新版医院医保管理新规制度统一标准.doc

医保管理工作制度
依照社保局医疗保险管理和医疗管理文献精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作关于规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊断，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊断等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享有医保、合伙医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、因素不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，禁止弄虚作假。
　　二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定期间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和有关证件交给病区。
　　三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药物目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范畴用药、诊断，对提供自费药物、诊断项目和医疗服务设施须事先征得参保人员批准，并在病历中签字确认，否则，由此导致病人投诉等，由有关负责人负责自行解决。
　　四、严格按照《处方管理办法》关于规定执行。每张处方不得超过5种药物（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，普通疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必要在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量解决。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
　　五、严格按规定审批。医疗保险限制药物，在符合医保限制规定条件下，同步须通过医院审批批准方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
　　六、病历书写须规范、客观、真实、精确、及时、完整记录参保病人门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必要如实记录意外伤害发生时间、地点和因素。
　　七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药物备药率西药必要达到80%、中成药必要达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查必要有因素分析记录。
　　八、严格掌握医疗保险病人入、出院原则。禁止分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查病人作住院解决,住院病历内容必要规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检查医嘱状况引起医保拒付款，全额由科室、诊断组和有关责任医生负责。
　　九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度注重，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、合计计费（如氧气费等），各种费用记帐必要与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生医保拒付款全额由科室、诊断组和有关责任医生、护士负责。
　　十、全体医生通过各种渠道充分理解医疗保险有关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文献等及时组织进行院内组织学习。
　　十一、管理中心所提供终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按规定及时下载和修改程序，及时上传下载，保证医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违背以上制度规定者，按职工奖惩条例解决，并全额承担医保拒付款。

医保工作制度

1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布城乡职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务合同书》各项规定，严格按照合同规定开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运营管理制度》规范工作行为，纯熟掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全畅通。
6、精确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

医保工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极积极支持、配合和协调医保部门各项工作，并结合实际运营状况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面关系，为医保患者营造一种畅通绿色就医通道。
4、依照关于医保文献精神，严格掌握医保病种范畴和用药范畴，保证参保人员享有基本医疗保证和优质医疗服务。
5、规范医疗行为，保证医疗安全，保证工作序运营。
6、设专人负责计算机医保局域网管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统正常运营。

医保计算机系统管理员职责

1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路分布，纯熟掌握全站医保计算机设备运营状态。能排除普通故障。对重大系统故障要及时联系关于部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件寻常维护，定期对主机系统资源和数据库资源维护和管理，并对病毒做好防止办法。
3、认真学习医保各项规定，纯熟使用应用程序，经常对目录库进行必要检查及维护。
4、对新增及有疑问药物和诊断项目，及时作上传解决，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药物和诊断项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指引和安全培训，保证系统安全运营。

医保门诊刷卡工作人员职责
（医保管理某些）
 1、认真核算医保病人IC卡，对的输入病人基本信息。
2、禁止擅自涂改医保比例、药物目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人医疗费用应在认真仔细审核基本上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人真实性。
4、工作期间不容许其她非操作人员进行违规操作。保证系统正常运营，规范、对的进行计算机操作。
5、当天工作完毕后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。

医保病历管理制度

一 、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整顿、统一保管。病区应将收到住院病员检查报告等成果于24小时内归入住院病历。病员出院后住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
    二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注持续页码。
    三、科室必要严格保管病历，禁止病员翻阅病历。禁止隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
    四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室流通过程中，应严格签收制度。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅：
1、除涉及病员实行医疗活动医务人员及医教部有关人员外，其他任何机构和个人不得擅自借阅病员住院病历。
2、本院正式医务人员（具有处方权研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生批准后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前去病案室借阅，不得她人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，保证病案完整。丢失病案者将视情予以经济和行政惩罚。
5、本院医师调离，转业或其她因素离开本院，归还所有所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印（在医务人员按规定期限完毕病历后予以提供）：
1、对下列人员和机构复印或复制病历资料申请应当受理：
（1）病员本人或其代理人。
（2）死亡病员近亲属或其代理人。
（3）保险机构。
2、受理申请时，申请人按照规定应提供关于证明材料：
（1）申请人为病员本人，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人，应当提供病员及其代理人有效身份证明及代理关系法定证明材料
（3）申请人为死亡病员近亲属，应当提供病员死亡证明及其近亲属有效身份证明及近亲属法定证明材料。
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人有效身份证明、近亲属关系法定证明材料、代理关系法定证明材料。
（5）申请人为保险机构，应当提供保险合同复印件，承办人员有效身份证明，病员本人或者其代理人批准法定证明材料；病员死亡，应当提供近亲属或者其代理人批准法定证明材料。合同或者法律另有规定除外。
3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料，由公安、司法机关向医教部出具采集证明法定证明及执行公务人员有效身份证明后方可予以协助办理。
4、可觉得申请人复印或者复制病历资料涉及：住院病历入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）批准书、手术批准书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其关于人员在场状况下封存病历。封存病历由病案室负责保管。封存病历可以是复印件。

