基于改良急诊严重指数老年急性心力衰竭患者早期预警评分模型护理路径的构建及临床应用.pdf

论著中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年12 月第30 卷第6 期ChinJTCMWMare,December22023,Vol.30,No.6730基于改良急诊严重指数老年急性心力衰竭患者早期预警评分模型护理路径的构建及临床应用杨仕容汪江王秀萍任小池苏梅文迪陈兰朱珠贵州医科大学附属医院急诊医学科，贵州贵阳550004通信作者：杨仕容，Email：8 49 1516 44 q q.c o m【摘要】目的通过改良急诊严重指数（ESI)评分的方式提高急性心力衰竭（AHF）患者的分诊效率，实现对AHF患者的分层及分层护理；进一步提高急诊分层评分与分层护理的结合度，弥补当前研究的不足。方法选择贵州医科大学附属医院2 0 19年1月1日至2 0 2 1年12 月30 日收治的12 0 例AHF患者进行回顾性巢式队列研究，根据临床结局将患者分为A亚组（7 1例，治疗后恢复正常，治疗期间无严重并发症）、B亚组【35例，治疗后出院，治疗期间出现多器官功能障碍综合征（MODS）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）休克等严重并发症】、C亚组（14例，治疗期间出现心源性死亡）；纳入本院2 0 2 2 年1月1日至12 月30 日收治的10 6 例AHF患者进行前瞻性随机对照研究，按随机数字表法将患者分为对照组（53例）和分层护理组（53例）。对照组患者接受常规护理；分层护理组患者接受基于ESI评分的临床护理路径进行分层护理。以危险阈值作为预警信号构建老年AHF患者早期预警评分模型。采用改良的ESI评分标准对AHF患者进行评分，总分2 5分，评分越高表示风险程度越高。0 10 分为I级风险，10 2 0 分为I级风险，2 0 分为级风险，分别实行I、II、I级护理。观察A亚组、B亚组、C亚组患者改良ESI评分的变化,采用Spearman等级相关系数评价改良ESI评分与不同病情严重程度临床结局的相关性；绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）评价分层护理组和对照组不同护理方案设计的风险阈值分级方法的有效性，比较分层护理组和对照组急诊护理抢救时间、抢救成功率、急诊科停留时间，以及治疗期间出现MODS、A RD S、休克等并发症发生率和患者护理满意度差异。结果C亚组患者改良ESI评分最高，明显高于B亚组和A亚组（分：19.6 1.7 比17.8 1.5、15.31.3，均P0.05);Spearman相关性分析显示,改良ESI评分与并发症的发生、心源性死亡的发生、治疗后恢复正常均呈明显正相关（r值分别为0.6 2 3、0.6 35、0.32 2，P值分别为0.0 0 4、0.0 0 3、0.0 12)。因此，改良ESI评分对患者并发症和心源性死亡有一定预警作用。ROC曲线分析显示：分层护理的ROC曲线下面积（AUC）大于常规护理，AUC分别为0.7 10 和0.6 2 0，95%可信区间（95%CI）分别为0.6 2 0 0.7 50、0.58 0 0.6 90，P值别为0.0 2 3和0.0 34，说明两种护理方式的差异有显著性，进一步说明研究设计的风险阈值分级方法是有效的。随着风险等级的增加，两组抢救时间和急诊停留时间均逐渐延长，抢救成功率逐渐降低，级风险的抢救时间和急诊停留时间最长，抢救成功率最低，但分层护理组的抢救时间和急诊停留时间均较对照组明显缩短（min：59.6 6.3比7 6.57.2 和57.65.4比6 8.2 7.1均P0.05），抢救成功率明显升高【（6 8.7 6.1）%比（54.6 5.2）%，P0.05】,其中I级风险和级风险的抢救时间差异最大，级风险的抢救成功率和急诊停留时间差异较大。分层护理组MODS、ARDS、休克等并发症发生率均明显低于对照组【MODS发生率：13.2%（7/53）比18.9%（10/53），ARDS发生率：15.1%（8/53）比2 2.6%（12/53），休克发生率：13.2%（7/53）比2 0.8%（11/53），均P0.05）服务态度、操作技术性、舒适度、及时性等患者满意度均较对照组明显提高【服务态度：2 8.3%（15/53）比18.9%（10/53），操作技术性：30.2%（16/53）比2 0.8%（11/53），舒适度：32.1%（17/53）比2 4.5%（13/53），及时性：32.1%（17/53）比2 4.5%（13/53），均P 10-20 is divided into II level risk,20 is divided into IIlevel risk.Implement nuring at grades II,II,and I,respectively.The changes of modified ESI scores in subgroup A,subgroup B and subgroup C were observed,and Spearman correlationcoefficient was used to evaluate the correlation between modified ESI scores and clinical outcomes of different severity ofdisease.Receiver operator characteristic curve(ROC curve)was drawn to evaluate the effectiveness of the risk thresholdclassification method of different nursing plan designs in the stratified nursing group and the control group,and tocompare the efficiency differences of emergency nursing rescue time,rescue success rate,and stay time in