关注血管神经眼科疾病——概念、诊疗方法及策略.pdf
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1、245中国卒中杂志 2024年3月 第19卷 第3期开放获取(Open Access)关注血管神经眼科疾病概念、诊疗方法及策略【摘要】血管神经眼科疾病泛指因血管功能障碍导致的神经眼科疾病,涵盖所有因血管因素导致的视功能障碍、眼球运动及瞳孔异常,是神经眼科学与血管神经病学的交叉领域。此类疾病患者多首诊于眼科或急诊,临床表现具有血管病(卒中)急、危、重的特点,由于是交叉学科,诊疗常迟滞和延误。提高对血管神经眼科疾病新概念的认识,聚焦这一交叉领域的新诊疗方法和策略,通过专科建设和学科协作,提升早期识别和精准诊疗能力,有助于最大限度地改善患者的临床预后。【关键词】血管神经眼科;神经眼科;概念;诊疗策略
2、【中图分类号】R74;R77【DOI】10.3969/j.issn.1673-5765.2024.03.001Focus on Vascular Neuro-Ophthalmic Diseases:Concepts,Diagnostic Methods,and Treatment StrategiesWU Songdi.Department of Neurology and Neuro-ophthalmology,The First Hospital of Xian(The First Affiliated Hospital of Northwest University),Xian Key
3、Laboratory for Innovation and Translation of Neuroimmunological Diseases,Xian 710002,China Corresponding Author:WU Songdi,E-mail:【Abstract】Vascular neuro-ophthalmic diseases refer to neuro-ophthalmic diseases caused by vascular dysfunction.They encompass visual impairments,abnormal eye movement,and
4、pupillary abnormalities resulting from vascular factors.It is an interdisciplinary field merging neuro-ophthalmology and vascular neurology.Most patients with this kind of disease are first diagnosed in department of ophthalmology or emergency,and the clinical manifestations of vascular neuro-ophtha
5、lmic diseases exhibit characteristics of being acute,critical,and severe,similar to vascular diseases such as stroke.Due to the nature of this interdisciplinary field,the diagnosis and treatment of these diseases can be delayed or neglected.Enhancing awareness of new concepts in vascular neuro-ophth
6、almology diseases,focusing on novel diagnostic and therapeutic approaches in this intersecting field,and improving early recognition and accurate diagnosis and treatment capabilities through specialized development and interdisciplinary collaboration can significantly enhance clinical prognosis for