医保处方管理制度

１、凡医保使用药物处方须经主管业务院长审批后方可配发。
２、处方必要用钢笔书写，项目填写完整，笔迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必要在更改处签名。
３、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。
４、每张处方限三日量且不能超过五种药物，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。
５、毒、麻、限剧药物处方必要使用专用处方笺，其用量不得超过规定惯用量。
６、处方当天有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。
７、处方应每天装订成册并记录张数、金额等，按月装箱保存。普通处方保存一年备查，麻醉药物处方保存三年备查，毒性及精神药物处方保存二年备查。

医保病人身份核对制度

1、临床科室收治参保病人必要核对病人身份，防止冒名顶替。
2、核对被保险人资料后将病人IC卡及身份证明文献复印件附在病历中。
3、被保险人出院后其IC卡及身份证明文献复印件应附在病历中归档。
4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人IC卡及身份证明文献复印件可重新复印附在运营病历中。

医疗保险病历、处方审核制度

1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审核无误后办理出院。
2、出院后所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险惩罚原则进行惩罚。
3、医保办定期到病房检查医疗保险患者诊断状况。
4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保管理惩罚原则》进行管理。

医保领款人签字制度

1、对于直算患者补偿款由本院出纳发放。
2、医保补偿款原则上应由患者本人持有效证件（医保本、IC卡、身份证）及有关单据前去医保办公室进行核算后领取；
3、工作人员核对其医保本、IC卡和身份证无误后，由本人签字领取，并填写身份证号和联系电话；
4、患者本人因故不能签字，可在核对其有关证件后，以印鉴代替签字，并填写身份证号和联系电话；
5、患者本人因故不能亲自办理者，代领者需提供代领人身份证，并填写身份证号和联系电话.

医保病人就诊流程

(门诊)
（一）、病人持有效证件（医保本、IC卡）前去定点医疗机构门诊；
（二）、医生查验证件；
（三）、医生诊断，开具处方；
（四）、收款室划价，刷卡；
（五）、药房审核用药与否对的、经济、合理；
（六）、发药，病人遵医嘱。

(住院)
（一）、病人持有效证件（医保本、IC卡、身份证）前去定点医疗机构；
（二）、医生查验证件；
（三）、医生诊断，符合入院条件开具专用诊断建议书；
（四）、医保工作人员审核患者有关证件及诊断建议书，符合入院原则者盖章批准，医保办审核批准后患者办理入院手续；
（五）、患者入院接受诊断，医保工作人员寻常监督；
（六）、急危重症病人可先入院，两日内补齐有关手续；
（七）、患者出院，携有关材料前去医保办办理有关手续
医保财务管理制度

一、严格遵守国家各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，禁止贪污、挪用公款。
二、认真贯彻执行中央、省、市、医保工作财务政策，遵守各项规章制度。
三、按电脑自动生成上月实际补贴费用报表，扣除违规补贴费用后，逐月向县合管办申报拨付补贴基金。
四、每月公示一次本单位住院补贴兑付状况。全方位接受职能部门审计和群众监督。
五、负责医保中心交办各项任务。
六、加强院内财务监督检查和业务指引，保证补偿资金运营安全。
七、负责院内发票、卡、证、表册管理与监督。
八、配合做好卫生、财政、审计等关于部门对医保基金收支和结余状况监督检查工作。