the emergencydepartment,and the incidence of complications such as MODS,ARDS,shock and nursing satisfaction during treatmentbetween the stratified nursing group and the control group.Results The modified ESI score in subgroup C was thehighest,significantly higher than that in subgroup B and A(19.61.7 vs.17.81.5,15.3 1.3,all P0.05).Spearmancorrelation analysis showed that the modified ESI score was significantly positively correlated with the occurrence ofcomplications,the occurrence of cardiac death,and the recovery after treatment(r values were 0.623,0.635,0.322,P values were 0.004,0.003,0.012,respectively).Therefore,an improved ESI score has a certain early warning effecton complications and cardiac death of patients.ROC curve analysis showed that the area under the ROC curve(AUC)of routine care for stratified care was 0.710 and 0.620,and the 95%confidence interval(95%CI)was 0.620-0.750 and0.580-0.690,respectively,with P values of 0.023 and 0.034.It shows that the difference between the two nursing methodsis significant,and further indicates that the risk threshold classification method designed in this study is effective.Withthe increase of risk,the rescue time and emergency stay time of the two groups were gradually extended,and the successrate of rescue was gradually decreased,the rescue time and emergency stay time of grade IIlrisk were the longest and thesuccess rate of rescue was the lowest,and the rescue time and emergency stay time of the stratified nursing group weresignificantly shorter than those of the control group(minutes:59.66.3 vs.76.57.2 and 57.65.4 vs.68.27.1,both P 0.05),the success rate of rescue was significantly increased(68.76.1)%vs.(54.65.2)%,P 0.05,andthe difference of rescue time between grade I risk and grade Il risk was the largest.There were significant differencesin the success rate of rescue and the duration of emergency stay in grade IIrisk.The incidence of complications such asMODS,ARDS and shock in stratified care group was significantly lower than that in control group incidence of MODS:13.2%(7/53)vs.18.9%(10/53),incidence of ARDS:15.1%(8/53)vs.22.6%(12/53),incidence of shock:13.2%(7/53)vs.20.8%(11/53),all P 0.05,satisfaction of patients with service attitude,operation technique,comfort and timelinesswere significantly improved compared with the control group service attitude:28.3%(15/53)vs.18.9%(10/53),operationtechnology:30.2%(16/53)vs.20.8%(11/53),comfort:32.1%(17/53)vs.24.5%(13/53),timeliness:32.1%(17/53)vs.24.5%(13/53),all P 6 0 岁；符合AHF的诊断标准；自愿签署知情同意书；临床资料完整。1.1.2排除标准：年龄 6 0 岁；生存时间5年；拒绝参与研究。1.1.3伦理学：本研究符合医学伦理学标准，并经本院伦理委员会批准（审批号：2 0 2 2-40 5）,对患者采取的治疗和检测均获得患者或家属的知情同意。1.2研究方法：采用回顾性巢式队列研究和前瞻性随机对照研究。