7、patients.【Key Words】Vascular neuro-ophthalmology;Neuro-ophthalmology;Concept;Treatment strategy基金项目陕西省重点研发计划项目(2022SF-381;2022SF-507;2023-YBSF-048;2023-YBSF-052)陕西省中医药管理局项目(2022-SLRH-LJ-013)西安市科技计划项目(22YXYJ0061;22YXYJ0074;23YXYJ0005)作者单位西安 710002西安市第一医院(西北 大学附属第一医院)神经内科和神经眼科,西安市神经免疫疾病创新转化重点实验室通信作者吴松
8、笛述评吴松笛血管神经眼科疾病泛指因血管功能障碍导致的神经眼科疾病,涵盖所有因血管因素导致的视功能障碍、眼球运动及瞳孔异常,是神经眼科学与血管神经病学的交叉领域1-2。其血供解剖涉及眼球、视觉通路、眼动神经及眼交感神经,此类患者多以眼部症状首诊于眼科,但由于疾病的复杂性及现有学科的细分,常常出现诊疗的迟滞和延误。近年来,随着科学技术的进步和血管神经病学治疗方法的快速发展,血管神经眼科疾病诊疗领域的新技术、新方法和新策略需要临床医师关注和认识,以期更好地改善此类患者的临床预后。1 血管神经眼科疾病的分类血管神经眼科疾病涵盖所有因血管功能障碍导致的神经眼科疾病,临床表现因受累血管的类型动脉和(或)静
9、脉、受累血管的大小(大动脉型或小动脉型)以及血管病的类吴松笛 主任医师 教授 博士研究生导师246Chin J Stroke,Mar 2024,Vol 19,No.3开放获取(Open Access)型(缺血性或出血性)等因素而异。临床症状包括因血管功能障碍导致的视觉传入系统症状短暂性视力丧失、不同程度的视力下降和(或)视野缺损等和(或)眼球运动传出系统症状眼肌麻痹、复视、眼球震颤和(或)瞳孔异常等1-3。目前血管神经眼科疾病可按照血管解剖和疾病病因进行分类1,4。按照血管解剖分类,血管神经眼科疾病包括颈内动脉系统疾病(短暂性单眼视力丧失、视网膜中央/分支动脉阻塞、缺血性视神经病变、眼缺血综合
10、征等)、椎基底动脉系统疾病(短暂性双眼视力丧失、后视路卒中、脑干卒中等)、静脉系统疾病(视网膜中央/分支静脉阻塞、脑静脉血栓形成、特发性颅内压增高症等)、其他(包括颅内动脉瘤、颈动脉海绵窦瘘、海绵状血管瘤、动静脉畸形、视网膜小血管病变等),这一分类有助于责任血管的判断。按照疾病病因分类,包括动脉硬化、感染、血管炎、外伤、高凝状态、静脉回流障碍、低灌注、外源性栓子及遗传性血管病等,这一分类有助于对疾病的进一步治疗。与神经系统疾病诊疗的定位和定性思维一致,在临床表现为血管神经眼科疾病如视网膜中央动脉阻塞(central retinal artery occlusion,CRAO)患者的治疗中,需要
11、结合两种分类,制订个体化的诊疗策略。2 血管神经眼科疾病的诊断方法血管神经眼科疾病泛指因血管功能障碍导致的神经眼科疾病,追溯疾病实质,其根源为血管病(卒中),故此类疾病患者在临床表现上多具有血管病(卒中)的发病特点。急:发病急,病情数分钟或数小时达到高峰,神经眼科急症多为血管神经眼科疾病;危:尽管首发症状表现为眼部症状,但如果不能及时诊治,可能危及生命,如垂体卒中、动脉瘤及脑静脉血栓形成等;痛:与眼部症状同时出现的疼痛(眼痛、颈痛或头痛),如痛性霍纳综合征等5-6。因此,疾病的快速识别尤为重要。发现特征性眼部体征6-7,以及结合神经眼科多模影像诊断技术,有助于疾病的早期、精准、快速诊断。2.1
12、 特征性眼部体征 动脉化巩膜静脉:表现为扭曲、扩张、增粗、垂直角膜缘的巩膜浅表静脉(图1),可见于颈动脉海绵窦瘘等导致海绵窦压力增高的疾病。虹膜新生血管伴或不伴青光眼,可见于同侧颈内动脉慢性狭窄闭塞导致的眼缺血综合征(图2)。痛性霍纳综合征:即眼裂变小、瞳孔缩小、面部无汗以及同侧头颈部疼痛,可见于同侧颈内动脉夹层。眼底“樱桃红斑”或眼底“黄斑”:眼底“樱桃红斑”(图3)可见于急性CRAO,为视网膜中央动脉供血的视网膜内层缺血,睫状动脉供血的视网膜外层及脉络膜血供正常所致。眼底“黄斑”呈现(图4),可见于急性眼动脉缺血,视网膜中央动脉及睫状动脉均缺血,导致视网膜内外层及脉络膜均缺血所致。假性福-
13、肯综合征(pseudo Foster-Kennedy syndrome):可见于第2只眼发病的前部缺血性视神经病变患者,在第2只眼发病时,同侧(新发病眼)视盘肿胀,对侧(既往发病眼)视盘萎缩,与福-肯综合征表现相似,称为假性福-肯综合征(图5)。视盘水肿:特指颅内压增高导致的视盘水肿,可见于脑静脉系统血栓形成或特发性颅内压增高症等。临床实践中,核性、核间性及核上性眼肌麻痹均可见于血管神经眼科疾病,特别是具有血管疾病高危因素的中老年患者突发眼球运动障碍,尤其是一些较少见的特征性眼球运动障碍综合征及眼球震颤,包括一个半综合征及其叠加综合征、外斜性双侧核间性眼肌麻痹综合征、反向倾斜及中枢性眼震等7-
