创建平安医院自评分析报告.doc

衡阳市中医医院“平安医院”创建自评汇报
依据《省卫生计生委相关印发“平安医院”创建活动实施方案（实施）通知》精神，根据衡阳市卫计委、综治办、公安局、司法局相关创建“平安医院”安排意见，我们结合本医院具体实际，扎扎实实开展了创建工作，取得了显著成效，符合市级“平安医院”创建要求，现将我院创建工作自评以下:
一、医院符合衡阳市“平安医院”创建基础条件
我院为三级甲等中医医院，医院医疗秩序井然有条，近六个月来医院无因医疗机构不作为造成医疗纠纷激化酿成重大群体性事件；无发生医务人员集体上访、罢工、聚集滋事等影响社会稳定事件；未发生重大安全生产事故或发生医护人员和患者群死群伤安全事件等。
二、创建了“平安医院”领导组织
1．明确目标
在医院十三五计划中已经明确把创建“平安医院”活动纳入了医院整体工作目标，并有平安建设总体计划，已在医院第八届第二次职代会经过。
2. 健全组织机构
医院成立了创建活动领导小组和工作机构，由王诚喜院长和龙
双才书记担任创建活动小组组长，制订了“平安医院” 创建工作方案，并定时召开工作会议，开展了横幅、宣传栏、水牌、电子屏、微信、QQ群等多个形式宣传活动。明确保卫科申建国科长和公安部门对接事宜，投诉科资源科长和司法、宣传等部门对接事宜。
3. 宣传发动到位
医院数次在院务会、周会上广泛深入宣传教育，要求全院职员
主动参与，为“平安医院”创建尽心尽力，构建友好医院。全院无职员参与邪教组织和非法宗教等活动。
二、主动进行“四室”建设
1. 投诉室
我院建立了通畅、便捷投诉渠道，设置了投诉办公室和投诉接待室，配置资源和李娜两名专职员作人员，薪金系数高于同等级管理人员，投诉室设在门诊一楼大厅，面积约二十平方米，配套有音视频设备，存查时间可达30天，在一楼门诊大厅有显著标识，明确投诉地点、接待投诉时间和投诉联络方法。配置有制作成册《医院投诉记录表》进行受理登记，按《医院投诉管理措施》要求时限回复投诉人。
2. 调解室
我院在蒸湘区司法局指导下设置了医疗纠纷人民调解工作室，在医技楼一楼，标识显著，在调解室内配置有音视频设备，存查时间可达30天。相关人民调解工作制度已经上墙，调解室内配置饮水机等。
3. 监控室
监控室现在没有实施二十四小时值班班制，因人员不够，监控系统全院覆盖率现达成80%，住院部各楼层全覆盖，全院现有摄像头总数138个，其中高清数字摄像头62个，模拟摄像头76个。为了达成安防覆盖要求，医院已决定更换模拟摄像头改造提升为高清数字摄像头，对还没有安装摄像头地方在9月底安装到位，确保全院覆盖率达成100%。
4. 警务室
依据四室建设要求，将原医院东门传达室改建成了警务室，蒸湘区派遣1名民警和2名协警已到位。警务室办公桌椅已购置到位，电脑及资料柜于9月8日前可全部到位。
三、加强了医院安全防范能力
1. 制订了安全防范制度
医院结合目前实际情况，建立并完善了医院安全防范系统日常管理制度、医务人员安全防范制度，依据《衡阳市医疗纠纷突发事件预防和应急处理步骤（试行）》，制订了重大医疗安全突发事件应急处理机制和预案，并组织了演练。
2. 人防系统建设
人防配置现有22名保安，确保各岗位二十四小时在岗，加强安全巡查和关键区域排查，每个月全部有对保安人开展安全管理知识培训，强化工作责任和应对突发性事件处理。
3. 物防系统建设
物防配置器材，外线电话1部、移动对讲机12台、防身警棒12根、防割刺手套3双、防暴头盔3个 、防刺衣服3套、防暴盾牌2块、防卫钢叉3套，电筒2个。
4. 技防系统建设
各科室和关键部位等，一键式报警装置现在没有安装，已经院务会研究讨论，立即根据技防要求落实到位。
5. 对关键人群进行了安全防范
医院关键加强对数次无理取闹、扬言报复医务人员、严重精神障碍、酗酒人群防范，列出了清单，通知各临床科室关键关注，向派出所汇报。
6. 各类通道通畅、标识清楚
抢救车有专车位停放，保障了进出院内口和院内环形通道通畅无堵塞。院内消防设备设施运行正常，楼层各疏散出口无阻碍，安全指导标志显著，应急照明和疏导指示牌灯完好无损，灭火器无损坏无过期。
7. 治安秩序井然有条
医院主动打击职业医闹、医托和号贩子，医院无重大刑事案件发生，院内治安秩序良好。
四、加强了医德医风、医疗质量和安全监管
1．开展医德医风和法制教育
医院成立了“医德医风、医务人员职业道德建设领导小组”， 制订了《医疗行业作风建设实施方案》，要求全院职员遵纪遵法、遵守医疗服务管理要求，定时开展医德医风教育，进行法律法规培训，组织职员学习“九不准”“五不准”。
2. 依法依规执业
加强医院普法教育工作，切实地提升职员法制观念。新到岗人员进行岗前法制教育，按年初工作计划实施，如《执业医师法》，《护士管理条例》、《药品管理法》全院职员每十二个月两次集中法制知识培训，切实提升职员遵纪遵法观念。医护药技全部依法执业，诊疗、护理技术规范，院感和血液管理控制严格。
3. 落实日常监管