回顾性巢式队列研究根据临床结局将患者分为A亚组（治疗后恢复正常，治疗期间无严重并发症）B亚组【治疗后出院，治疗期间出现多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，M O D S）、急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistress syndrome，A RD S)休克等严重并发症）、C亚组（患者在治疗期间出现心源性死亡)。前瞻性随机对照研究按随机数字表法将患者分为对照组和分层护理组。对照组患者接受常规护理；分层护理组患者接受基于ESI评分的临床护理路径进行分层护理，护理方法依据专业技术人员岗位管理办法，结合护理人员的工作经验和专业技能等参考标准，将护理人员按护理级别从低到高分为N1、N2、N3级。患者人院后,基于改良ESI评分预警的3个危险层次患者的诊治次序依次增加，并基于改良ESI评分预警的3个危险层次分别启动II、I I、I 级护理，对应由N1、N2、N3级护理人员执行护理工作，由护士长完成值班护士的分配。详细护理内容：对于级护理，告知患者病情，保持急诊病室内安静，遵从抢救次序，维持患者机体重要功能，预防潜在健康问题。对于级护理，在级护理的基础上，首先安抚患者及家属情绪，若患者无知觉，需要对患者身体进行控制，以免出现不利动作；在患者意识清醒的情况下，应马上让其冷静下来，放松呼吸并稳定情绪，之后告知急救须知。通过护理干预以支持其机体重要功能，并持续观察患者的病情进展，必要时与医生联系进行紧急救治。I级护理工作优先执行，护理人员配合医生实施抢救，熟练掌握除颤仪使用、起搏器植入术后或主动脉内球囊反搏（intra-aorticballoonpump,IABP)后的护理等技能。针对回顾性研究中的资料，采用李克特量表（Li k e r t s c a l e）5分法对ESI评分中各评价项目进行赋值，每个项目从严重到不严重分别评价为15分，总分2 5分；针对前瞻性随机对照研究，将诊断A亚组、B亚组、C亚组的阈值作为老年AHF患者预后的不同危险分层，严重程度依次递进。以危险阈值作为预警信号构建老年AHF患者早期预警评分模型。改良的ESI评分标准见表1。依据表1对AHF患者进行评分，总分2 5分，评分越高表示风险程度越高。分数在0 10 分为1级风险，分数在10 2 0 分为级风险，分数在2 0 分以上为级风险，分别实行、I级护理。1.3观察指标：比较A亚组、B亚组、C亚组患者改良ESI评分的差异；分析改良ESI评分与不同严重程度临床结局的相关性；绘制受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve,ROC曲线）分析阈值划分的合理性；比较急诊护理抢救时间、抢救成功率、急诊科停留时间和治疗期间出现MODS、A RD S、休克等并发症和严重不良事件表1基于Likertscale评分改良的ESI评分标准ESI分级/Likertscale评分项目1级/5分2级/4分3级/3 分4级/2 分5级/1分生命机能及意识水平无反应严重疼痛稳定稳定稳定生命威胁或器官威胁明显尚有可能不太可能无无是否需要复苏需立即进行有时需要很少需要不需要不需要预期利用资源（胸部X线）大量较多中等量少量实验室检查、会诊少量或无(4项）（3项）（2 项）（1项）操作等）立即团队可以等待反应时间几分钟1h可以等待努力较长时间中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年12 月第30 卷第6 期ChinJTCMWMCritCare,December2023,Vol.30,No.6733发生率以及护理满意度的差异。1.4丝统计学方法：使用SPSS22.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数土标准差（土s）表示，采用t检验和方差分析；计数资料以例（率）表示，采用检验；采用Spearman等级相关系数评价不同ESI评分与疾病严重程度临床结局的相关性，并绘制ROC曲线分析阈值划分的合理性。P0.05）。表2各组患者入院总体基线数据的比较（xs）组别例数（例）年龄（岁）BMI（k g/m）心率（次/min）A亚组7166.01 13.0023.254.0086.90 13.00B亚组3568.793.0022.152.0087.1220.00C亚组1469.9010.0021.562.6086.1113.20对照组5367.315.0023.222.3088.1412.36分层护理组5368.5211.3024.011.5087.5120.00组别例数（例）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）A亚组71133.4823.1079.4515.10B亚组35134.5421.5080.1113.65C亚组14133.5118.0079.51 12.60对照组53134.5415.0079.9913.40分层护理组53133.9716.5180.5612.66注:1mmHg0.133kPa2.2A亚组、B亚组、C亚组患者改良ESI评分的比较：C亚组改良ESI评分明显高于B亚组和A亚组（分：19.6 1.7 比17.8 1.5、15.31.3,均P常规护理，AUC分别为0.7 10 和0.6 2 0，95%可信区间（95%confidence interval,95%CI）分别为0.6 2 0 0.7 50、0.5800.690，P值别为0.0 2 3和0.0 34，说明两种护理方式的差异具有显著性，进一步说明研究设计的风险阈值分级方法是有效的。1.000.800.600.40分层护理组（AUC=0.710）0.20常规护理组（AUC=0.620）一参考线00.200.400.600.801.001一特异度图1基于改良ESI评分分层护理的有效性评估2.5不同护理方案两组护理效率比较（表3）：随着风险等级的增加，两组抢救时间和急诊停留时间均逐渐延长，抢救成功率逐渐降低，级风险的抢救时间和急诊停留时间最长，抢救成功率最低，且分层护理组的抢救时间和急诊停留时间均较对照组明显缩短，抢救成功率明显升高（均P0.05)。