14、8。2.2 光学相干断层扫描及其血管成像技术 随 着时 域、频域 及扫频源的迭代更新,光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)及其血管成像(optical 247中国卒中杂志 2024年3月 第19卷 第3期开放获取(Open Access)右侧海绵窦动静脉瘘患者,右眼可见巩膜静脉血管扭曲扩展增粗(动脉化),垂直于角膜缘。图1 动脉化巩膜静脉Figure 1 Arterialized episcleral vein视网膜中央动脉阻塞患者,左眼可见后极部苍白,黄斑呈“樱桃红斑”(箭头所示,为视网膜中央动脉供血的视网膜内层缺血,睫状动脉供血的视网膜外层及
15、脉络膜血供正常所致)。图3 眼底“樱桃红斑”Figure 3“Cherry red spot”in fundus眼缺血综合征伴右侧颈内动脉重度狭窄患者,右眼可见虹膜新生血管(箭头所示)。图2 虹膜新生血管Figure 2 Iris neovascularization急性眼动脉缺血患者,左眼可见眼底苍白水肿,视盘边界不清,动脉纤细部分血流消失,“黄斑”呈现(箭头所示,为眼动脉急性缺血,视网膜内外层及脉络膜均缺血所致)。图4 眼底“黄斑”呈现Figure 4“Yellow spot”of the fundus左眼急性非动脉炎性前部缺血性视神经病变患者,既往2个月前右眼缺血性视神经病变。眼底可见左
16、眼视盘水肿(黄色箭头所示),视盘颞下方线样出血;右眼视盘苍白(红色箭头所示)。图5 假性福-肯综合征Figure 5 Pseudo Foster-Kennedy syndromecoherence tomography angiography,OCTA)技术的扫描速度、范围、深度和分辨率等参数快速提升,且兼具无创性和可重复性,已成为神经眼科学中观察视网膜组织结构的重要检查方法之一9-10。在血管神经眼科疾病中,OCT应用于辅助视网膜动脉阻塞诊断、颅内静脉系统血栓形成及特发性颅内压增高等高颅压疾病的诊断与随访,以及后视路卒中等血管神经眼科疾病所致逆行跨突触变性视神经病变(transsynapti
17、c retrograde degeneration of optic neuropathy,TRDON)诊断等多方面(图6图7)。CRAO是严重危及中老年患者视力的疾病,被视为“视网膜卒中”。近年来随着介入手术的增多,术中医源性CRAO也有增多现象。OCT可以通过发现黄斑区视网膜内层(由视网膜中央动脉供血)缺血水肿明确CRAO诊断,同时还可以通过视网膜组织损伤的严重程度来辅助预后判断11。视网膜内层高反射率增加是急性CRAO的早期生物标志物12。除精确测量非动脉炎性前部缺血性视神经病变(nonarteritic anterior ischemic 248Chin J Stroke,Mar 20
18、24,Vol 19,No.3开放获取(Open Access)A AB BC CD DA急性视网膜中央动脉阻塞患者,黄斑区OCT检查可见视网膜内层组织(红色双箭头所示)水肿,边界模糊(图3患者);B急性眼动脉缺血患者,黄斑区OCT检查可见全视网膜(红色双箭头所示)及脉络膜组织(黄色双箭头所示)重度水肿,边界消失(图4患者);CD伴静脉窦狭窄的特发性颅内压增高患者,视盘区OCT检查可见视盘水肿高度隆起(C图所示),给予脱水降颅压药物治疗后,OCT视盘扫描随访可见视盘水肿改善,隆起高度下降(D图所示)。OCT光学相干断层扫描。图6 急性视网膜中央动脉阻塞和颅内压增高疾病患者的OCT改变Figure
19、 6 OCT changes in patients with acute central retinal artery occlusion and idiopathic intracranial hypertension外侧膝状体后视路梗死患者半年后出现逆行跨突触变性视神经病变。AF黄斑区神经节细胞分析厚度图(A图为右眼,B图为左眼)、偏差图(C图为右眼,F图为左眼)和扇形图(D图为右眼,E图为左眼)均显示黄斑区左侧神经节细胞薄变,该病变与后视路脑梗死所致偏盲一致。OCT光学相干断层扫描。图7 逆行跨突触变性视神经病变患者的OCT改变Figure 7 OCT changes in a pat
