冠心病病历.doc

(word完整版)冠心病病历冠心病病历主诉：反复胸部闷痛、气短、头晕4+年，又发加剧5天 现病史：患者自诉于入院前4+年始无明显原因出现胸闷气短及头晕,时伴有心悸，疲劳时可加剧,经休息可缓解,曾多次求诊我院门诊测血发现血压高，最高可达210/110mmHg，查心电图提示“心肌供血不足”，诊断为“冠心病,原发性高血压”，予降压、扩血管等西药口服（具体用药不详)治疗，症状均可缓解,但易于反复.近5天无明显原因感症状较前加重，胸口隐痛，时作时止，伴心悸气短,头晕目眩，尤以活动后明显，但无畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等，院外未予治疗，于今日再次求诊我院门诊，门诊拟“冠心病、原发性高血压”收住入院.辰下：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短,倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，二便调。 既往史：否认“肝炎、结核、伤寒等传染病病史，无外伤手术及输血史,否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健. 家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 体格检查 T：365 P:72次分钟 R：20次分钟 Bp：15095mmHg神志清楚,面色少华,形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息;神志清晰，慢性痛苦面容，发育正常,营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点;全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿,巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软,颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音;心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性;腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，各椎体无压痛叩痛,四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。舌质偏红少苔,脉细弱无力。 辅助检查:心电图:正常。治疗方案：输丹参、刺五加、黄芪等五日，血压略下降平稳