和规范要求，或发生其它使协议无法推行行为，甲方代表可通知乙方，按协议条款约定支付违约金，赔偿因其违约给甲方造成损失。
除非双方协议将协议终止，或因一方违约使协议无法推行，违约方负担上述违约责任后仍应继续推行协议。
因一方违约使协议不能推行，另一方欲中止或解除全部协议，应提前10天通知违约方后，方可中止或解除协议，由违约方负担违约责任。
18.2 索赔。甲方未能按协议约定支付多种费用，顺延工期，赔偿损失，乙方可按以下要求书面向甲方索赔：
18.2.1、有正当索赔理由，且有索赔事件发生有效证据：
18.2.2、索赔事件发生后28天内，向甲方发出要求索赔通知：
18.2.3、甲方在接到索赔通知后28天内给同意，或要求乙方深入补充索赔理由和证据,甲方可按上述要求向乙方提出索赔。
第19条 在施工过程中若遇不可抗力如特殊气象原因及自然灾难等发生时，乙方应在二十四小时内向甲方代表通报受害情况。甲乙双方应立即协商处理。
第20条 乙方不得将工程倒手转包给其它施工单位。不然甲方有权向工商行政管理局申请终止协议，所以而造成一切损失由乙方负担。乙方如对部分单项工程需分包给专业施工单位时，应事先经甲方认可才能签署分包协议，并将分包协议报送建设单位一份立案。分包协议不能解除乙方任何义务和责任。乙方应派对应监督管理人员，确保分包协议推行，分包单位任何违约或疏忽均视为乙方违约或疏忽。
第21条 本协议推行过程中依据协议发生会议纪要、签证、多种通知文件、委托、证书等书面形式资料均应做为协议条款补充内容，和协议条款含有相同效力。
第22条 安全施工。乙方按相关要求采取严格安全防护方法，负担因为本身安全方法不力造成事故责任和所以发生费用。非乙方责任造成伤亡事故，由责任方负担责任和费用。
第23条 协议文件解释和次序以下
23.1 本协议书所列之条款；
23.2 招标承包工程中标通知书、投标书及其附件和招标文件；
23.3 国家工商行政管理局和建设部共同制订建设工程协议专用条款、通用条款(GF一1999—0201)；
23.4标准、规范和其它相关技术资料技术要求；
23.5 工程量清单或确定工程造价工程报价单、预算书和图纸；
第24条 本协议自甲、乙双方签字盖章，经市(区、县)建委(建设局)审查立案和工商管理机关签证后生效。完工结算，甲方工程款支付完成，乙方将工程交付甲方后，除相关保修条款仍然生效外，其它条款即告终止，协商保修期满，结清款项。
第25条 协议权利义务终止后，甲乙双方应该遵照老实信用标准推行通知、帮助、保密等义务。
第26条 本协议正本两份，甲、乙双方各执一份。副本 2 份甲方执1 份，乙方执 1 份。
第27条 实施社会监理工程，甲方应向乙方提供监理协议副本。甲方委托总监理工程师按监理协议约定，部分或全部行使本协议中甲方代表权力，部分或全部推行本协议中甲方代表职责，但无权解除协议中乙方义务。
第28条 增订条款
28.1本工程确保金每栋100万，甲方手续齐全，乙方进入工地现场十日内交清。
28.2该工程确保金乙方施工至5层退还50%，余款工程专题封顶一周内一次退还。
28.3本工程乙方垫资施工±0以上五层。（不含桩基）
28.4基础桩基部分，设备进场一周内预付10%-15%预付款，验收合格付至总价95%，余5%，土建±0完工五日内付清。
28.5室内外装饰、装修工程按《陕西省建筑工程消耗量定额》配套，按《陕西省建筑装饰、市政园林绿化工程价目表》。
28.6节能环境保护工程，按政府相关定额及相关要求实施。
28.7双方遵守国家和政府法律、法规，办妥对应施工和建设手续，不然乙方不负担政府相关部门罚款及法律责任，并负担由此造成损失。
28.8本工程垫资部分利息由甲方付按（天、月） %计取，以招标协议为准。
28.9工程招投标工作由甲方主动办理，乙方负担此项费用。
28.10如因甲方需要工地现场零工，杂工及技术工进行现场签证，综合人工家每工作日80元。
28.11甲方不得以多种理由拖延支付工程款，如发觉拖欠工程款，乙方有权索取一切方法，并负担由此造成一切经济损失和法律责任。
28.12当乙方施工工程协议要求完成，因为甲方工程资金不足造成乙方无法正常生产，则甲方除赔偿乙方现场施工人、机、材费用损失，同时需支付未支付工程款天天2%违约金，直至付清该款项。
28.13当乙方施工工程完工后（30日内），甲方工程资金严重不足，则甲方除按（28.12）赔偿外，乙方还优先享受该楼置留、置押、拍卖权。（假如工程抵换房款则房价按建筑成本等价交换）。
28.14甲方需在完善一切施工手续后通知乙方进场。

协议签订时间： 年 月 日
发包人： 承包人：
地址： 地址：
法定代表人： 法定代表人：
委托代理人： 委托代理人：
电话： 电话：
电挂： 电挂：
开户银行： 开户银行：
帐号： 帐号：
邮政编码： 邮政编码：

图纸、资料提供时间
（附表一）
工程名称
资料名称
份数
约定交付时间
实际交付时间

（附表二）
甲方负责完成事项一览表
年 月 日
序号
内容
约定完成日期
备注

（附表三）
甲方供给材料明细表
年 月 日
序号
材料
名称
规格
型号
单位
数量
单价
供货日起
交货地点
备注
年
月
日

（附表四）
建设行政管理部门审核立案意见：

经办人： 审核立案机关（盖章）

年 月 日
工商行政管理籍贯签证意见：

经办人： 审核立案机关（盖章）

年 月 日