20、ient with transsynaptic retrograde degeneration of optic neuropathyA AC CD DE EF FB Boptic neuropathy,NAION)患者视盘周围平均视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer,RNFL)和黄斑区神经节细胞-内丛状层复合体(ganglion cell-inner plexiform layer,GC-IPL)厚度,OCT还可以定量观察其拥挤视盘13。颅内压增高可导致双眼视盘水肿,对于此类患者,OCT可以通过视盘扫描定量分析视盘水肿程度(RNFL和GC-IPL厚度)并进行F
21、risn分级,同时还可以通过动态随访观察视盘高度,从而与假性视盘水肿疾病相鉴别,以及通过判断“活动性视盘水肿”进行颅内压动态监测和辅助治疗14-15。OCTA通过运动对比技术使眼底血管结构可视化,是OCT衍生扩展的成像技术,除可以获取视网膜和脉络膜的分层信息外,还可不使用造影剂对组织血管准确定位,进行视网膜和脉络膜血管分布以及密度定量分析等9-10。在NAION急性期,盘周颞侧浅表毛细血管丛血管密度是最终视力的重要预测指标,中央凹鼻侧浅表毛细血管丛血管密度降低与视力预后不良密切相关;在NAION慢性期,与患者视野缺损相对应,OCTA表现为盘周毛细血管密度降低,且降低程度与RNFL萎缩程度相关1
22、6。TRDON是指外侧膝状体及其后视觉通路受损引起突触前神经元(视网膜神经节细胞)的变性和(或)凋亡。OCTA能够观察到与原发疾病引起的视野缺损相一致的视网膜神经纤维层、视网膜神经节细胞层薄变以及视网膜微血管密度降低等表现,其中神经节细胞层薄变被认为是TRDON的特征性表现17。由于视网膜血管与脑微血管有相似的解剖学结构和生理特征,近年来应用OCTA技术探讨视网膜血管参数与头颈血管狭窄、脑小血管病、颈动脉海绵窦瘘等血管神经眼科疾病的相关性取得进展,并成为学科热点之一18-20。除了临床中常用的OCT/OCTA单线扫描技术,还可以通过连续扫描、星形扫描及三维成像技术对兴趣区或病灶进行观察(图8)
23、。但是在目前的临床实践应用中,OCT/OCTA扫描技术的标准化和质量控制需要临床医务人员及研究者关注21。249中国卒中杂志 2024年3月 第19卷 第3期开放获取(Open Access)2.3 神经影像技术 神经影像技术是血管神经眼科疾病诊疗中不可缺少的重要辅助手段。MRA、CTA和DSA技术可以辅助临床进行头颈脑血管评估,诊断动脉狭窄及夹层、颅内动脉瘤、脑血管畸形等动脉性血管神经眼科疾病。MRV/CTV是脑静脉血栓形成、静脉窦狭窄、特发性颅内压增高等静脉性血管神经眼科疾病的常规检查手段,可确定脑静脉窦的狭窄位置和大致狭窄程度,结合SWI或T2*-梯度回波等磁敏感成像及黑血血栓成像技术,
24、可对脑静脉血栓形成进行快速诊断22。增强MRV很少受到血流相关伪影的影响,能区别静脉窦发育不良、狭窄和血栓形成23。需要临床医师特别注意的是:对于颈动脉海绵窦瘘患者,进行DSA检查时应进行颈部6条主要血管(双侧颈内动脉、颈外动脉及椎动脉)的全部超选造影24;对于特发性颅内压增高患者,DSA静脉造影时可行压力测量确定颅内静脉窦狭窄位置及跨狭窄压力梯度25。NAION急性期视盘水肿明显时,眼眶MRI检查可见视神经头部与眼球交界处隆起和轻度强化26。典型颅内压增高神经影像除常见的视神经鞘增宽呈轨道征、空泡蝶鞍、小脑扁桃体下垂外,还包括视神经迂曲、后巩膜扁平、脑膜膨出及脑脊液漏等23,27。眼眶MRI
25、检查中增粗的眶上静脉及眶内肌肉,可能是颈动脉海绵窦瘘的间接征象24。DWI不仅可以发现脑干梗死和后视路梗死病变,还可以辅助后部缺血性视神经病变(包括视神经梗死)诊断。眼动神经T1加权三维磁化强度预备梯度回波序列,可以辅助判断眼动神经周围血管对神经的压迫。考虑眼眶海绵状血管瘤诊断时,MRI动态增强扫描可见病灶出现“渐进性强化”28。考虑眼眶静脉曲张时,颈部加压后CT及MRI扫描技术可见病灶明显增大。2.4 人工智能 基于眼底照相和OCT/OCTA获得可视化及标准化的视网膜血管和神经图像,人工智能(artificial intelligence,AI)已经应用于辅助血管神经眼科疾病的诊断、进展识别
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