2.6不同护理方案两组并发症发生率和满意度的比较（表4）：分层护理组MODS、A RD S、休克等并发症发生率均明显低于对照组（均P0.05),患者对服务态度、操作技术性、舒适度、及时性的满意度均较对照组明显提高（均P0.05)。表4分层护理组与对照组患者并发症发生率和满意度的比较例数并发症发生率【%（例组别（例）MODSARDS休克对照组5318.9(10)22.6(12)20.8(11)分层护理组5313.2(7)a15.1(8)a13.2(7)a例数患者满意度【%（例）】组别（例）服务态度操作技术性舒适度及时性对照组5318.9(10)20.8(11)24.5(13)24.5(13)分层护理组5328.3(15)a30.2(16)a32.1(17)a 32.1(17)a注：与对照组比较，aP0.05表3分层护理组与对照组患者急诊护理效率比较（xs）例数抢救时间（min）抢救成功率（%）急诊停留时间（min）组别（例）I级风险级风险级风险I级风险级风险级风险I级风险级风险级风险对照组5335.63.342.84.576.5 7.2 b86.3 7.577.8 6.854.65.2b26.32.557.3 5.3 b68.27.1b分层护理组5315.71.3a38.4 4.1 ab59.6 6.3 ab92.3 8.2 a79.8 7.1 b68.7 6.1 ab26.92.752.1 4.9 ab57.6 5.4 ab注：与对照组比较，ap0.05；与本组1级风险比较，bp0.05（责任编辑：邸美仙）（收稿日期：2 0 2 3-0 4-2 0）中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年12 月第30 卷第6 期ChinJTCMWMCritCare，D e c e m b e r2023,Vol.30,No.67343讨论AHF是一种以肺淤血、腔静脉淤血等为特征的疾病,现有的 AHF 治疗方案以改善患者症状和降低病死率为主,缺乏对其进行有效早期预警和针对性的干预措施10-11。如果可以在早期准确评估患者的风险等级进行预警并采取相应的干预措施，就能有效提升AHF患者的生存质量和预后，减少医务人员的救援工作压力和对医疗资源的投资，有良好的社会和经济效益12-13ESI标准的应用可快速、有序、准确识别急诊患者病情严重程度,极大提高医疗效率14。AHF的急诊管理是美国心脏病学会/美国心脏协会（AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association,ACC/AHA）心力衰竭指南近年来关注的重点，并提倡设计课题，寻求AHF患者的病情特征、风险预估、治疗手段和预后的循证医学证据居15-16 。但目前全球均未能真正实现对AHF的分层管理，一方面是关于急诊分层的有效性,另一方面是护理路径内容的探索。陈小娇17 的研究报告了专职化分层护理模式，但并未详细阐述具体护理措施，并且在分层依据上未进行描述。郑玲等18 探讨了基于重症监护护理评分系统(intensive care nursing scoring system,ICNSS）的分层护理在急性心肌梗死合并AHF患者中的应用效果,结果显示，通过分层护理能有效提高患者预后，但该研究未采用ESI量表，且缺少对ICNSS与患者预后相关性的分析。分层管理是实现急诊科诊治、护理的高效方式，国内外研究中对ESI等分诊工具的改良是研究的趋势，目前国内外关于AHF急诊分层护理研究的内容较少,仍需进一步研究探索11.19,且ESI量表的应用方法仍有不足，急诊科病情严重程度分层与患者的分层护理结合不紧密,缺乏针对AHF患者的高质量分层护理方案【2 0 。本研究回顾性巢式队列研究显示，A亚组、B亚组和C亚组不同临床结局患者改良EIS评分差异有统计学意义,对EIS评分的改良可以反映不同临床结局患者的病情风险等级；改良EIS评分与各种临床结局之间具有相关性，分值越高表示患者的风险等级越高，越容易出现并发症、休克和死亡等不良事件；前瞻性随机对照研究结果显示，依据评分和风险等级划分进行分层护理，有利于改善AHF患者的短期预后，可以满足患者不同的护理需求，提高患者护理满意度。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1王科峰，何春香.中西医结合抢救急性心力衰竭患者的临床研究J.中国中西医结合急救杂志，2 0 2 1，2 8(3)：356-359.DOI:10.3969/j.issn.1008-9691.2021.03.023.2 宋海波,陈万强，孟生泉.三七总皂武注射液治疗肺源性心脏病急性发作期心力衰竭疗效观察J.中国中西医结合急救杂志，1999,6(8):347.D01:10.3321/j.issn:1008-9691.1999.08.004.3 Tsutsui H,Ide T,Ito H,et al.JCS/JHFS 2021 guideline focusedupdate on diagnosis and treatment of acute and chronic heartfailure J.J Card Fail,2021,27(12):1404-1444.D0I:10.1016/j.cardfail.2021.04.023.4胡乐义，周姝，程景林.左西孟旦治疗扩张型心肌病患者的短期疗效分析和安全性观察J.实用检验医师杂志，2 0 2 2,14(4):394-398.D0I:10.3969/j.issn.1674-7151.2022.04.015.5 van der Meer P,Gaggin HK,Dec CW.ACC/AHA versus ESCguidelines on heart failure:JACC guideline comparison J.J AmColl Cardiol,2019,73(21):2756-2768.D0I:10.1016/j-jacc.2019.03.478.【6 马瑶，张薇.校正改良早期预警评分联合急诊危重指数在急诊预检分诊中的应用J/CD.实用临床护理学电子杂志，2 0 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