组织全院医务人员签署了衡阳市中医医院医德医风责任状，每六个月进行一次医德医风考评，如实填写考评评价表。建立了“巡查、点评、约谈”为关键医院内部质量管理体系，近期就对5病区主任和护士长进行了约谈。推行医院领导查房制，定时进行业务查房、行政查房，加强对医疗关键制度落实情况督查。
4. 医疗安全连续改善
定时进行医疗质量和安全分析，定时分析医疗纠纷事故案例，召开了上六个月业务总结及医疗质量安全会议，会上提出了提升医疗质量、降低医疗纠纷连续改善方法。院领导、医务科、质控科、投诉科、护理部、院感科不定时下临床科室排查、研判医疗安全情况，做到立即发觉、立即处理。
5. 医疗纠纷、医疗差错（事故）发生率
至医疗纠纷（事故）人数为65人，总诊治总人次为929801，发生率为0. 00712%。
6. 医疗纠纷（事故）赔偿金额
至医疗纠纷（事故）赔偿金额为2405805.34，业务总收入为.9，百分比为0. 2633333%。
五、确保医院安全生产工作
1. 严格实施精麻和危险品管理制度
依据《中国药品管理法》等相关法律法规制订了医院《麻醉药品、精神药品管理制度》、《医疗用毒性药品管理制度》、《放射性药品管理制度》等管理制度。每十二个月组织相关医务人员进行特殊药品专业知识培训并考试考评。对特殊药品从采购、验收、保管、调拨、调配、使用等各个步骤进行严格管理，定时检验。从未发生丢失、非法转让等事件。
2. 规范血液管理
医院成立了临床输血管理委员会，制订了《衡阳市中医医院输血安全管理方法》，规范了血液管理，严禁私自采集血液，规范使用血液。
3. 供餐安全
我院内无便利店；食堂油米提供均由衡阳市福满多粮油提供，并提供每个月出厂检验汇报，食堂主食由食堂采购人员自行采购，院方天天取样并统计，每次取样不少于100克，保留48小时留置总务科冰箱；食堂内部管理制度上墙，制订食堂突发事件应急处理预案，安排应急处理小组，并留组长电话号码，制订了食堂卫生检验制度，食物中毒应急处理预案，食堂食品留样制度；并安排人员监督。
4. 消防安全
为保障各项安全，在进入高温季节前，5月18日组织全体保安人员开展了消防演练，并强化安全责任，要求每名保安懂消防知识，熟悉消防设备设施操作和使用。7月底至8月初，医院邀请省会安防火中心阳敢德和周宇翔俩位教官，分别下各科室开展了消防知识讲座，观看多年来发生多起火灾案例视屏，对遇突发怒灾情况，作为工作人员怎样处理和报警和有序疏导人群，做好初起火能补救，遇大火能自救和逃生，尽最大能力把损失降至最低。
5. 供电、供气、供水、供暖、电梯安全
供电方面制订了以下保障制度：高低压配电房设备安全检验制度，电工班工作细则，电工管理制度，电工值班制度，高压配电室管理制度和职责，高压值班巡查制度，发电机房安全管理制度和职责，后勤用电工作制度和职责；制订了医院停电应急预案，含有高压配电房和配电柜；含有应急发电机；电工班定时巡查做好统计并安排值班表，电工班应急电话二十四小时通畅，并能立即赶到现场。
供水方面制订了以下制度：水工班工作细则，后勤用水工作制度和职责；制订了医院停水应急预案，水工班定时巡查做好统计并安排值班表，水工班应急电话二十四小时通畅，并能立即赶到现场。
供暖方面制订了以下制度：中央空调机房安全管理规章制度，中央空调工作规章制度，中央空调运行管理制度和职责，总务科定时清理并做好统计，应急电话二十四小时通畅，并能立即赶到现场。
电梯方面制订了以下制度：电梯机房制度；制订了电梯应急预案，含有电梯应急演练统计，电梯每个月定时维保2次，并按国家要求定时检测，应急电话二十四小时通畅，并能立即赶到现场。
锅炉供气方面制订了以下制度：锅炉房岗位职责，司炉工岗位责任制，巡回检验制度，锅炉设备维修保养制度，司炉工交接班制度，锅炉水质管理制度，水处理人员交接班制度，锅炉安全保卫制度，锅炉房清洁卫生制度，锅炉操作规程，制订了蒸汽锅炉事故应抢救援预案，每个月定时检验和维护设备，备有锅炉专题安全检验表做好统计并安排值班表，备有锅炉日常维护保养统计表，锅炉运行事故统计表，工作统计本；应急电话院二十四小时通畅，并能立即赶到现场。
近5年未发生一起安全事件，无负面事件。
六、科学引导应对涉医舆情
1．科学应对涉医舆情
为科学引导应对涉医舆情，医院制订了《衡阳市中医医院涉医舆情引导应对方案》，建立了医院涉医舆情引导应对工作领导小组，对涉医舆情做好跟踪、督查和协调工作。
2．加强了正面宣传引导
加大对优异人员事迹正面宣传，我院贺新明主任医师荣获“全国医德标兵”称号，医院在衡阳日报、衡阳晚报等报刊上进行了宣传，树立了医务人员医者仁心良好风范和精诚大医形象，让广大患者了解我们、信任我们，增加医患相互了解，构建友好医患。
七、信息报送
制订了《衡阳市中医医院医疗安全（不良）事件汇报制度及步骤》，并严格落实，对涉医案件事件能做到立即报送。
现在，我院创建工作己初见成效，不过我们深知“平安医院”创建不是一朝一夕事，而是需要在创建过程中不停完善，不停创新长久性工作，我院将保持己取得成绩，继续努力，为创建平安医院做出自己应有贡献。
衡阳市中医医院
8月29日